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koichi Kawakami さんとの会話 ー 「手術を要する癌」とは?「多発」とは?

自然発生と見込まれている無症状の癌でも、発見されれば多くが「正しく」手術適応の癌となり、その中には過剰診断や早すぎる無効な早期発見治療が含まれるにも関わらず、「手術が必要な癌」と誤解されてしまいます
復興 震災
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Koichi Kawakami @koichi_kawakami
「福島で甲状腺癌が多発している」と論文。。。が嘘。「手術を要する小児甲状腺癌が多発」は事実。「その多発を被曝影響と(果敢に)関連づけようようとした」のが津田論文。一方、「多発を過剰診断説で説明する」ような論文は皆無。他人の論文を「フルボッコで瞬殺」なんて評する人はろくでもない。 twitter.com/YuriHiranuma/s…
shun @shun148
@koichi_kawakami 「手術を要する甲状腺癌が多発」だと、特別な癌が増加しているような印象を与えるので「事実」だとは言えないでしょう。事実と言えるのは、「検診を行なったら甲状腺癌が多数発見されて、現状の手術適応基準ではそのほとんどが手術になっている」というところまで。
Koichi Kawakami @koichi_kawakami
@shun148 返信ありがとうございます。「検診を行なったら悪性もしくは悪性疑いで手術を要する小児甲状腺癌が多数発見された」が事実と思います。
shun @shun148
@koichi_kawakami 「癌が多発」には、「癌の発生が増加」というイメージがついてまわるので事実を伝える場合には使わない方がいいです。「手術を要する癌」という表現は残したいとのことですが、事実は「現状の手術適応基準を満たしている癌」です。切除した癌が本当に手術が必要だったかどうかは誰にもわかりません、
Koichi Kawakami @koichi_kawakami
@shun148 百万人に1〜2人と言われていた小児甲状腺癌の「手術件数」が福島で「多発」(非常に多数発生)しています。その原因について議論するためには、元々の事実をきちんと認識しなくてはなりません。そうでないと何を議論するかの本質を見誤ることになります。@NPwrAGW @nagaya2013
shun @shun148
@koichi_kawakami @NPwrAGW @nagaya2013 ですから、「多発」という表現は誤解が多いので事実を正しく伝えたいという考えなら使わない方がいいです。「福島では甲状腺癌の手術件数が増加している」なら事実と言えます。
shun @shun148
@koichi_kawakami @NPwrAGW @nagaya2013 「手術が増加している」ことの直接的な原因は、「癌の診断(発見)が増えている」ことです。癌の診断が増えて手術が増えないということはありませんから。5ミリで足切りする福島の検診方式と現状の経過観察の基準では、みつかった癌の多くは手術になるということだと思います。
Koichi Kawakami @koichi_kawakami
@shun148 また「切除した癌が本当に手術が必要だったかどうかは誰にもわかりません」 これには全く同意できません。あなたはなぜそう考えるのでしょう?その根拠は何でしょう?@NPwrAGW @nagaya2013
shun @shun148
@koichi_kawakami 日本では、条件を満たした一部の甲状腺癌については経過観察でもよいという考え方が徐々に広まっていますが、それ以外は手術が基本です。そして切除した癌が切除しなければどうなっていたかは確認のしようがありません。
shun @shun148
@koichi_kawakami 手術適応なのに経過観察できるのは、患者さんが手術を拒否された場合や全身状態から適応外の場合など限られた場合だけです。早期癌の自然経過はまだまだわからないことが多いのです。
Koichi Kawakami @koichi_kawakami
@shun148 小児甲状腺癌はこれまで手術例自体が少なかったと推察します。けれども手術した癌については、現時点では県立医大の判断は適切であったと信じる以外にないのではないでしょうか?不必要な手術をした、という証明ができない以上。
shun @shun148
@koichi_kawakami 判断は手術適応基準に基づいて行われるもので適切だという前提での話です。適切な判断に基づく手術例の中にすぐに手術の必要のないものや手術の不要なものが含まれます。
Koichi Kawakami @koichi_kawakami
@shun148 「手術の不要なもの」については証明のしようがないですよね。
shun @shun148
@koichi_kawakami 基準を満たし経過観察が行われている癌はほとんど成長しないことが観察されています。基準の手術適応側にもそういうものが含まれると考えられます。
Koichi Kawakami @koichi_kawakami
@shun148 この文章は「手術を要するという基準を満たしていたにもかかわらず」と読んでよいのでしょうか?経過観察の小児甲状腺癌がほとんど成長しない、という報告はどこにありますか?
shun @shun148
@koichi_kawakami 「(経過観察の)基準を満たし…」という意味ですが、これは成人の話です。小児に検診を行なってみつけた経過観察した経験がほとんどないので、ほとんどが手術になっているのですよ。
Koichi Kawakami @koichi_kawakami
@shun148 推測の域なのですね。被曝の可能性は否定できませんし、過剰診断説も根拠(証拠)のないものであるのなら、「過剰診断」であるか否かよりも、手術した癌の病態について(私は悪性度と呼びましたが)詳細に議論すべきですね。県立大からは個々のデータは出てこないのでそれも難しいのでしょうけど。
shun @shun148
@koichi_kawakami 現時点では増えていないというのが一般的な評価です。みつかっている癌の病理学的な検討でも通常の乳頭癌と説明がありました。癌の診断が進路にも影響しているとの報告もあります。有効性の確認できていない検診の不利益(過剰診断や早過ぎる早期発見)を心配するのは当然だと思います。
shun @shun148
@koichi_kawakami 通常の何十倍もの癌を掘り起こして、甲状腺を切除して、被ばくのせいだと思い込ませて、それで子どもたちにどんなメリットがあるとお考えなのでしょう。
Koichi Kawakami @koichi_kawakami
@shun148 逆にお尋ねしたい。なぜ被曝の影響かもしれない、と真剣に考えないのでしょうか?
shun @shun148
@koichi_kawakami 仮に被ばくの影響が少しあるとして、検診で何十倍もの癌が掘り起こされていることには変わりありませんし、被ばくの影響の癌に対しても検診が有効だという根拠は何もありません。
Koichi Kawakami @koichi_kawakami
@shun148 貴方の、被害者の方々や患者さん本意の考えは理解します。けれどもそのような考えが東電や国が被害者の方々に十分な賠償や補償をしないことに利用されてしまってはいないでしょうか?@nagaya2013 @NPwrAGW @SciCom_hayashi
Koichi Kawakami @koichi_kawakami
@shun148 @nagaya2013 @NPwrAGW @SciCom_hayashi そして、それは手術を要するような症例は自覚症状が出るはずだから、検診をする必要はない(有効ではない)、という意味であると理解してよろしいのでしょうか?
shun @shun148
@koichi_kawakami @nagaya2013 @NPwrAGW @SciCom_hayashi 国や東電を利するかどうかよりも事実をできるだけ正しく解釈したいと思います。そして、通常の発症するような癌についてはこれまで通り検診をしなかった場合とした場合の結果の差が小さく、長期間発症しない癌については早期発見するデメリットが大きいと考えます。
Koichi Kawakami @koichi_kawakami
@shun148 @nagaya2013 @NPwrAGW @SciCom_hayashi 正確さを期すのであれば、繰り返しになりますが、手術した癌を「長期発症しない癌」と形容するのは誤りであると思います。私は、手術を必要としなかった非常に多数見つかった小さな癌(もどき)については言及していません。
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コメント

名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月14日
2017年4月にもなって、過剰診断の話に絶対的手術適応の基準を持ち出す人がいるのは驚くべきことです。「絶対的手術適応だから過剰診断ではない」とは言えません。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月14日
「宮内医師ですら手術が必要とした段階に達しているものをさらに経過観察すべきというのなら」という部分も的外れです。検診を行うべきかどうかと、発見されたがんを治療介入すべきかどうかという問題は別の問題です。
nagaya @nagaya2013 2017年5月14日
足切りや経過観察をして進行を確認してガイドラインに従って手術を行うのと、なんでもいいからガンを見つけたら手術する場合とどちらが過剰診断を生みやすいかという「介入効果の最大化」としての議論ですよ。公害の被害者の可能性が高いので何らかの予防介入は必要です。反対なら対案をどうぞ。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月14日
なんでもいいからガンを見つけたら手術する場合のほうが過剰診断が多いのは当たり前ですね。それはそれとして、「絶対的手術適応だから過剰診断ではない」とは言えません。もちろん、検診を行うべきかどうかと、発見されたがんを治療介入すべきかどうかという問題は別の問題であることには変わりありません。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月14日
対案は、何度も言っていますが、十分なインフォームドコンセントを行った上での希望者のみ検診です。nagayaさんやsivadさんが陥っているような誤解の元、検診を受けるのは望ましくありません。
nagaya @nagaya2013 2017年5月15日
インフォームドコンセントを行うためには利益不利益を患者個人の立場で具体化する必要があります。喫緊で必要な情報は「検診を受けないで自覚症状があるまで発見が遅れても予後は変わらないのか」と「検診で見つかった私のガンは本当に放置しても大丈夫なのか」です。情報を提供できますか。
shun @shun148 2017年5月15日
無症状の人に行う検診は、有効性が確認できていなければ対策型としては行うべきではありませんが、希望者が受けられる仕組みは残す必要があると思います。任意性確保のために学校検診の形で行うことをやめることと、希望者には一般的に理解されている検診の利益(早期発見治療による結果の改善)だけでなく、不利益(過剰診断、結果を改善しない早期発見治療、偽陽性、経過観察による精神的負担、偽陰性)についても理解してもらい、利益が上回る根拠のないことを説明して同意を得ることが必要だと考えます。
早川由紀夫 @HayakawaYukio 2017年5月15日
行うべきでない検診は、たとえ希望があっても応じて行ってはなりません。とくに、親からの依頼で未成年にしてはなりません。希望があっても、専門家は毅然としてそれを拒絶しなければなりません。自殺願望に手を貸して自殺させた場合、ほう助罪に問われます。
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月15日
NATROM nagaya2013 shun148 「希望される方に甲状腺検査を行っております」「受診を希望されるかどうかをご検討ください」 ・甲状腺検査は必ず受けなければならないのですか (http://fukushima-mimamori.jp/qanda/thyroid-examination/000158.html
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月15日
NATROM nagaya2013 shun148 HayakawaYukio 福島原発事故による被曝を受けての検診において、過剰診断の問題は予め弁えられている(通常は実施しない)。あくまでその上で、圧倒的多数が問題なしという、言わば「安堵感」を得つつある。
コダック・ヤキソバーニ@悪魔モード @koduck_psyduck 2017年5月15日
|3・)ん?福島県民をオウムだの人殺しだの言い放った人間が「ほう助罪に問われる」とか何を他人事のように言うんだろう。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月15日
nagaya2013 「検診を受けないで自覚症状があるまで発見が遅れても予後は変わらないのか」。わかりません。検診で予後が改善するという証拠は、明確なものはもちろん、改善を示唆する証拠もありません。一方で、絶対リスクの小ささや甲状腺がんの自然史(疾患の自然経過)、大人の甲状腺がんの観察研究から、検診が予後を改善させず害のほうが大きいという蓋然性が高いです。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月15日
