2016年11月7日

神宮外苑の火災のような事故を防ぐには

組織で仕事するメリット。ガバナンスの重要さ。などなどについてつらつら書いたのでまとめた。 追記: 処罰や懲戒については、私は考える材料を持ち合わせないので、防災と当事者の更生についてだけ語ってます。
105
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

なんか、 鉋屑は極端に燃えやすい 配線は燃える 直流変圧器は燃える LED光源は発熱する の4つくらい非常識な事をやったって報告ばかり繰り返してるTL

2016-11-07 09:37:32
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

個人的には 常識を持っていて それを利用できるくらい訓練されてる ような人間なんて2割くらいしかいないよ。

2016-11-07 09:38:47
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

で、別の常識になると、さっきとは少し重なるけど、別の2割くらいの人が利用できるくらい訓練されてる。

2016-11-07 09:40:18
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

だから組織で仕事しないとヤバいんじゃないのかね。

2016-11-07 09:40:31
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

例えば、10人いて、変なプランが出てきたら、2人くらいは「それはおかしい」と指摘できる、残りの8人のうち4人は指摘されれば間違いに気づく、ってのが「常識的なお話」なわけです。

2016-11-07 09:43:10
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

これが常識的に、普通の事をやる場合の組織です。 これで、常識的な間違いに気づかないで決定的な失敗をする確率は  0.8^10=0.107 一割強くらいに抑えられます。

2016-11-07 09:45:48
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

火災防止や交通安全のような重要な事については、もう少し常識を普及させる努力を公共などがやると、「3割くらいの人が常識を使える状態」に持っていくことができるかもしれません。 0.7^10=0.0282 これをやれれば3%弱まで危険を減らせます。

2016-11-07 09:49:34
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

職場で安全教育をやるなんてのは、この「3割の人が常識を使える状態」にもってっとかないと会社が傾いちゃったりするリスクがでかいからなんですね。

2016-11-07 09:50:45
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

せっかく5割の人が言われたらわかるのだから、5割の人が「常識が使える」ところまで教育が行き届いたら、 .5^10=0.000976… ですから、常識的なミスに気がつかない心配は1/1000まで持っていけます。

2016-11-07 09:53:59
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

工場だと、この辺が操業のスタートラインだったりしませんかね。

2016-11-07 09:55:22
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

でもこういうガバナンスなんて簡単に壊れるわけです。 まず、合議に参加する人数が減る事はリスクです。 もうちょっと深刻なのは、合議に責任を持たない人が参加する事で、実質的に人数が減るのに表面的には見えません。

2016-11-07 09:58:11
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

他には、例えばありふれた例では、 対等なはずの合議に権力をもった人があらかじめ結論を合議に伝える、というのがあります。 合議参加者が無責任になる上、やべえと思ってもやべえと言えない状況になります。

2016-11-07 10:00:18
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

私はイベントというのは「せめて工場並のスタートラインが要求される」ようなものだと思っていて、できるだけ多くの人、多くの視点を集めて、責任を持って話し合いをして実施しないといけない類の事と思ってます。

2016-11-07 10:05:02
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

これで、スタートラインですよ。 それでも「1/1000の非常識な事故」は起きるんです。

2016-11-07 10:05:16
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

合議体が二回連続で常識的な判断ができてない、なんて事が起きた時は、ガバナンス上深刻な事態が起きていると考えたほうがいいでしょうね。

2016-11-07 10:19:34
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

人の命に関わるような事態については、だいたい1/100000がクリアすべき基準です。

2016-11-07 10:21:11
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

これは「おがくず」ではなく鉋屑ですね。おがくずより容易に着火します。

2016-11-07 10:26:19
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

マッチ棒より燃えやすい。

2016-11-07 10:26:49
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

常識を「使える」ほど訓練された人は少数、なんだよなぁ、ほんとに。

2016-11-07 10:28:49
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

鉋屑なら静電気でも発火できますね。

2016-11-07 10:31:56
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

(どこからどう見たらおがくずに見えるんだろう。非常識な。)

2016-11-07 10:35:37
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

報道のガバナンスが非常に危機的なことを理解したければ、今すぐ「”おがくず”」でニュース検索してみるといいですよ。

2016-11-07 10:44:15
kumakuma1967 @kumakuma1967_o

写真と同時掲載の記事なのに「おがくず」です。「おがくず」と「かんなくず」を見てもわからない人に、「かんなくず」は燃えやすい、なんて常識を期待していいでしょうか?

