福島県の甲状腺検査結果誤通知は個人受診データの手作業による転記時のミスが原因

rozeree @reemayufu

１７３人に結果誤通知　甲状腺検査で県と福医大 | 福島民報 minpo.jp/news/detail/20… @FKSminpoから (これは未就学児だったので、親がその場で結果を聞いていたから分かった。学校健診では告げられないので分からない。正確に通知してください。)

😷kissy👏💉x6 @lr_ishy

@reemayufu こんにちは。これは県内の委託医療機関が殆どとのことなので医大がやっている学校検診とは登録などのやり方が違ったのが原因かと思います。委託医療機関は始まったばかりなので、今後も慎重さが求められるとは思います。@parasite2006

nao @parasite2006

@lr_ishy @reemayufu なるほど、こちらに委託医療機関のリストがありますね（bit.ly/1GzcrYS 全部で10カ所あって、福島、郡山、伊達はまだしも会津若松やいわきのようにかなり離れたところがあり、統一をとるのも一苦労しそうな。

😷kissy👏💉x6 @lr_ishy

@parasite2006 @reemayufu 医大の検診は用紙をバーコードリーダーで読み取って画像もそのままハードディスクに保存ですが、委託機関で同じことが出来てるとは思えず…これまで3年間は問題にならなかったことが急に出て来たのも、データ管理の複雑さに起因するのかなと。

😷kissy👏💉x6 @lr_ishy

@parasite2006 @reemayufu ただ今後も委託検査は拡大したいようなので(住民・医療側双方の負担軽減のために)、こういう間違いが起こらないようなシステム構築が必要だと思います。

nao @parasite2006

@lr_ishy @reemayufu 学校検診とは違うというお話ですが、地域単位の集団検診とも違うのでしょうか？もしお答えがイエスなら、始まって日が浅く、かつ小規模で人為ミスの目を摘む手順の磨き上げに独自の注意が必要と思われる委託医療機関での検診で問題点が噴出したということ？

😷kissy👏💉x6 @lr_ishy

@parasite2006 あ、すいません、学校も地域の検診も医大がやっているものは同じです。学校検査のことを書かれていたのでそこに反応しました。委託検査も各施設で差はありそうですが、まだ始まって日が浅いので混乱もあるのかなと。@reemayufu

rozeree @reemayufu

@parasite2006 @lr_ishy こんにちは。情報をありがとうございます。先ほどツイした甲状腺検査のページ上のファイルに、今回の件について書いてありました。データを紐付けする際ずれてしまったとのこと。今後自動で処理できるようプログラムするとなっていますね。

😷kissy👏💉x6 @lr_ishy

@reemayufu ありがとうございます。見てきました。これ見ると、委託機関とかはあまり関係なさそうにも見えますね…。医大の検査にしても全てが自動ではないと思うので、人為的なミスはあり得るのかと思います。ミスのないようにしてもらわないと…ですね。@parasite2006

rozeree @reemayufu

@lr_ishy そうですね。検査結果の入れ違いは、ミスの一言では済まされない大事なことですからね。今後こういった事が２度と起こらぬように、再発防止に力をいれて頂きたいです。@parasite2006

nao @parasite2006

@reemayufu @lr_ishy 以前県民健康調査の一般診査の中の血液検査結果でも、手作業で扱われていたデータに転記ミスが発生したことがありましたねbit.ly/1uLaPYU

nao @parasite2006

@reemayufu @lr_ishy 大量のデータを同じ手順で扱うことが初めからわかっている場合なら、ミスの入りやすい人手による操作を排除するための自動化処理も組みやすいものですが、そこにおさまらない（おさめることが難しい）例外的な少数ケースが特に危険

nao @parasite2006

@reemayufu @lr_ishy 先の血液検査結果の場合でも、転記ミスが発生したのは集団検診の枠からはずれた個別検診でbit.ly/1uLaPYU 転記ミスの見落しの防止策として、転記作業を複数人で確認するとともに転記前のオリジナルデータを報告に添付

nao @parasite2006

@reemayufu @lr_ishy たとえ検査そのものと結果の判定が厳正に行われていたとしても、検査結果の取り違え報告があればそれだけで検査自体に対する取り返しのつかない大きな不信感を招いてしまいます。人為ミスの防止策は統一手順に乗せにくい例外的ケースにこそ集中を

ryugo hayano @hayano

手作業…【「県民健康管理調査」で、血液検査の数値に９件の記入ミス】 bit.ly/1eda91O 「医療機関が、集計している県立医大に送るため、検査結果の伝票の値を受診録に手作業で転記する際、白血球数の桁を間違ったり、記入する欄がずれたりしていた。」

Takashi Okumura @tweeting_drtaka

17m級...。でも、アリガチ過ぎて驚けないのが残念なところ。世間から15年は遅れた業界ですからね…。 RT @hayano データの手作業転記ミスはいろいろあって… WBCの集計の時も，身長17mの人とか結構見つけた…

灰猫（にゃーん野郎） @nekoyasshiki

福島医大検査で記入ミス 　「健康診査」で、血液検査結果データ９件（９人分）を誤って記入したと発表した。白血球の数を実際より多く記載し、基準範囲内の受診者に「異常」と通知したケースが３件あった。 minpo.jp/news/detail/20…

灰猫（にゃーん野郎） @nekoyasshiki

福島医大検査で記入ミス　市町村などが検査をする場合は電子データ化されているが、それ以外に個別に病院で受診する場合は手書きだという。 minpo.jp/news/detail/20… @FKSminpoさんから

灰猫（にゃーん野郎） @nekoyasshiki

福島医大検査で記入ミス 今月１８日、血液のデータに極端な数字が多かったため県が、調査主体の福島医大に指摘し発覚した。手書きの受診録は約２万３千件あり、来年３月までに確認作業を終了させる。minpo.jp/news/detail/20…