nagaya2013 「検診で見つかった私のガンは本当に放置しても大丈夫なのか」についても説明は可能ですが、そもそも、検診を行うべきかどうかと、発見されたがんを治療介入すべきかどうかという問題は別の問題ですので、ここでは論じません。
nagaya @nagaya2013 2017年5月15日
その2つがわからないんじゃインフィームドコンセントとしては不十分で、ただの検診の有効性についての一般論の解説になっちゃいますね。被曝による多発が想定され場合、患者が被害者としての側面、検診がその救済の性質を持つ場合、その程度の根拠で検診の無効や廃止をいうのは医師として無責任かと思います。
nagaya @nagaya2013 2017年5月15日
質問を変えます。公害(損害賠償、法的制裁の対象となる過失)による多発が想定される検診の目的として、仮に「絶対に1人の死亡も出さない」「なるべく甲状腺の機能を残す」「放射線治療や抗がん剤治療などの重篤な医療介入をなるべく抑える」この3つを想定した場合も、検診による早期発見は無効だと思いますか。
Halfricesetitsmore @Halfriceset 2017年5月15日
nagaya2013 その前に、被災地のみでの前例無き大規模検診のみでの結果を持って「公害」と断定するエビデンスが無いと考えます。対照群が無い研究などほぼ無意味であり、この結果をもって多発とか東電がどうこうは「為にする検査」と言われても仕方が無いと考えます。
shun @shun148 2017年5月15日
検診が希望者にのみ行われているというのが建前に過ぎないのは、事故時年令15才以下の先行調査受診率が9割ほどもあることから明らかだと思います。不安だから受けておいた方が安心、学校でみんな受けるから、超音波は害がないから、癌や小さな病変があるなら早くみつけてもらった方がいいからと、不利益について深く考えずに判断した人が多いのではないでしょうか。希望者だから問題ないと強調するのは、検診を行う側の責任逃れの方便にきこえます
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月16日
nagaya2013 「その2つがわからないんじゃインフィームドコンセントとしては不十分」というなら、そもそも検診を行うべきじゃない、って話になるんです。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月16日
nagaya2013 原因が公害だろうとなかろうと、小児に対する甲状腺がん検診が有効である蓋然性が低いのは変わらないです。有効なら原因が公害だろうとそうでなかろうと介入すべきだし、無効なら原因が公害だろうとそうでなかろうと介入すべきじゃありません。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月16日
nagaya2013 それから「絶対に1人の死亡も出さない」「なるべく甲状腺の機能を残す」は両立しません。原因が公害だろうとそうでなかろうと「なるべく甲状腺の機能を残す」「放射線治療や抗がん剤治療などの重篤な医療介入をなるべく抑える」のは当然のことです。
shun @shun148 2017年5月16日
まとめを更新しました。 話の流れから必要なツイートが抜けていたので最後の方に少し追加しました
二十人のろの夢 @drsteppenwolf 2017年5月16日
甲状腺癌で「絶対に1人の死亡も出さない」を目的とするならば、甲状腺全摘+リンパ節郭清+放射線アブレーションとなる。(それをすれば他の死因は増えるのでトータルの被害は大きくなる)
nagaya @nagaya2013 2017年5月16日
ガンの死亡の原因として一般的な「絶対に1人も(発見の遅れによる手遅れでの)死亡」という意味でしたが、そういう視点もあるんですね。ただし、医療介入による死亡を減らすにはやはり相対的に闘病負担が軽くて済み早期発見こそ有効かと思いますが。
nagaya @nagaya2013 2017年5月16日
なとろむさんは結局、「有効なインフォームドコンセントはできないので検診を廃止しろ」という見解でいいんですか。《検診は無効だ→無効だという具体的根拠はなに?→ガン検診とはそういうものだ、勉強しろ》。ここから一歩も出てないんですよ。あれです、自分のしっぽを追いかけてぐるぐる回ってバターになっちゃうトラ、お一人でずーっとそれやってるんですよ。臨床を見ましょうよ。ガンの進行をきちんとモデル化して情報提供しょうよ。患者不在もいいとこです。
nagaya @nagaya2013 2017年5月16日
ここには医師が少なくとも3人以上いるんでお聞きしますが、そもそも福島で発見された小児甲状腺ガンのほとんどが生涯無症状で医療介入不要だって本気で思ってるんですか。で、その根拠はなんなんですか。実際の患者と現場の医師に対して説得力のある回答を期待します。
shun @shun148 2017年5月16日
検診の効果でガン死をゼロにすることはできない。福島では現時点では周辺地域よりも圧倒的に多くの子どもの甲状腺機能が損なわれている。検診で再発や全身的治療を防げる根拠もない
nagaya @nagaya2013 2017年5月16日
「福島で現時点で周辺地域よりも圧倒的に多くの子どもの甲状腺機能が損なわれている」ことの原因は原発事故があって、なんの対策も警告もされず無防備に被曝したからですよ。チェルノブイリと違い福島では継続的に数回の爆発がありましたから、大気を通じた吸引被曝自体のリスクは高かった。盆地も多いですしね。住民は被曝させられた時点で「被害者」なんですよ。できる予防策は十全に取るべきでしょう。
shun @shun148 2017年5月16日
先行調査は事故の影響は考えにくいというのが一般的な評価ですし、そのことは以前に充分お話しました。‪ https://togetter.com/li/1002546‬ 先行調査分の9割以上が被ばくによる過剰発生だ、被ばくのせいだと言っても誰も困らないと考えているnagayaさんにわかってもらうのはなかなか難しいと思っています。
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月17日
shun148 @nagaya2013 「福島の検診はそもそも最初から「希望者のみ」です。強制に見えるほどの受診率は、それだけ心配があったってこと。」 (https://twitter.com/nagaya2013/status/833115567468875776
nagaya @nagaya2013 2017年5月17日
1巡目から2年後に行われた2巡目の実質発ガン率が1巡目と同じ。ということは1巡目も平均2年間分のガンを見つけたことになります。すなわちほとんどが原発事故を起点としているということ。この事実に対する有効な反論はありません。
nagaya @nagaya2013 2017年5月17日
初期のチェルノブイリの状況を見ると、もし福島で検診がなくても自覚症状を持って病院へ行き始め、多発が騒がれさすには5年後くらいだったでしょう。以降のチェルノブイリは継続受診ですからね。スクリーニング効果はいえない。それで長期にわたって発病が確認されている。甲状腺ガンといえどそんなに進行が遅いわけではないんでしょう。
nagaya @nagaya2013 2017年5月17日
福島の過剰診断のロジックはちょっと歪んでまして、科学的検証が不十分なんです。 検診によって福島で有病率が爆発的に増えた→韓国の例を見ると過剰診断の可能性が大きい→ということは韓国同様死亡率に変化はないだろう→過剰診断であるなら生涯無症状だったんだろう→だったら不利益のほうが上回るはずだ→検診を廃止しろ。 この全ての→の部分が推測です。エビデンスも傍証もありません。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月17日
nagaya2013 反論済みです。[福島県の甲状腺がん検診の2巡目の数字から言えることと言えないこと http://d.hatena.ne.jp/NATROM/20170317#p1 ]。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月17日
nagaya2013 「福島で検診がなくても自覚症状を持って病院へ行き始め、多発が騒がれさすには5年後くらい」かつ、福島県内で地域差がないほど広範囲に被曝があったらなら、今現在、検診外や福島県外から自覚症状発見例がもっとあるはずです。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月17日
nagaya2013 推測を言うなら、「被曝で増えた」も「検診は有効だ」も、すべて推測です。その推測の妥当性、蓋然性を評価しなければなりません。そのためには疫学の基本的な知識が必要ですが、なぜか、日本語の教科書を読む努力すらしないような人たちがいますが。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月17日
nagaya2013 nagayaさんには何度もご説明したはずですが。
nagaya @nagaya2013 2017年5月17日
なとろむさん、それ反論になってません。「わからない」って言ってるだけです。なとろむさんの考えでは「過剰診断分の割合が確定しないから」ですよね。私が前提にしてるのは「前回、異常なしで2年で手術適応になる進行を見せるガンが生涯無症状とは考えられないでしょ」ってことです。進行のゆるやかなガンは経過観察の名の下に意図的に検診結果のデータから外されてますしね。
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月17日
NATROM nagaya2013 shun148 @koichi_kawakami 現状までで過剰診断なのは「経過観察」の方々。 「A1、A2判定は次回の検査まで経過観察」/・県民健康調査の概要 (http://www.pref.fukushima.lg.jp/site/portal/43-7.html
shun @shun148 2017年5月17日
NPwrAGW つまり「手術を要する癌」は過剰診断ではないという考えですね。「ふりだしにもどる」ですね。
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月17日
shun148 全く違うのだが。「手術を要する癌」のうちどの程度が過剰診断なのか、そちらは明示できるのか?
shun @shun148 2017年5月17日
NPwrAGW 違いますか?過剰診断は経過観察例だけだということは、手術例には過剰診断はないということですよね。先行調査発見例は事故の影響はまだ出ていないという評価ですから、過剰診断がないと仮定すると40歳位までの発症分の前倒しということになります。長期間発症しない癌とずっと発症しない癌の区別はできません。ほとんど切除してしまっていますから。https://twitter.com/shun148/status/659259500566720512
杉田仙太郎 @saintarrow 2017年5月17日
得たDATAをもっと真剣に見る必要があるのではないか?比較的汚染が高い地域(13万人検査 2次検査率84%)で検査人数の甲状腺異常の発見率は検査2700人に1人発見され、比較的汚染の低い地域(14万人検査 2次検査率75%)では検査6400人に1人発見できている。この地域差にもっと驚愕すべきではないのか?なぜこのような地域差が起きたのか?過剰診断か? http://www.pref.fukushima.lg.jp/uploaded/attachment/201727.pdf
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月17日
shun148 だから違うと言っている。こちら(NPwrAGWNPwrAGW)を再度どうぞ。
杉田仙太郎 @saintarrow 2017年5月17日
過剰診断だからと言って過去に戻れるわけではない。
shun @shun148 2017年5月18日
あなたが読めと言っているものは過剰診断とは全く関係ありません。希望者に同意の上で行っているから過剰診断ではないとお考えなのでしょうか。だとしたら根本から誤解されています。
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月18日
shun148 「小さな甲状腺がんは、治療をしなくても多くは生命に影響しないと考えられています。そのため、超音波で甲状腺を検査すると、症状がなく、かつ、将来にわたって体にダメージを与えないかもしれない甲状腺がんが多数発見される可能性が指摘されています。」 NPwrAGW
shun @shun148 2017年5月18日
NPwrAGW すいませんが、ご自分の言葉での解釈や説明なしにリンクや引用文を送りつけてくるのはやめてもらえますか。今後は読みませんので。
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月18日
shun148 @nagaya2013 @NATROM そのように公知の情報をきちんと踏まえないから、相手の言っていることを誤解したりすることになるのでは? 福島での検診において過剰診断が「全て回避されている」などということを、いったい誰が言っている?