2016-11-07 11:06:53
残りを読む(8)

コメント

くじら @kujira_desu 2016年11月7日
「おがくず」と「かんなくず」の違い。写真見て物理的な違いは気づいてたけど、単語では広い意味で含まれるのかなと、周りに合わせて訂正しなかった人。こんなのも人によっては防げる事故につながるんだろな(´・ω・`)
23
くまねこわんこ@すでに国政選挙アカ @evilflowers13 2016年11月7日
「常識」を疑え、か。そりゃ耳痛いな。たしかに使いこなせていたら起きなかったでしょうし、常識だーぬかすこっちにも非はあるかもしれないとはね。 ただ白熱電球の照明を使ったのはさすがにまずかったし、嘘いっている印象にしか伝わってなかった。仮にいうほどの非常識じゃないにしても、心象は悪いとしかみえない。
0
竹永@2 @silywsize 2016年11月7日
LEDの方は対策(電球にテープを巻くなど)をしていたみたいですけどね。白熱球の方を学生の判断でつけてしまったことに問題があったのではないかと
4
SAKURA87🌸多摩停督 @Sakura87_net 2016年11月7日
結局は現場の安易な改変が招いた事故の様な感じだから。そのあたり(変更をする場合は最低限設計者に確認をとる)というのができていれば防げた・防げる確率は上がったよね。とはいえそもそも鉋屑がアウトなのですが。
5
Simon_Sin @Simon_Sin 2016年11月7日
危険予測ができる人の数を増やせば10人の会議を行うことによりその10乗倍で安全性を増すことができる、というのは実に工学的な解決法。工学部生はこういうことを学んで欲しい。学んでた?
15
Simon_Sin @Simon_Sin 2016年11月7日
でもかんなくずが木綿と同じ発火危険物として扱われてたとは知らなかった。おがくずよりも危険だとは。
11
nekosencho @Neko_Sencho 2016年11月7日
「去年の規則」と称してネットに流れていたものを見れば、難燃材の使用を義務付けていたので、仮にそれが本当の規則&今年も同じルールだとすると、規則に従っていればありえない展示だったわけです。
12
羽倉田 @wakurata 2016年11月7日
カンナ屑も下に敷かれた木材チップも恐らく危険予測の結果なのかも。遊具の落下事故に対する軽減のつもりだったのだろう。そもそも遊具を実用展示の時点で止めるべきだと思うのだけど何で教員から木製遊具のリスク折れた時に大怪我になるを教えなかったんだろう?
3
cinefuk 🌀 @cinefuk 2016年11月7日
「火災があった6日は夕方から、LED電球に加えて白熱球でも作品を照らし、同日午後5時20分頃に出火」 https://t.co/sxqzLWKXJV Sakura87_net 予定になかった演出を追加して、それから数十分で火災発生しているのよね。まさに「現場の安易な改変」
19
masano_yutaka @masano_yutaka 2016年11月7日
おが屑だったら、「引火より先に粉塵が目や呼吸器に入る危険性」とか、考えなかったんでしょうかねぇ…。<おが屑だって言ってる人。
0
poweeeeerrrrr @poweeeeerrrrr 2016年11月7日
消防関係の資格や試験受講すればやばさが判る作りですからね。 野外展示製作者には展示条件として防火管理資格や自衛消防技術試験合格証の提示を義務化しないと 変わらない気がします
2
闇の聖母ガラテア @galatea_rs3 2016年11月7日
かんなくずは普通に生活してても見ることはあまりないが、 見ればスルメ状で火口(ほくち)と同じ構造になってることがわかるから電気機器回りにはまず置かんな。
7
にゃるらっとほってふ @nyalrathottep 2016年11月7日
馬鹿な。ついこの間「T字路も丁字路も正しい。にも関わらずTを『てい』と発音したかのように嘲笑う」奴等がいたのだぞ。その場の勢いで何かする連中に当てはまるものかね
2
SeijiMatsuda @SeijiMatsudaSAC 2016年11月7日
大鋸屑にしろ鉋屑にしろ木材よりは発火しやすいわけよね。それは法律とか危機管理の話ではない気がするんだよなあ。
0
shoko_1994 @shoko_1994 2016年11月7日
silywsize LED照明にテープを巻いたことで放熱を妨げています。
9
アルビレオ@炙りカルビ @albireo_B 2016年11月7日
「大学関係者や主催者側の人間などもチェックしてたはずでその中の誰かが危険性に気づけば防げただろうから特定の個人の過失責任にしてしまうとかえって再発の恐れが残る」と思ってたんだけど、前日までは教員が立ち会ってたのにたまたま指導者がいない日に学生の独断で投光機を設置したという続報を知って頭抱えたくなりました
4
フローライト @FluoRiteTW 2016年11月7日