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月18日
nagaya2013 なぜ「前回、異常なしで2年で手術適応になる進行を見せるガンが生涯無症状とは考えられない」のでしょうか?その主張を検証するには「異常なしで2年で手術適応になる進行を見せるガン」を治療介入なしに、経過をみて症状が生じるかどうかを観察しなければなりません。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月18日
もちろん、このような経過観察を意図的に行うのは倫理的に難しいので、現時点では治療介入せざるを得ません。しかしながら、未検証の論点を「前提」としたnagayaさんの主張は間違っています。その間違いは、日本語の疫学の教科書すら読もうとしない知的怠慢に由来しています。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月18日
「福島で検診がなくても自覚症状を持って病院へ行き始め、多発が騒がれさすには5年後くらい」かつ、福島県内で地域差がないほど広範囲に被曝があったらなら、今現在、検診外や福島県外から自覚症状発見例がもっとあるはず、という主張に対しては反論がないようですが。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月18日
ついでに言えば、「前回、異常なしで2年で手術適応になる進行を見せるガンが生涯無症状とは考えられない」ことが仮に事実だとしても、検診介入の有効性とはまた別問題です。進行が早いからこそ検診が無効であることもあるわけで。
林 衛 @SciCom_hayashi 2017年5月18日
上を読んだので、匿名医師のなとろむさん、しゅんさんが、前向き研究を根拠にした甲状腺がんガイドラインに反対しているのはわかりました。わからないのは、lガイドラインが間違っているとする根拠ですね。
nagaya @nagaya2013 2017年5月18日
@natrom 福島の検診における経過観察は次の3つです。①5ミリ以下の腫瘍→5ミリを超えないか次回検査まで経過観察。②5ミリ以上の腫瘍→経過観察後、進行などでガンとほぼ確信が持てるものを細胞診。③細胞診でガンの疑いがあったものうち増悪を確認し手術適応になったものを手術後、ガンを確定。①、②の行程で進行がゆっくりのもの、進行しないものは弾かれます。③については増悪度によって優先順位がつけられます。すなわちガイドラインに従って検診制度内でこの時点で手術したものは手術の必要性が高いものです。
nagaya @nagaya2013 2017年5月18日
本筋とは関係ありませんが、いま問題になっているには②のうちで急を要さないだろうものが、通常診療に移行後に検診外になり、発ガン数としてカウントされないことです。①も含めるとかなりの数の「ガンの疑い」が「検診結果のデータ」上から隠蔽されている可能性が高いです。この検診ってもともと資源エネルギー庁の原発推進部局の事業予算ですし、展開によっては被害隠しの医療スキャンダルになってもおかしくない事態です。
nagaya @nagaya2013 2017年5月18日
5年経ったが福島の隣接地域ではどうなんだという質問ですが、福島県に隣接する自治体である茨城県の北茨城市、宮城県の丸森町で観察されています。千葉県内でC判定が多いのも気になります。また、東北関東の小児甲状腺ガンをバックアップしている組織でもいくつかの検診外の発ガン、自発受診の発ガンが確認されています。いずれにしてもガン統計の発表待ちでしょう。検診のガンがどうカウントされるかは重要です。
nagaya @nagaya2013 2017年5月18日
NATROM あと、この「進行が速いからこそ検診は無効である」というのは甲状腺ガンでは考えなくていいでしょう。
二十人のろの夢 @drsteppenwolf 2017年5月18日
福島で超音波検診を行ったら「手術を要する甲状腺癌」が多く見つかったという事実がある。チェルノブイリと韓国でも超音波検診を行ったら「手術を要する甲状腺癌」が同様に多く見つかったという先例がある。超音波検診が多発見の原因と考えるのが論理的だ。
shun @shun148 2017年5月19日
nagaya2013 ②, ③の説明は実態と合っていないと思います。 ②5ミリ以上の腫瘍→細胞診の適応あり→細胞診。適応なし→経過観察(→増大傾向があれば細胞診、調査ではカウントされず)③細胞診陽性のうち、手術適応のあるものを手術、ないものは経過観察。②③で経過観察ななったもののほとんどは今も経過観察のままだと思います。公表されていないのでわかりませんが。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月20日
SciCom_hayashi 私は甲状腺がんガイドラインに反対していません。林衛さんは、他人が言ってもいないことを言ったかのようにしばしば誤解します[ http://d.hatena.ne.jp/NATROM/00160929#p1 ]。林衛氏に相手の言っていることを正確に理解する能力が欠けているからであろうと思います。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月20日
nagaya2013 「手術したものは手術の必要性が高い」というのは存じています。これまでランダム化比較試験で有効性が否定されたがん検診においても「手術の必要性が高い」ものを発見し、介入した上で、有効性が否定されたのです。「ガイドラインに従って検診制度内でこの時点で手術したものは手術の必要性が高い」ことを持ち出すこと自体が、nagayaさんががん検診の疫学の基本すらご理解していないことを示しています。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月20日
nagaya2013 「福島県に隣接する自治体である茨城県の北茨城市、宮城県の丸森町」で臨床症状を呈して発見されたものがありますか?福島県内では?
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月20日
nagaya2013 『「進行が速いからこそ検診は無効である」というのは甲状腺ガンでは考えなくていい』と考える理由は何ですか?
nagaya @nagaya2013 2017年5月21日
NATROM 論点を変えましたね。「なぜ、前回異常なしで2年で手術適応になるガンが生涯無症状ではないといえるのか」→「それは3度の経過観察で『進行』を確認したものを手術しているからです(すなわちその時点で手術の必要性が高く生涯無症状ではない)」の返しが「手術の必要が高いからといって検診が有効とは限らない。勉強しろ」ってどんだけ手前勝手な議論回しなんですか。で、慎重な経過観察で『進行』を確認したガンが生涯無症状である論拠はあるんですか。
nagaya @nagaya2013 2017年5月21日
自治体は検診のものです。検診外の小児甲状腺ガンをバックアップしている組織が発表してるものは、福島以外は検診外のもので、福島県にも検診外のものがあります。自発受診かどうかはきちんとした情報がありません。ここまでは全部公開情報です。なんで自分で調べないんですか。というか、いずれにしてもガン統計待ちだと書いたでしょうに。
nagaya @nagaya2013 2017年5月21日
「進行が速すぎて検診が無効」かどうかを考えなくていいのは、「自覚症状があってからの医療介入でも死亡に影響はないのではないか、いや闘病負担の軽減や機能維持の点では検診は有効である」という議論が成立するほどには甲状腺ガンの進行がゆっくりだからです。ただし、この議論に結論が出る前に成人の検診が5年間隔になるのは反対です。定期検診間での検診外発ガンが確認されるなら、すなわちそれは進行が速いガンだろうからです。一般的な若年甲状腺ガンの自然経歴=進行モデルの確立が急がれます。
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月21日
NATROM nagaya2013 SciCom_hayashi 「甲状腺がん/進行が緩徐」 /甲状腺がんほど過剰診断が起こりやすい癌はないよ。進行が緩徐で、予後が良く、診断が容易。 (https://twitter.com/NATROM/status/575508535045451777
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月21日
NATROM nagaya2013 SciCom_hayashi 「自然発症の検診の有効性が疑問なのは一致してますよ、もともと。」 (https://twitter.com/nagaya2013/status/862436069676957696
nagaya @nagaya2013 2017年5月21日
NPwrAGW 補足情報ありがとうございます。そういえば、その議論も最終的になとろむさんが論点を変えてそのままになってました。
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月21日
NATROM nagaya2013 SciCom_hayashi 「ヨウ素の大量被曝という原因がない場合、小児甲状腺ガンの検診はやらないほうがいいです。」 (https://twitter.com/nagaya2013/status/756278532993449984
shun @shun148 2017年5月21日
甲状腺乳頭癌は転移しやすいが予後がよいというのが特徴のひとつで微小リンパ節転移は検診でも防げないことが先行調査から推察できます。それでもおとなしいタイプの転移は生涯顕在しないもいわれていますが、進行しやすいタイプについては検診が無効である可能性は充分に考えられることだと思います。 https://twitter.com/shun148/status/616085426416148480
二十人のろの夢 @drsteppenwolf 2017年5月21日
「ヨウ素の大量被曝という原因がない場合、小児甲状腺ガンの検診はやらないほうがいいです。」(nagayaさん)←ここまで認識が進んだことに感銘いたしました。
二十人のろの夢 @drsteppenwolf 2017年5月21日
ヨウ素被曝という原因があった場合でも小児甲状腺ガンの検診はやらないほうがいい。
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月21日
drsteppenwolf NATROM nagaya2013 SciCom_hayashi shun148 検診に依らずに、被曝の悪影響が現れているかいないかを一人一人が確かめられる手立てなどを提言してみると良い。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月22日
nagaya2013 「3度の経過観察で『進行』を確認した」からといって、生涯無症状でないとは言えません。「生涯無症状だとは確信できないから、現時点ではやむを得ず治療介入せざるを得ない」という主張なら理解できます。しかし「前回、異常なしで2年で手術適応になる進行を見せるガンが生涯無症状とは考えられない」は明確に間違いです。生涯無症状かもしれないし、そうでないかもしれません。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月22日
nagaya2013 「Aとは考えられない根拠は何ですか?」と尋ねているのに、どうして「Aだと考える論拠はあるんですか?」という質問が返ってくるのでしょうか。「Aとは考えられる」または「Aとは考えられない」のゼロか1しかないんですか?論理的に考えましょう。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月22日
nagaya2013 検診ということは臨床症状を呈して発見されたものではないですね。となると、「5年経ったが福島の隣接地域ではどうなんだという質問ですが、福島県に隣接する自治体である茨城県の北茨城市、宮城県の丸森町で観察されています」という答えは的外れですね。「自覚症状発見例」についてお尋ねしているんですよ。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月22日
nagaya2013 「福島で検診がなくても自覚症状を持って病院へ行き始め、多発が騒がれさすには5年後くらい」かつ、福島県内で地域差がないほど広範囲に被曝があったらなら、今現在、検診外や福島県外から自覚症状発見例がもっとあるはず、という主張に対しては反論がないようです、あるのは検診発見例だけ。そりゃ検診すれば発見されるでしょう。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月22日
nagaya2013 「闘病負担の軽減や機能維持の点」を論点にするなら、「がん死の抑制という観点からは検診で発見されるようになってからはもちろん自覚症状を呈してからでも治療介入は間に合うが、闘病負担の軽減や機能維持という観点からは検診で発見されるようになってからでも間に合わない」ような例は考えなくてもよろしいのですか?
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月22日
nagaya2013 言い換えると、「この時点を超えてから治療介入しても甲状腺全摘を回避できない」というクリティカルポイント(甲状腺全摘)が診断可能前臨床期より以前にあるがゆえに、検診が無効であるような例があるのではないか、とそう言っています。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月22日
ついでに言いますと、クリティカルポイント(甲状腺全摘)が診断可能前臨床期内にある症例が存在するとしても(それなりの頻度でそういう症例は存在はするであろう)、それだけでは検診有効とは言えません。過剰診断でも甲状腺全摘が増えるので、差し引きとしてがん検診が有効ではないこともありえますし、むしろ積極的に有害ということだってあります。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月22日
一般的ながん検診について理解していれば、がん死という重大なアウトカムを避けるからこそ、抑制できるがん死よりも多くの過剰診断例や偽陽性例が生じても許容されていることがわかります。検診が抑制できるアウトカムが(結果の重大性や絶対リスクにおいて)小さくなれば、それだけ許容できるデメリットも小さくなります。これが、がん検診の基本的なことを理解している人のなかで、福島県の甲状腺がん検診が有効であると主張している人が皆無である理由の一つです。少ないとかではなく皆無です。
nagaya @nagaya2013 2017年5月22日
NATROM その「生涯無症状とはいえない」の根拠をエビデンスもしくは論拠をお聞きしています。ロジックなき「〜とはいえない」という逃げは因果律探求の放棄です。私の主張する生涯無症状ではないだろう有力な論拠は「経過観察にとって進行が確認されたものを手術しているから」です。これらのガンの進行が止まるという主張の根拠を聞いています。なとろむさんのターンですよ。
nagaya @nagaya2013 2017年5月22日
自発受診については、関東東北で報告があります。検診対象者が検診後に自発受診した例もあります。こういった例は出始めているんです。が、いずれにしろ、これらはナーバスな問題ですので積極的にマスコミに話したりする人は少ないでしょう。そうすると一般人には確認する手段はありません。検診自体がどんどん通常診療に移行してデータを隠蔽していますしね。個別の報告では意味がありません。ガン報告に付随するガン統計を待つしかありません。
nagaya @nagaya2013 2017年5月22日
早期発見と「全摘」の問題は生涯無症状かどうかによります。生涯無症状が証明され、その割合が多いんであれば検診を廃止するかプロトコルを変えて経過観察期間をギリギリまで伸ばせばいいのですし、そうでなければ「多発」を前提に、効果を最大化できる医療介入の方法を確立すればいいんです。「とはいえない。勉強しろ」って上から評論してても何も前進しませんよ。とにかくこの効果的な介入手段の構築こそ素人の及ばない専門医の分野です。
nagaya @nagaya2013 2017年5月22日
「福島の甲状腺ガン検診が有効だと考える人は皆無」という見解は間違ってます。この検診を設計して実施しているのは甲状腺の専門医集団でかつチェルノブイリの経験がある人たちです。過剰治療(不要な手術)についても慎重に避ける検査プロトコル(足切り、3度の経過観察など)を採用しています。なとろむさんのいう専門家にはこれらの専門医は入らないのですか。もしかして彼らは医師としての良心に反して、制度のためにしかたなく患者を無駄に傷つけてるヒポポタマスたちだとでもいうんですか。
nagaya @nagaya2013 2017年5月22日
付言しておきますと、検診をやっている地方自治体のうち福島県に隣接する丸森町と北茨城市以外での自治体では発ガンは確認されていないはずです(情報があればお知らせください)。nが少ないのでなんともいえませんが県境を越えての距離的傾向が出てるともいえます。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月22日
nagaya2013 「経過観察にとって進行が確認されたものを手術しているから」は根拠にならないんです。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月22日
nagaya2013 「自発受診」と「自覚症状発見例」は違います。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月22日
nagaya2013 いったん検診を始めてしまった以上、「縮小」するとnagayaさんのような誤解に陥った人たちから的外れな批判があるので、止められないんです。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月22日
nagaya2013 私の主張の根拠は何度もご説明しています。たとえば、[ https://togetter.com/li/1109925#c3734354 ]。反論するのであれば、まずは私の主張をご理解することからはじめてください。私のターンではなく、nagayaさんのターンなのですが、nagayaさんがルールを理解していないんです。
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月22日
NATROM NATROM nagaya2013 SciCom_hayashi 「副次効果的ではあるが、早期発見・早期治療につながる」 (https://twitter.com/kanna07409/status/501244198029246466
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月22日
「検査を行うと甲状腺がんが小さいうちに発見される可能性がある(今までは甲状腺の健診は施行してこなかった)」 (https://twitter.com/kanna07409/status/501244198029246466) NPwrAGW NPwrAGW NPwrAGW
shun @shun148 2017年5月22日
まとめ本体の方にありますが、有効性のエビデンスがない検診が行われていることが問題なのです。そもそも福島で行われているのは検診ではなく健康調査です。検診(調査)が必要と考える側こそ協力者に不利益の説明をする重要性を理解しなければならないのですが、エビデンスが得られるまで過剰診断は考えるな、しかも、エビデンスとしては成人ではなく小児の大規模検診の長期予後データしか認めないという姿勢では話にならない。
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月22日
shun148 NATROM nagaya2013 SciCom_hayashi まだ誤解が直らない? 福島での検診において過剰診断の問題は「予め承知」されている。それが違うというのなら、確かに違うと認められる事実なりを示してはどうか。
nagaya @nagaya2013 2017年5月23日
NATROMガンは不可逆的に進行し、進行に比例し闘病負担が増え生命リスクが増えます。であるならば、進行が進まないうちに発見することは闘病負担を減らし、生命へのリスクを軽減します。なので「進行しているかどうか」は重要なポイントなんです。で、福島では慎重すぎるともいえる経過観察で「進行を確認」している。これで「それでも生涯無症状かもそれないんです」というなら、エビデンスを提示すべきはガン治療の一般的な常識に反した主張をしている側にあります。すなわち、なとろむさんに挙証責任がある。
nagaya @nagaya2013 2017年5月23日
NATROM 仮に両者にこの問題において考慮すべき差があるとしても検証不能です。がん登録に「自発受診」と「自覚症状発見例」の違いを認識できるデータはありません。議論の本質からは外れた枝葉末節論です。かなりポンコツですね。
nagaya @nagaya2013 2017年5月23日
NATROM 「検診は的はずれな批判があるからやめれない」というのは、推測ですか具体的伝聞ですか当事者ですか、どれなんです。現場の医師はこの検診に患者の状態を改善する効果がないと知りつつ、検診を続行し患者にメスを入れ傷つてけてるんですか。犯罪じゃないですか。
nagaya @nagaya2013 2017年5月23日
そもそも検診の目的が一般的なガン検診とは違います。「事故当時、僕たちははヨウ素剤も飲まなかったし、屋内退避もしていない。それどころか復興の手伝いや捜索や学校行事で積極的に屋外で活動してきた。初期被曝量はわからない。ガンになったらどうしよう。ガンであるなら発見は早いほうがいいんだよね。検診を受けよう」という正当な動機にエビデンスなき概念論でツバかけてるんですよ、過剰診断論者は。検診無効性を主張するなら具体的にきちんと説明しなさいよ。
nagaya @nagaya2013 2017年5月23日
NATROM そのリンクで主張している「甲状腺がんの自然史(疾患の自然経過)」を具体的に進行モデルとして示してくださいと、ずーっと言ってるじゃないですか。で、その自然経過モデルにおいて、余命が70年以上ある小児がんで且つ現時点で進行が確認できるガンが「生涯無症状」であることが想定可能なんですか、って。
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月23日
NPwrAGW 「結局のところ「未成年で甲状腺癌が見つかった人たち」のうち、どれくらいが過剰診断で、どれくらいが早期発見がメリットになる症例なのかは分からんわけですよ。過剰診断は1人もいないかもしれないし、今見つかってるのが全員過剰診断かもしれない。」 (https://twitter.com/PKAnzug/status/848022987840167936
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月23日
NPwrAGW 「鈴木眞一先生は「治療介入を要する状態だった。手術は適切だった」という意味で「過剰診断ではない」と言っているのであって、検診の文脈における定義において「過剰診断ではない」と言ってはいないよ。だって、わかんないでしょ、手術した時点では。」 (https://twitter.com/NATROM/status/698442139231850496
林 衛 @SciCom_hayashi 2017年5月23日
https://twitter.com/SciCom_hayashi/status/866834971880808448 に甲状腺ガイドラインのポイントを示しました。批判を含め,最新の基準をもとにした議論に期待します。
nagaya @nagaya2013 2017年5月23日
ガイドラインと過剰診断との関係性を考えるポイントは、「なぜ手術実施は腫瘍径1cmが基準になっているのか」です。この基準が仮に、自覚症状のがあるであろう4cmであった場合、検診での早期発見はほぼ不要になります。また、逆にナトロムさんらが言うように自覚症状が出る前の検診での早期介入が無効である、もしくは4cmに進行する間に進行が止まるかもしれないエビデンスがあるなら、手術の基準を4cmにすればいいんです。ガイドラインが合理的かどうかの議論は過剰診断と無関係ではありません。
nagaya @nagaya2013 2017年5月23日
これは検診の制度設計も同じです。現行は5ミリで足切りをしており、もしこの足切りがなけれ少なくとも今の2倍のガンが確認できたでしょう。この5ミリ以下は次回検診が2年後にあることを前提に放置しても問題ない。これが現行の考え方です。で、仮に検査での足切りの基準を20ミリにしたとしましょう。おそらくガンは現行の5分の1くらいになるでしょう。あえて診断を下さいない20ミリまでの腫瘍の予後リスクが変わらないことを担保できますか。担保できるとしたらエビデンスは何ですか。ということに考察を置き換えてもいい。
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月23日
NPwrAGW 鈴木眞一教授「日本では 1990 年代に超音波ですることは過剰診療に繋がるので慎重にしよう、今回、検診はどうしてもこういう福島の状態でせざるを得なくなった時に、どうしようかということで、診断基準を作ったんです。過剰に取り上げることをしないで 5mm までにして、5mm から 10mm も先ほど申したように、超音波だけど本当に必要な人だけ細胞診をする。
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月23日
NPwrAGW 実際に細胞診をして、悪性ないし悪性の疑いが出ても、それが例えば通常の今までの臨床のレベルでは、過剰診療と言われるものに関して、それをあえて治療しているということはございません。」 /・「県民健康調査」検討委員会 第3回「甲状腺検査評価部会」(平成26年6月10日開催) (http://www.pref.fukushima.lg.jp/sec/21045b/kenkocyosa-kentoiinkai-b3.html
shun @shun148 2017年5月23日
推奨されていない甲状腺癌検診を健康調査として行うにあたって、予想される過剰診断などの不利益を減らす試みがなされていることは否定していません。それでも100人以上の無症状の子どもが癌と診断され手術を受けることになったことを受けて、検査のあり方について縮小も含めて見直そうという話が出ています。 https://twitter.com/miakiza20100906/status/855754522857058304
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月24日