silywsize 待って。LED電球にテープを巻くことが何の対策なんだ?放熱部を覆ってどうするんだ。・・・・・・これが「常識が通じない」か!
18
カワココ @kawacoco 2016年11月7日
テレビのニュースショーでは「専門家の意見」として電球がおがくずに引火した可能性…って言ってたけど、あんなもん専門家じゃなくても一目瞭然じゃないの? あの作品全体が火をつける前のキャンプファイヤーの櫓みたいなの、電球なくったってタバコや静電気で火がつけばあっという間に燃え上がる。バーベキューとか焚き火とかやったことないの?
12
👈ナノセコンド👈 @nanosecond0 2016年11月7日
学生が独断で照明増やした…そういう続報なのか。開いた口が塞がらない。
3
Rintaro 𝙉. @qu_cerca_trova 2016年11月7日
>消防法上、「かんなくずは綿のなかま」。「おがくずは材木のなかま」 リンクに「材木」とは書いていない気がしますが?「木材加工品」とは書いていますが、一般的には異なるものではないですか?さらに一義的には体積で規制するか、重量で規制するかの区別であって、400kgのかんなくずと1m3のおがくずは平均的には同一体積で桁では重量は異ならならず、せいぜい数倍ではないですか?
0
齊藤明紀 @a_saitoh 2016年11月7日
FluoRiteTW 報道によると、「電球付近から漏電して出火しないように、電球のソケットにテープを巻くなどの対策も取っていたという。」中日新聞
1
cinefuk 🌀 @cinefuk 2016年11月8日
a_saitoh FluoRiteTW あわわ…ヒートシンク(放熱部)をビニールテープで覆い、熱が逃げないようにしていた訳か https://t.co/QqEJGwOXzA トラッキング火災についての知識はあるが、熱による発火は想像の範囲外だったと。「少年のメカ離れ」が、機械の形状と機能について考える機会を奪っている予感。工業大学なのに
12
野良猫さん @as681700 2016年11月8日
cinefuk 工業大学でそれか・・。 なんか、学校で本当に1から教えなくてはいけない時代にきたのかな。
1
尻P(野尻抱介) @nojiri_h 2016年11月8日
あれはおがくずじゃなくてかんなくず、それも普通の電動カンナでは作れないやつ。手工具によるかんなくずの入手ルートがあったのかな――とか考えてたけど、確かに「おがくず」を訂正しようとは思わなかったな。訂正すれば安全知識に結びついたんだ。
1
重-オモ- @__oMo__ 2016年11月8日
こういう事故の後だから「おが屑とかんな屑は違う」と言っても聞いてもらえるだろうが、そうでない場合は「似たようなものじゃないか。いちいち細かいことを言うやつだ」でスルーされてしまうかもしれないな…。
16
Yoshiteru Kawai @yoshikun2009 2016年11月8日
オガクズと聞いていたがカンナ屑か。触れてケガするリスクが高そうな気がするがそっちの対策はどうだったのか?
1
アンゴル=モア @neko_kapico 2016年11月8日
おが屑だかかんな屑だかのところに白熱球を置いたのが問題な以前に、遊具として作られていない展示物を子供に「遊んでいいよ」というほうが問題。というか…。憶測だけれども、遊んでいる子供含めての作品なのだとしたら、そういう規定に沿って作成、設置しなきゃだし、そうでないなら遊ぶ許可を出しちゃだめ。
2
mikumiku_aloha @mikumiku_aloha 2016年11月8日
TLで流れてきたTDWの防災規定が本物なら、 https://pbs.twimg.com/media/CwlRDFvVIAArlxH.jpg:large 危険性の指摘は届いていたことになる。
0
はやたか @mofmofhayataka 2016年11月8日
あれかんなくずで良いのか。本当にそうなのかよくわからないからとりあえずおがくずって呼んでたけど
1
moheji @mohejinosuke 2016年11月8日
良いまとめ。 ただ、実は「チェックする人の数が3人を超えるとミスがすり抜けやすくなる」というのが集団の性質なので出来る人が増えれば事故が減るとは一概には言えない。
4
moheji @mohejinosuke 2016年11月8日
それは人間の性質として必ずそうなる、のでそこにいた人を責めても仕方ない部分はある。この事件ではそれ以前の話しの部分が大きいけど。 トラブルが起きるたびに追加される「対策」がトラブルを誘発する側面なども考慮していく必要がある。
0
yamahahorn @yhr_ 2016年11月8日
かんなくずとおがくずではかんなくずの方が燃えやすいとは知らなかった。写真等で見えるのがかんなくずなのはわかってはいたが、おがくずが燃えたといっている以上電球の近くにおがくずが別途あるものと思ってたよ。
1