NPwrAGW 「本当に放射線の影響がないのかを調べるには検査しかないですから、ウチの子には受けさせますよ。」 (https://twitter.com/eitaro009/status/866968977984987136
shun @shun148 2017年5月25日
(再掲)検診が希望者にのみ行われているというのが建前に過ぎないのは、事故時年令15才以下の先行調査受診率が9割ほどもあることから明らかだと思います。不安だから受けておいた方が安心、学校でみんな受けるから、超音波は害がないから、癌や小さな病変があるなら早くみつけてもらった方がいいからと、不利益について深く考えずに判断した人が多いのではないでしょうか。希望者だから問題ないと強調するのは、検診を行う側の責任逃れの方便にきこえます
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月26日
NPwrAGW NPwrAGW 津金昌一郎氏「多くの臨床の先生達が言われているように、将来的に臨床症状を起こしたりとか死に至らしめるような甲状腺がんを早期に発見して非常にいいことであったと、とても要する非常にいい診断をしたんだというようなこともそういう意見もあったわけですから、そういうことも盛り込んでもらわなくてはいけないんではないか」
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月26日
NPwrAGW ・「県民健康調査」検討委員会 第6回「甲状腺検査評価部会」(平成27年3月24日開催) (http://www.pref.fukushima.lg.jp/sec/21045b/kenkocyosa-kentoiinkai-b6.html
nagaya @nagaya2013 2017年5月29日
まとめましょうか。 ・過剰診断によって多発が否定されるのは発見されたガンが「生涯無症状」の場合だけ。 ・2巡目と1巡目の発見率が同じということは1巡目も2年を起点、すなわち事故によるものであろう。 ・医療介入および検診のあり方の議論は「経過観察」によるガンの進行モデル化が有効だろう。 ・疫学的な因果論の決着を待っても明確な結論はでないし、その取り組みもなされていない。 ・このことは加害者側に有利に働くため、被曝事実をもって労災並みの基準で賠償認定する必要がある。
nagaya @nagaya2013 2017年5月29日
ここって箇条書きできないのか。被曝起因を否定でき根拠になっている「初期被曝」も「地域差」も十分なデータもなく、どちらかというと加害者サイドの都合のいい解釈によるデータしかない。現に発ガン者個人個人が、いったいどこでどのくらい被曝したのかのデータすらない状態。この状況で被曝量は少なかったとか、地域差が出てないとかどの口がいうのか。きちんとしたデータがないんだよ。なんなんだよ、この国の原子力行政は。で、いい加減な推測とデータでガンになった子供まで踏みつけるのかよ、、ふざけ以下略
shun @shun148 2017年5月30日
・過剰診断の話は多発否定のためではなく検診による被害を心配しているから・事故起点なら1巡目は2年より短く、2巡目も事故起点と言えるので何倍もみつからないと話が合わない。・検診は有効性について「明確な結論」と誰もが認めるレベルの高い根拠は福島の長期観察でしか得られず、あり方の議論もこれから。検診を続けるなら不利益を理解してもらうことが必要。・癌の診断だけで賠償することに異論ありません。・いい加減な推測で診断された癌の9割以上が被曝のせいだなどという方が子供を踏みつけていると思います
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月30日
「2巡目と1巡目の発見率が同じということは1巡目も2年を起点、すなわち事故によるものであろう」というのは単に間違いです。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月30日
「いい加減な推測とデータでガンになった子供まで踏みつける」ことに対して強く批判することと、「いい加減な推測とデータで必要性に乏しいどころか害しかない蓋然性の高い医療介入」を批判することは両立します。論点を切り分けましょう。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月30日
「なぜ手術実施は腫瘍径1cmが基準になっているのか」を理解していれば、現行の基準でも過剰診断が多く生じるであろうということも理解できるはずです。腫瘍径1 cm以下はほぼ過剰診断だとすると、1.1 cmのかなり大多数が過剰診断であろうと言えます。「1 cm以下がほぼ過剰診断なのに、1.1 cm以上はほぼ過剰診断でない」なんてありそうにないでしょう。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年5月30日
nagaya2013 甲状腺がんの自然史については、絶対リスクの小ささや予後の良好さについて何度もご説明したではありませんか。反論がないようですが?たぶん、私の言っていることをご理解できないのでしょうが。
nagaya @nagaya2013 2017年5月30日
NATROM これについては、理由の説明を求めます。通常、同一対象の継続検診の場合、次回までの検診間にガンが成長したと考えるのが合理的です。福島の場合は1巡目が初回ですから「検診間」は平均年齢となり、2巡目は2年です。少なくとも2年で「足切り→手術適応」にまで成長してということです。両者の発見率が同じということは、1巡目のガンも同様の成長をするタイプを拾ったとすると、逆算すると事故が「ガンの成長」の起点であると考えられるでしょう。
nagaya @nagaya2013 2017年5月30日
「害しかない蓋然性が高い医療介入」であるかどうかと、「加害者が賠償責任を有する被曝起因による多発」であるかどうかが別の問題であることは同意します。これは「過剰診断と被曝因果は別の事象で、過剰診断だから多発ではないという今の原子力PAによるプロパガンダは責任回避のために意図的にそれを混同している」という私の従来の主張と根っこは同じです。
nagaya @nagaya2013 2017年5月30日
臨床基準であるガイドラインと疫学的因果関係による検診有効性の議論の性質が違うことはわかります。ただし、経過観察や検査期間によるガンの成長の臨床的モデル化がなければ、「生涯無症状」であるという臨床的結論は出ないですよね。また、福島の介入プロトコル=足切りと経過観察とガイドラインが無駄な手術を減らしていることも確かでしょう。結局、臨床的に有効かどうかは臨床的にタイプ別に進行モデルを想定するしかないんです。逆にそのことによってガイドラインの基準が変えられるのではないですか。
nagaya @nagaya2013 2017年5月30日
えっと、「成人と小児はガンの振る舞いが違う」「被曝由来と自然発症では進行や増悪度が違う可能性がある」故に従来の自然発症の成人のモデルを敷衍するにではなく、福島のいま起こってる事象をきちんと臨床的に検討して対処しろという主張です。
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月30日
NATROM nagaya2013 SciCom_hayashi 「甲状腺微小乳頭癌(腫瘍径1 cm 以下)において,ただちに手術を行わず非手術経過観察を行い得るのはどのような場合か?」 → 「術前診断(触診・頸部超音波検査など)により明らかなリンパ節転移や遠隔転移,甲状腺外浸潤を伴う微小乳頭癌は絶対的手術適応であり,経過観察は勧められない。これらの転移や浸潤の徴候のない患者が,十分な説明と同意のもと非手術経過観察を望んだ場合,その対象となり得る。」
nagaya @nagaya2013 2017年5月30日
ではこうしましょう。まず、なんの防護もさせずに被曝させたことをもって加害被害認定をします。次に従来は自然発症がほとんどないことから検診にしろ自発受診にしろ甲状腺ガンを発症した場合は被曝起因とみなし「加害者による賠償」を受ける権利が発生します。基準は事故直後の甲状腺等価で20mSv以上の被曝(これは当時のバックグラウンドを考えると福島と隣接地域は該当します)。検診の有効性や医療介入の方法の議論はこの救済スキームが確立したのちに別立てでやればいいです。
shun @shun148 2017年5月30日
検診が有効でない場合、今、福島で起こっている事象への最善の臨床的対処法はできるだけ早く検診をやめることではないかということです。不確実な部分があるので調査としての意義を重視するということなら調査に伴う不利益を理解してもらった上で協力をお願いするという形が必要だと思います。
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月30日
NPwrAGW → shun148 「自然発症の検診の有効性が疑問なのは一致してますよ、もともと。」
NPAGW @NPwrAGW 2017年5月30日
NPwrAGW @nagaya2013 @SciCom_hayashi → shun148 鈴木眞一教授「今回、検診はどうしてもこういう福島の状態でせざるを得なくなった」
shun @shun148 2017年5月30日
癌と診断された人を被ばくとの因果関係を問わずに全員被害者として救済や賠償を行うことを、「被ばく起因とみなし」てしまうと、そのうち「みなし」がどこかに消えてしまうと思う。そして、「被ばく起因」が独り歩きして、「国が被ばくとの因果関係を認めた」となり、次に「科学的に因果関係が認められた」となって、福島への偏見に繋がっていくと思う
二十人のろの夢 @drsteppenwolf 2017年5月31日
shun148 そうすると、手打ちとしてお手頃な「被ばく起因みなし」処理は、福島への偏見に繋がっていきますから、安易に取るべきではないということになりますね。
shun @shun148 2017年5月31日
被ばくの影響とみなすことで、通常の法律で救済できるということなんでしょうね。労災もそんな感じもありますからいいのかもしれないですが。「原子力村は決して認めようとしないが、被ばくの影響であることは明らかだ」とか言いそうですね。
二十人のろの夢 @drsteppenwolf 2017年5月31日
shun148「 世の中の不都合はすべて被曝の影響だ」とすれば、すべてがまるく収まるのかもしれませんねw
ゆ〜たん @Iutach 2017年5月31日
補償のスキームにいちいち「加害被害関係」だの「被曝起因と見做し」だのと余計な文言を入れたがる性根がとことん醜いですね。手前の政治的都合のために被災者を利用するな、と何度も何度も言われてるだろうに。
shun @shun148 2017年5月31日
癌の診断増加について、被ばくの影響が考えにくければ検診の被害だから何れにしても事故に起因した被害でいいと思います。希望者にだけ行っていると強調しても自己責任にはならないと思います。
nagaya @nagaya2013 2017年6月1日
「あなたの罹ったガンは被曝が原因とは言い切れない」。科学的因果論で言えばこれは「真」です。なぜなら個人の罹ったガンは、少ない発症率とはいえ自然発症との区別はつかないから。だからどうやっても「被曝由来」だとは断定できない。いま過剰診断論者がやっているのはこの亜流です。「手術したら過剰診断かどうかわからない」の部分に全ての不都合なデータを押し込んで、可能性としての自然発症を強弁しているだけなのです。
nagaya @nagaya2013 2017年6月1日
科学的に完全に証明できなければ被害者は救済されないのか。そんなことはありません。集団としてでしたら疫学があり、少なくとも因果相当は認定できます。だけど福島の場合はそれも難しい。ひとつは加害者側が良心の呵責なく「逃げ切れる」と思って上に書いたロジックを強弁していること。もうひとつは、初期被曝量をはじめ疫学的な調査に必要なデータがきちんと抑えられていないからです。おそらく意図的なんでしょう。ようは彼らには因果関係を明確にして社会的責任を果たす気がそもそもないんです。
nagaya @nagaya2013 2017年6月1日
このままでは子供たちは泣き寝入りするしかありません。科学では無理、疫学でも難しい。どうすればいいか。もう「みなし認定」をするしかありません。ヨウ素剤も与えられず、屋内退避の指示もなく10日以上にわたって被曝させ続けたこと自体は事実です。で、この被曝させたこと自体で加害行為は成立しています。その結果としてガンになったかどうか、疾病が発生したかどうかは二次的因果関係に過ぎないのです。
nagaya @nagaya2013 2017年6月1日
小児甲状腺ガンについては自然発症の罹患率が極端に少ない。広範に検査をしているチェルノブイリでも低線量地域での罹患率の倍率は少ない。全てで福島のような高倍率で発生してるわけではないのです。福島は少なくとも社会的には「原発事故による多発」です。逆にいえば積極的にこれを否定できるエビデンスは一切ありません。ここでもそうですが、彼らは「疑義の提示」しかしません。目的が「疑わしきは罰せず」に逃げ込むためだからそれで十分なんです。それを認める社会なら明日の被害者はあんただ。
nagaya @nagaya2013 2017年6月1日
というか、因果認定論に移ってからのいきなりのネトウヨ臭はなんだ。なんでいきなり馴れ合いでの属人論による典型的な周辺印象操作にシフトしてんだよ。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月1日
@shun148 @NATROM @cyborg0012 @sivad @nagaya2013 @SciCom_hayashi「韓国の症例の一部に過剰診断があることは誰も否定していませんよ。@Sivadさんも、韓国で半数を占める1センチ以下の微小癌は、場合によっては隈病院のように経過観察にした方がよいと私見を述べられています。」 (https://twitter.com/cyborg0012/status/639969315177955328NPwrAGW
shun @shun148 2017年6月1日
みなし認定以外に全員救済の方法がないということならそれを求めるのも一つの方法かなと思いますが、「みなし」といったしりから実際は被ばくの影響だという主張をくっつけないといられないんですね。福島での先行調査の発見率は成人の検診よりもはるかに少ないですし、チェルノブイリでは福島のような大規模な初回超音波検診は行われていません。「福島で高倍率に癌が発生している」などというデタラメを言わずに全員救済を求める方法はないのでしょうか。
shun @shun148 2017年6月1日
特に異論のない内容のコピーやリンクを反論であるかのように貼ってこられても。とりあえず「いいね」しておきます。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月2日
nagaya2013 『「検診間」は平均年齢となり』の意味が分かりません。議論したいのなら、正確な用語を使ってください。正確な用語を使うためには、疫学の教科書を読んで、理解してください。日本語の疫学の教科書を読む努力すらしない人と、有意義な議論を行うことは難しいです。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月2日
2巡目の数字についての解釈については、詳しくは[福島県の甲状腺がん検診の2巡目の数字から言えることと言えないこと http://d.hatena.ne.jp/NATROM/20170317#p1 ]で述べています。疫学の教科書を読んで理解できるぐらいの人は、この内容には同意していただけるでしょう。
nagaya @nagaya2013 2017年6月2日
NATROM その人がこれまで検診を受けていなかったとすれば、検診間はその人の年齢であり、集団としては「平均年齢」となります。一方、2巡目は制度として「2年」です。この両者の発生率が同じになることは、ガンがどういう進行をしていようが自然発症ではありえません。起点がある多発です。
nagaya @nagaya2013 2017年6月2日
NATROM そのコラムは「過剰診断」によって同率であることの説明をしていますが、説明になっていません。スクリーニング効果について考察すべきものを思いきり過剰診断と混同しています。
nagaya @nagaya2013 2017年6月2日
というか、私の適格性とか揚げ足取りとか始まるってことは、有効な論点がなくなったっことなんですよね。過剰診断に要件である生涯無症状であることには傍証すらない。検診がなくても予後が変わらないかどうかわからない。小児甲状腺ガンの自然経歴モデルも検討すらしない。だから、放置しても大丈夫だ検診をやめろとも断言できない。何がしたいんですか。
nagaya @nagaya2013 2017年6月2日
この2つのバイアスご存知ですか。参考までに。『知識の呪い (Curse of knowledge) 』
専門知識を持つ集団は、その知識を持たない人達の考えを想像する事ができない傾向。 『専門偏向 (Professional deformation)』 
自分の得意な分野の視点でのみ観察し、他の視点では見ない傾向。「専門バカ偏向」とも言う。
nagaya @nagaya2013 2017年6月2日
shun148 被曝原因の多発ではないという有効なロジックはありません。積極的に被曝由来を否定するに十分な疫学調査をしようともしていません。かといって生涯無症状を証明してガイドラインの変更や検診のあり方に臨床的に提言するでもない。実際に被害者がいるのに何いってんですか。目的は東電うししのための応援ですか。
shun @shun148 2017年6月2日
‪検査間隔から検討する場合、先行調査の観察期間を平均年齢とするのは不適切です。検査時10歳以下では殆ど見つかっていないことから、10歳以上の受診者の平均年齢-10くらいが近いと思います。 (4.観察期間の比から計算してみる )https://togetter.com/li/830753
shun @shun148 2017年6月2日
nagaya2013 実際の被害者が出ている原因が検診ではないかと言っているのですよ。あなたが求めるような調査の結果は数十年先になるでしょう。検診のあり方の検討もこれからです。被害を減らす最も有効で具体的方法は検診をやめることです。調査として続けるなら不利益の理解を深めることが重要です。
nagaya @nagaya2013 2017年6月3日
shun148 原発事故も被曝も現実にあった加害行為ですよ。多発だって現実だ。でも、検診自体の「被害」として言うなら、「加害者」は検診の事業予算を出した資源エネルギー庁と実施主体の福島県、それから「害」が確定してるのにやってるなら医療機関である福島県立医大も責任を問われますよ。でも、結局は生涯無症状ですらエビデンスなき概念論なんでしょ。推測で加害認定していいんですか。
nagaya @nagaya2013 2017年6月3日
shun148 ガンの発生年齢と検診発見可能年齢を混同してませんか。10歳までガンが発生しないなら、逆に進行はけっこう速いんじゃないですか。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月3日
nagaya2013 NATROM nagaya2013 shun148 saintarrow SciCom_hayashi 「「検診間」は平均年齢」というのはガンの成長・進行についての所要期間のことと思われるが、資料(saintarrow)中の②-4ページの「(3)先行検査結果との比較」のところを参照してみると良いのでは?
shun @shun148 2017年6月3日
原発事故も被ばくも現実の加害行為で、検診で甲状腺癌が多数発見されたのも現実ですが、癌が多数過剰発生したのは現実ではありません。現実と言えるのは、今後癌が増える可能性までは否定できないというくらいまでです。それ以降の裁判や法律の慣習のようなことはよくわかりません。この話をしきりに持ち出されるのは戦略的には全て被ばくの影響による過剰発生だと主張した方が賠償のために有利だというお考えなんですよね。私は可能性が薄く証明も困難な被ばくの影響に拘らない方がいいのではと思いますが。
shun @shun148 2017年6月3日
検診を行っても10歳まで癌がみつからないということは、小児に発生した甲状腺癌のうち検診で診断される状態まで成長するものがでてくるのが10歳以降ということです。この事実から、小児に発生した癌が福島の検診基準で陽性になるまで成長するのに10年以上要すると推察できると考えています。この話は以前もしていますから堂々巡りだと思います。 https://togetter.com/li/1002546?page=2 ⑦腫瘍の成長モデルのあたり
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月3日
@nagaya2013 @NATROM @shun148 @saintarrow @SciCom_hayashi 「被爆者のがんは、被爆していない人たちより百倍も千倍も多いわけではない」「死なないですむ量の放射線を全身にあびた場合、がんにかかるリスクは最大でも5倍くらい」 ・がんの発生機序-なぜ放射線は被爆者において過剰にがんを引き起こすのだろうか? (http://www.rerf.jp/radefx/mechanis/canmech.html
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月4日
NPwrAGW 鈴木眞一教授、放射線起因でない5つの理由:1.福島での被ばく線量は、チェルノブイリと比較して圧倒的に低い(最大でも50mSvを超える小児はいないと考えられている)。 2.甲状腺がん発症は、震災時居住地域における明らかな違いは認められていない。 3.甲状腺診断時年齢の分布は、放射線非被ばく群における年齢分布に近い。 4.福島での甲状腺癌は、これまで本邦で診断された腫瘍径よりも小さい段階で診断されている。 5.チェルノブイリで認められた乳頭癌亜型(充実型亜型)は認められていない
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月6日
nagaya2013 年齢補正等や偽陰性が考慮されていません。よしんば年齢補正や偽陰性を抜きにしても、診断可能前臨床期が2年であれば「2巡目と1巡目の発見率が同じ」になります。nagayaさんの「検診間」という言葉の使い方は不適切です。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月6日
nagaya2013 「説明になっていません」というのは、nagayaさんが説明をご理解できなかっただけの話です。疫学をきちんと理解している人からの反論はありません。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月6日
nagaya2013 「あなたは疫学の基本を知らない」という指摘に対し、「いいや、私はきちんと疫学の知識を持っている」ではなく、「あなたのほうこそ専門バカだ」という反論が出てくること自体が、nagayaさんが疫学の知識を持っていないことを示しています。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月6日
過剰診断に要件である生涯無症状であることの傍証も何度も示していますし、小児甲状腺ガンの自然経歴モデルも検討していますし、被曝原因の多発ではないという有効なロジックも説明されています。ただ、nagayaさんが理解できていないだけ。
nagaya @nagaya2013 2017年6月6日
NATROM 確認しますがその言い方だと、なとろむさんは小児甲状腺がんの自然経歴モデルを検討したうえで、「被曝原因の多発ではなく、生涯無症状のガンを検診によって発見して仕方なく手術しており、過剰診断を避けるために慎重に行われている現在の検診制度、手術は無意味だ」と解釈できますが、それでいいですね。議論に熱くなって科学的平衡を失っての発言ではないですね。
nagaya @nagaya2013 2017年6月6日
それでは小児甲状腺ガンが生涯無症状であるという自然経歴モデルのエビデンスを示してください。また、被曝による多発を否定されていますが、初期の吸引被曝をどれくらいで見積もったのか示してください。自分の方が知識があり考察が正しいと踏ん反り返ったうえでの発言です。逃げないでくださいよ。
nagaya @nagaya2013 2017年6月6日
そもそも私は疫学の知識があるとは言っていませんよ。そもそも福島では検査側からの疫学的アプローチは行われていませんしね。まあ、反論されると再反論せず、「お前は議論をする素養がない」というなとろむさんの行為そのものが「知識の呪縛」であり、「専門バカ偏向」の典型だという忠告です。あなたには素人を適切に啓蒙する能力はありません。あなたのやり方は素人の思考を教条主義的に撓め自分の考えを強制してるだけです。 定理や原理を換言しメタファーとして再構築する力がないんですね。
nagaya @nagaya2013 2017年6月6日
あっ、最後の方はちょっとわかりませんよね。商業上の悪い癖でした。いずれにしろ、なにも私と議論する必要はないんですよ。「被曝による多発」を主張するnagayaの適格性を叩いても被曝による多発が否定されるわけではありません。大事なのはロジックです。疫学的手法による蓋然性もいいですが、ロジックの必然性がなきゃ戯論ですよ。ここでいうと「生涯無症状」の論理的説明です。対象はガンですからね。臨床的エビデンスなしでは難問ですよ。蓋然性の反対概念である必然性の構築も科学的思考の本質です。どうぞ。
nagaya @nagaya2013 2017年6月6日
NATROM これ忘れてました。診断可能前臨床期が2年って、2年間にそれだけ進行するガンってことじゃないですか。1巡目で診断可能なガンはいったん刈り取ってるんですよ。生涯無症状でほとんど進行しないガンはどこ行っちゃったんですか。それとも発見されたら「あれ、見つかっちゃったよ」って進行が止まるんですか。あと、偽陽性や検診制度は同条件なんで考慮しなくていいでしょう。
nagaya @nagaya2013 2017年6月6日
大人、たとえば50歳の人に甲状腺に径1 cmの癌が見つかったとする。その癌はもしかしたら(というか、おそらく)20歳ごろに発生し、ゆっくりゆっくり成長し、30年かけてやっと1 cmになったのかもしれない。だとしたら、治療せず放っておいても、さらに癌が大きくなって症状を引き起こすまで何十年もかかる。症状を起こす前にその人が亡くなるようだったら、こうした癌を診断することは過剰診断である。
nagaya @nagaya2013 2017年6月6日
一方、子供の場合は話が違ってくる。たとえば10歳の子供に甲状腺に径1 cmの癌が見つかったとする。30年かけて1 cmになったってことはないよね。どんなに短く見積もっても10年しかかかっていない。10年で径1 cmに成長する癌を治療せずに数十年放っておいたら、症状が出てくる可能性が高いと考えるのは合理的な推測である。この場合は過剰診断には当たらない。しかも50歳の大人と比較して、10歳の子供はより長く生きる。
nagaya @nagaya2013 2017年6月6日
10年で径1 cmに成長する癌を治療せずに数十年放っておいたら、症状が出てくる可能性が高いと考えるのは合理的な推測である。この場合は過剰診断には当たらない。しかも50歳の大人と比較して、10歳の子供はより長く生きる。一般的に、大人と違って子供に見つかる癌は、1.成長スピードが速い、2.癌以外の死因で亡くなるまで時間がかかる、という理由で、過剰診断ではない可能性が高いと思われる。
nagaya @nagaya2013 2017年6月6日