壊王 副反応少し辛い @kaioudono 2016年11月8日
そして、そういう集合知としてのガバナンスを日本企業は「リストラ」によって削ったわけですよ。 で、あとにのこった鉋屑に火がついて(以下略
4
アルビレオ@炙りカルビ @albireo_B 2016年11月8日
kawacoco 「こんなわかりやすいものは素人でもわかること」って決めつけるのは危険ですよ。この件では人命に関わる責任も問われることになるので、素人だけで原因を決めつける方が無責任だと批判されることだと思います
1
ミジンコ切り @lBBELszb5QzjE6W 2016年11月8日
何にせよ注意を無視して改造したあげく人様の子供を死に追いやった学生連中には報いを受けてもらわねば。許されるとでも?
0
kumakuma1967 @kumakuma1967_o 2016年11月8日
いくつか返答すべきコメントがあるようですね。 「木くず」(おがくずを含む)は消防法上材木を使って作った木材加工品と同じ枠です。かんなくず、木綿、それに類するものと火災の危険性が別物だからです。
1
kumakuma1967 @kumakuma1967_o 2016年11月8日
許されるか許されないか、という懲戒については、私より事情に詳しい人が言及すべきです。私はそれに言及する資格はないと考えています。ですから、懲戒を経るにせよそうでないにせよ、この事件の関係者となった人すべてに、こういう形で更生してほしい、とお願いしているわけです。
1
kumakuma1967 @kumakuma1967_o 2016年11月8日
事故はたいてい複数の危険要因が重なったところでおきます。今回は火災時に巨大な熱源になりうる木材加工品のジャングルジム様のアート、極めて着火しやすいかんなくず状の装飾、発火の原因になりうる電気製品が重なってます。その3つのうちどれを防いでも死亡事故にはつながらなかったのでは?と考えています。防災のチャンスは少なくとも3回あったはずです。
3
kumakuma1967 @kumakuma1967_o 2016年11月8日
なぜ懲戒に言及しないかも説明しておきます。私がこの事件について部外者であって、国際法や日本国憲法に定められた推定無罪の原則に従わない理由がないからです。(社会的使命からその原則を外れる人がいてもいいのかもしれないとは思いますが、ここでは私は匿名の個人にすぎません。)
1
細川啓%求職中断 @hosokattawa 2016年11月8日
「もうちょっと深刻なのは、合議に責任を持たない人が参加」 事が起きてから「そうなると思ってた」という人だ。
2
箸呂院マジチキ@note @kairidei 2016年11月9日
関係者や知識人による「事故を防ぐには」も結構だけど、見物客の立場としてはどちらかといえば「管理の怪しいイベントに近づかないためには」のほうが実感できるかな。客は大抵の場合は事故防止に関われない。実質的に責任者の人数が減った場合、見物客の意見も「事故を防ぐには」に採用されやすいかも知れないが。
0
箸呂院マジチキ@note @kairidei 2016年11月9日
(関係者同士で多様な意見が交わされていない状況であれば、素人の思いつきや無知な意見であっても、多様な意見としての価値が上がるし、素人にそれを口にさせる隙が生まれる)
0
8月末まで死んでる @matsu_84 2016年11月12日
危険予知齧った者として2つ。間違いを犯さないよう教育するのはもちろんですが人間なので誰でも間違える事があります。なので間違えても被害が最小になるような環境を作ってください。現場を知らないので予想ですが今回の件は片づけを見越して近場に白熱灯が置いてあったのではないでしょうか?誰もが使える位置に白熱灯を置かないだけでも今回の事故は防げたかもしれません。
0
8月末まで死んでる @matsu_84 2016年11月12日
それとどれだけこちらが気を付けていても火が起こる事はあります。投げ煙草やよそから火種が飛んでくる事もあり得ます。こういった最悪の事態に対する対策は取っておいてください。今回の件、もしも5分以内に火を消すか器具を破壊する手立てがあれば死は防げたかもしれません。最悪を避けるのは当然ですが、万が一最悪が起きた時の事も必ず合わせて考えておいてください。
0
akita_komachi @antiMulti 2016年11月12日
面識ない相手には電話番号は教えない。という個人事業主は多そうね。
0
yutka @yutka 2016年11月13日
[c3211123] 私は子供がかんなくずの中に居た写真見た瞬間ぞっとしたけど。 田舎で、焚き火とかさんざんしてたからかな。
0
cinefuk 🌀 @cinefuk 2016年11月14日
現場に手斧があれば、もしかして救出できたかもしれない。 matsu_84 「炎の檻に閉じ込められた子供を救おうと大人が数人がかりで破壊を試みたが、壊すことができない」という動画は、見ていて辛かった
0