「一般的に」と書いたのは例外(たとえばneuroblastomaはそうらしい)もありうることを承知しているからである。子供の甲状腺癌がどうなのかは、現時点では推測しかできない。将来もおそらく、明確な結論は出ない。無作為化試験がなされていないから。
nagaya @nagaya2013 2017年6月6日
ぶっちゃけ、集団によっては甲状腺癌の死亡率が上がってるとか下がってるとか、実にどうでもいい。そんな集団がいくつかあったところで、大人の甲状腺癌に過剰診断が存在するという主張は覆せない。それよりも「子供は違うよね」で事足りる。
nagaya @nagaya2013 2017年6月6日
nagaya2013 すいません。この「素人を啓蒙する力が」うんたらかんたらはお詫びして取り消します。5つ上からの一連の解説は実にわかりやすい。脱帽します。で、なんで「生涯無症状の過剰診断で被曝起因でない」に考えが変わったんですか。同じようにやさしく且つ論理的に解説してください。それとも大人の事情だったりするんですか。
nagaya @nagaya2013 2017年6月6日
度々すいません。なとろむさんの引用が重複してますね。正しくはこれです。 https://mobile.twitter.com/NATROM/status/576575558236033024
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月6日
NPwrAGW @nagaya2013 @NATROM @shun148 @saintarrow @SciCom_hayashi 鈴木眞一教授「甲状腺の専門家として、大きなミスリーディングにならないようにお伝えしたいと思うのですが、まず、我々がこういう検査を始めるに当たって一番、津金先生がおっしゃったような甲状腺の検診を行うと、アウトカムとして生存率を向上させるという意味ではあれば、何のメリットもないというのは知られていることで、
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月6日
NPwrAGW 日本の甲状腺の臨床家はそのことを非常に戒めて、スクリーニングをしないというのが一般的であります。」 「今回は、福島県の子ども達の放射線の影響の不安を解消するために、長きに渡って見守るということで、これは生存率を向上させるとかそういうことではないということが 1つと、西先生がおっしゃったように、我々は何でも手術をしている訳ではなくて、一定の基準を持って、そういう弊害を防ぐために経過を見ているものや、
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月6日
NPwrAGW または 5mm 以下は明らかに癌であると思われる場合以外は二次検査をせず経過観察しております。」 ・「県民健康調査」検討委員会 第2回「甲状腺検査評価部会」(平成26年3月2日開催) (http://www.pref.fukushima.lg.jp/sec/21045b/kenkocyosa-kentoiinkai-b2.html
shun @shun148 2017年6月7日
成人なら生涯無症状という意味での過剰診断に相当する癌の一部は残りの人生の長い小児では早期発見に相当します。しかし、早期発見が健康上の利益をもたらすなら、不利益(子どもへの癌の宣告、甲状腺切除による機能損失や再発への不安の前倒し、長期化)との比較になりますが、健康上の利益がなければ早期発見は不利益しかもたらさないので、過剰診断でなければ問題ないということではないです
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月7日
何度もご説明していますが、たとえば、小児甲状腺がんの予後の良好さや、成人の甲状腺がんの経過からの外挿や、地域差が観察されないことや、6年が経とうというのに臨床的な甲状腺がんがほとんど見られないことなどです。「外挿」一つとっても、専門用語の意味がわからない人にツイッターで説明するのは困難です。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月7日
「外挿」をざっくり大雑把に言えば、こんな感じです。小児甲状腺がんの予後が悪いならともかく、臨床的に発見されたものすら小児甲状腺がんの予後はいいんです。すると「成人ですらあれだけ過剰診断があるなら小児ならなおさらそうだろう」という推測ができます。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月7日
「推測に過ぎない」という反論が予想できますが、それを言うなら、検診推奨側の意見もほとんどが推測に基づきます。臨床において判断を求められるとき、直接的なエビデンスが得られない場合は(ほとんどの場合がそうです)、周辺のエビデンスを外挿して判断するしかありません。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月7日
そのためには、疫学の総論はもちろんのこと、臨床医学の各論についても知識を持つ必要があります。ぜひ、勉強なさってください。最低でも、「過剰診断だと主張したいのであれば、手術を実施した現場の臨床医と議論して検証するのが筋」という主張のどこが間違っているのかを自分の言葉で説明できるレベルになる必要があります。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月7日
過剰診断かどうかという問題と、手術が必要かどうかという問題は、別問題です。ごく基本です。最初に述べたでしょう。「2017年4月にもなって、過剰診断の話に絶対的手術適応の基準を持ち出す人がいるのは驚くべきこと」だと。「議論が元に戻って」いるのは、その最低限の理解すらできてない人たちがいるからです。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月7日
そのレベルをクリアできたら、どのように外挿するのが妥当性が高いのか、議論しましょう。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月7日
nagayaさんはご理解できないかもしれませんが、他にも読んでいらっしゃる方もいるのでちょっと難しい話をします。臨床における診断推論ではベイズ的な考え方をします。「ある患者がインフルエンザである確率は臨床症状から80%ぐらいであるが、迅速検査をして陰性であったので30%ぐらいに下がった」という感じ。科学上の仮説もそうです。新しい情報が出るたびにその仮説が正しい確率が上がったり下がったりします。確率というと誤解を招くし正確ではないので、私はよく「蓋然性」という言葉を使います。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月7日
「福島県の小児に対する超音波検査において発見された甲状腺がんは過剰診断は多い」という仮説の蓋然性を考えましょう。本当は量的な考察もしたいのですが、ざっくり説明することが目的なので省略します。他にまったく情報がなければ、成人と比較して小児のほうが過剰診断が少なそうだとは言えます。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月7日
なぜなら、成人と比較して小児のほうが平均して平均余命が長いことと、発症から発見までの期間が短い(がゆえに増大スピードが大きいであろうと推測できる)ことからです。nagayaさんが引用した私の主張(「大人、たとえば50歳の人に甲状腺に径1 cmの癌が見つかったとする」~)はそのことを述べています。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月7日
(ちなみにそのことを述べたのは、成人の甲状腺がんですら過剰診断があるこということを理解できない人たちがたくさんいたころの話です。いまだに理解できない人たちもいます。sivadさんとか)。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月7日
ただこれは、他に全く情報がない場合の話です。たとえば、臨床的に発見された小児甲状腺がんは、成人と比較して大きいのにも関わらず、予後が良いという情報があります。発症から発見までの期間が短く、増大スピードが大きいのなら、予後も悪そうなのに。となると、成人ですら検診は無効なのに、小児だったらなおさら無効(臨床的に症状が出てからの治療介入でも間に合う)という推測の蓋然性を高めます。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月7日
小径・リンパ節転移なしの甲状腺がんが経過観察でも予後が良い、というのも過剰診断の多さを支持する証拠の一つです。検診推奨の人たちは「小径・転移なしは手術せずに経過観察している」ことが自分たちの主張の有利なように解釈しておられるようですが、まったく逆です。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月7日
仮に「小径・転移なし」症例を100例ほど経過観察したところ、無視できない割合で進行して拡大手術を要した、なんてことであれば、「じゃあなおさら、そうでない症例は過剰診断ではない」ということになります。実際には「小径・転移なし」症例の経過観察でも大丈夫であろう(もしかしたらごくまれに治療介入しておいたほうがよかった、なんて症例もあるかもしれないけど、100例やそこらでは観察できない)という結果でした。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月7日
「10 mmがほとんど大丈夫なら、11 mmでもたいていは大丈夫だろ」というのはきわめて合理的な推測です。10 mmはたんにキリがよいから採用された数字ですよ。転移についてもそうです。「小径・転移なし」とされた症例にも微小なリンパ節転移を有する症例もあるんです。手術しないんだから、画像で評価するしかないからです。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月7日
手術症例やら剖検症例やらで、小径甲状腺がんでもけっこう転移があったりすることもわかっています(「臨床医学の各論についても知識を持つ必要があります」)。ながながと説明しましたが、このあたりは臨床経験のある医師なら説明しなくてもだいたいわかっているんです。ほんとうに、nagayaさんたちと話していると、「そこから説明しないといけないのかよ」ということばかりです。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月7日
2巡目の結果も、検診推奨の人たちは「福島県の小児に対する超音波検査において発見された甲状腺がんは過剰診断は多い」という仮説の蓋然性を下げると考えているようですが、違います。これもご説明しました。上げも下げもしないと思います。むしろ、「自覚症状発見例」がまだほとんどないことが、仮説の蓋然性を上げつつあります。他のがん検診の知見についても仮説の蓋然性を上げる方向に働きます。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月7日
微妙な症例であれば臨床医によって診断が異なることはあります。どちらかが明らかな誤診というわけではありません。推論には主観が入るからです。同様に、科学上の仮説の蓋然性についての評価が分かれることもあるでしょう。そうは言っても、まったく臨床医学を知らない人の診断はあてになりませんし、まったく疫学を知らない人の仮説の蓋然性評価はあてになりません。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月7日
いやもうほんと、日本語の疫学の教科書ぐらい読もうよ。「教科書を読んだから俺は完全に理解できてるのだ」などと根拠のない自信を持たれるのもまた困るけど、今よりはましでしょ。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月7日
nagaya2013 NATROM shun148 SciCom_hayashi 矛盾。→「子供に見つかる癌は、1.成長スピードが速い、2.癌以外の死因で亡くなるまで時間がかかる、という理由で、過剰診断ではない可能性が高い」 (https://twitter.com/NATROM/status/576576294235717632
nagaya @nagaya2013 2017年6月7日
なとむさん論点を「検診の有効性」に変えましたね。何度も言いますが、検診が有効かどうかと多発かどうかは別の問題です。被曝による多発であろうが検診が有害というとは考えられます。それはなとろむさんもいうように臨床的なデータや経過観察における腫瘍の変化などを見極めればいい。で、甲状腺の専門医が3度の経過観察というこれまでにない慎重な方法を実施している。
nagaya @nagaya2013 2017年6月7日
実際に患者が大量にいて、どう医療介入すればいいかが喫緊の課題となっていて患者のデータがある。のんきに「外挿」なんてしてる場合じゃないんです。そこに補間して確立すべき「内挿」データがあります。でですね、検診の有効性でいうとポイントは「自覚症状があってからの治療で間に合うか」です。具体的にいうと、早期発見がなくても死亡率に変化はないか、生涯の闘病負担は変わらないか、甲状腺機能の温存ができるか、です。で、手術ガイドラインが適切かどうかの検討はそれを判断する指標になります。
nagaya @nagaya2013 2017年6月7日
この視点でなとろむさんの主張を見ると、まったく定量化されていない一般論でしかありません。現状に対する提案としてまったく有効ではない。例えば足切りを5ミリではなく10ミリではどうか、手術基準を10ミリから20ミリにしてはどうか、極端に言うとこう言った検証を経過観察中の膨大なデータ(少なくとも千単位であるはずです)から検討すればいいんです。で、どうも自覚症状後で十分だ確信できれば検診を見直せばいい。
nagaya @nagaya2013 2017年6月7日
ここまでが検診の有効性の話です。疫学とは原因不明の疫病の蔓延に対する緊急対処法の確立という側面を持ちます。ようは原因を統計的に特定しそれを排し、統計的に有効だろう対処法を模索する手法ですね。現状の福島でこれは必要ありません。被曝は一過性でした。もうこれ以上、新たに曝露される人はいない。あとはこれからもあるだろう晩発発症にどう取り組んでいくかの方法の確立が必要なんです。臨床を見ましょう。
nagaya @nagaya2013 2017年6月7日
で、なとろむさんが論点を変えた「生涯無症状」の証明ですが、まったくできてませんよね。少なくとも3度の経過観察で腫瘍の進行と増悪を確認したのちにガイドラインに従って手術した案件が生涯無症状であることはまずありえません。現在経過観察中の何千という腫瘍にはあるかもしれませんが、少なくとも手術したものの進行が生涯無症状だったというこちはない。
nagaya @nagaya2013 2017年6月7日
すなわち、手術したものは数年のうちに自覚症状を得て受診し手術しただろうということです。このぶんだけ比較しても明らかに多発ですよ。経過観察中の腫瘍が手術適応になったり、自覚症状を得るまではまだ猶予があるかもしれませんが、逆にいうと経過観察で医療的措置を先送りしているといってもいいんです。このまま、なんの確証もなく検診制度を廃止するわけにはいきませんよね。
nagaya @nagaya2013 2017年6月7日
まあ、一般論として小児ガンの生涯無症状はあり得ない、ゆえに「過剰診断だから被曝由来の多発ではない」という言説が間違っていることを理解していただけただけでもこの議論の価値があります。意図的にここにとどまって被曝起因を否定してる勢力は多いですから。
nagaya @nagaya2013 2017年6月7日
あと、「被曝起因であれば、6年経ったから他でも発症が始まるはずだ」というのは、検診外の比較的ゆっくりのガンが顕在化するのがそろそりだともとれますが、このあたりは通常診療に回った患者と他県の患者の情報をどう集めるかにかかってます。危惧してるのは甲状腺ガンにしては予想外に進行が速いものもあるので、成人の検診期間が5年で大丈夫かというこちです。自覚症状後でも上に書いた予後が変わらないんならいいんですが。
nagaya @nagaya2013 2017年6月7日
どうでしょう。上にも書きましたが被曝させたことを持って加害被害認定し、一定量以上のヨウ素被曝をした人が将来甲状腺ガンを発症したら被害賠償の対象とし、対象者については全国で検査、受診無料、医療費無料のための手帳を発行しては。そうすれば現場の専門医は効果的な医療介入の方法の研究に完全にシフトできます。現状は多発を認めたくない大人の事情が医療体制自体を歪めてます。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月7日
@NATROM @nagaya2013 @SciCom_hayashi @shun148 まさに「大きなミスリーディング」(鈴木眞一氏、NPwrAGW)になっている。 → NATROMNATROM
ICHIKAWA Kento(おにぎり) @kentosho 2017年6月7日
感情論をなるべく押さえたこういう対話がもっとなされることを望みます。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月7日
@NATROM @nagaya2013 @SciCom_hayashi @shun148 それでガイドライン(NPwrAGWNPwrAGW)をどう直すべきだと言いたい? 過剰診断を「全て」回避できるなどとは誰も考えていない(NPwrAGW)という前提でどうぞ。 → NATROMNATROM
shun @shun148 2017年6月8日
ガイドラインは簡単には変更できないと思います。エビデンスもないので。検診を続けるために経過観察を増やすように変更すれば、経過観察者から癌と診断、手術を受ける人がでる割合が増えます。当然再発する人もでてきます。再発が経過観察とは無関係だとしても、折角早期発見したものを経過観察するべきではなかったと考える人はいるでしょう。そういう問題をみんなが受け入れる下地ができれば変更できるかも知れません。
NiKe @fnord_jp 2017年6月8日
NATROMさんはずっと『甲状腺がんの(一斉)検診は有効とはいえない、デメリットの方が大きいと考えられる』と言い続けていたはずですよね。なんでそれを『論点が変わった』とか思うのかとても謎だ。
shun @shun148 2017年6月8日
少なくとも先行調査発見分は「少なくとも3度の経過観察で腫瘍の進行と増大を確認」されてから細胞診や手術の判断がなされたのではありません。経過観察でよいと判断された場合は調査外で報告もれになっていますし。癌が消えてなくなっていないことは確認されているでしょうが。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月9日
nagaya2013 『のんきに「外挿」なんてしてる場合じゃないんです』という主張は完全に間違っています。検診しましょう、治療介入しましょう、という主張も「外挿」に基づくからです。以下、nagayaさんの主張は間違いが多くて話になりません。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月9日
nagaya2013 「内挿」って何ですか?「内的妥当性」という言葉なら使いますが、臨床判断の過程で「内挿」という言葉を使うことはありません。知ったかぶりはやめましょう。教科書ぐらいは読みましょう。
nagaya @nagaya2013 2017年6月9日
議論が属人化してきたということは反論の有効なロジックもしくは自分の主張を強化できなくなったってことですね。すべての反論が相手の適格性か言葉尻に帰結する。どうしたもんですかね。
nagaya @nagaya2013 2017年6月9日
「内挿」というのは「外挿」という概念で韓国の成人の例や、自然発症の例を持ち出して「敷衍して推測」するより、現にある臨床データをきちんと見てモデルを推測し、足りないところを補完して考察を進めようよ。ここでいうとそのために手術ガイドラインをもとに臨床基準を考えるのも一つの方法だよっていう皮肉ですよ。
nagaya @nagaya2013 2017年6月9日
この問題で多発を認めたくない人たちが「過剰診断」を都合のいいマジックワードにしてますが、なとろむさんは「外挿」と「蓋然性」がそうですね。結局、「小児甲状腺ガンの自然経歴がこうだから福島は放置可能だ」という「こうだから」のロジックすら提示していませんよ。「これまでの数々の知見から外挿すると生涯無症状である蓋然性が高い」、これだけ。で、反論すると相手の適格性に逃げるわけでしょ。打席にいたバッターがいきなりスタンド行ってピッチャーに野次飛ばしだすようなもんです。打ち返しましょうよ。
nagaya @nagaya2013 2017年6月9日
で、議論を戻しますためにまとめますが、まず、慎重な経過観察を経て手術した腫瘍については少なくとも「生涯無症状」ではないだろう。であるならばどこかの時点で臨床化したはずで、多発であることは否定できない。もうひとつは多発であるとしても、自覚症状後の医療介入で予後が変わらないのであれば検診が不要かも知れない。この点を臨床的に検討するには手術のガイドラインが適切かどうかをベースにすればいいのではないか。この2つです。ここまでで反論ありますか。
nagaya @nagaya2013 2017年6月9日
shun148 1巡目でB判定とされたものがすべて細胞診の対象になったわけではありませんので、継続検診を前提とした経過観察は行われていると考えていいのではないですか。福島の検査プロトコルの特徴はなるべくガンの確定診断をしないというところにあります。足切りも含めたこの慎重な態度によって、結果的に過剰治療につながりやすい診断がかなり排除されているとも言える。ここが韓国との大きな違いではないかと思います。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月9日
NATROM nagaya2013 SciCom_hayashi shun148 どのような理屈から、「絶対的手術適応でも過剰診断だらけ」になるのかの説明をどうぞ。 → @NATROM「絶対的手術適応だから過剰診断ではない」とは言えません。
林 衛 @SciCom_hayashi 2017年6月9日
ガイドラインで「絶対的手術適応」でも過剰診断回避が有効でないというのならば,ガイドラインに反対ということですね。この点は? @NATROM「絶対的手術適応だから過剰診断ではない」とは言えません。
林 衛 @SciCom_hayashi 2017年6月9日
「これまでの数々の知見から外挿すると生涯無症状である蓋然性が高い」というは,甲状腺ガイドラインへの明確な反対論ですね。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月9日
nagaya2013 甲状腺がん検診について内的妥当性の高い臨床研究は存在しません。皆無です。「現にある臨床データをきちんと見てモデルを推測」のも、外挿です。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月9日
SciCom_hayashi まず、有効とされているがん検診(乳がん検診)においても過剰診断が生じるという事実をご理解しましょう。話はそれからです。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月9日
NATROM SciCom_hayashi nagaya2013 shun148 だから、過剰診断を「全て」回避できるなどとは誰も考えていない(NPwrAGW)という前提でどうぞ(何度目? NPwrAGW)。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月9日
ガイドラインに沿っているから過剰診断は回避できているという主張の誤りについては、[ http://interdisciplinary.hateblo.jp/entry/2017/06/07/170441 ]のコメント欄で簡単に述べています。「疾患の自然経過は連続的なものなので、転移や浸潤がある場合の参考になると私は考えます」あたりです。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月9日
「ガイドラインに沿っているから過剰診断は「全て」回避できている」などと誰も主張していないことは承知しております。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月9日
いちいち言うまでもないことなのですが、検診に妥当性がある程度ほどには過剰診断を回避できていないという意味です。これも言うまでもないことですが、検診の妥当性と手術介入の妥当性は異なります。(いまだに「過剰診断の話に絶対的手術適応の基準を持ち出す人がいるのは驚くべきことです」)。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月9日
「ガイドライン遵守・絶対的手術適応の基準を守っていれば(検診を容認できるほどには)過剰診断を回避できるのであれば、成人の甲状腺がん検診も容認するのですか?」という質問には、まだ誰も答えてくれません。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月9日
林衛さんには2016年2月にはすでに「大人の甲状腺がん検診が有効でないことについては同意できますか?」と質問したのですが、いまだに答えてもらえないです[ http://d.hatena.ne.jp/NATROM/00160219#p1 ]。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月9日
NATROM @SciCom_hayashi @nagaya2013 @shun148 まだ分からない? それも勘違いなんだよ。 「自然発症の検診の有効性が疑問なのは一致してますよ、もともと。」(NPwrAGW) → 「ガイドライン遵守・絶対的手術適応の基準を守っていれば(検診を容認できるほどには)過剰診断を回避できるのであれば、成人の甲状腺がん検診も容認するのですか?」
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月9日
NATROM @SciCom_hayashi @nagaya2013 @shun148 だから、「どのような理屈から、「絶対的手術適応でも過剰診断だらけ」になるのかの説明をどうぞ」(NPwrAGW)。 → 検診に妥当性がある程度ほどには過剰診断を回避できていないという意味です。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月9日
NATROM @SciCom_hayashi @nagaya2013 @shun148 これ(「現状までで過剰診断なのは「経過観察」の方々」 NPwrAGW )もちゃんと頭に入れて、出直したほうが良い。
shun @shun148 2017年6月9日
先行調査の結果、経過観察されている人はたくさんいますが、先行調査で報告されている細胞診や手術例の判断は経過観察の結果なされたものではありません。二次検査の結果で細胞診の適応と判断され、細胞診の結果、手術適応と判断されたものです。
shun @shun148 2017年6月9日
見つかった癌に対する手術適応の判断が基準に従った適切なものであることは検診の過剰診断の問題の大前提です。従来よりも検出力の高い検査で多くのより早期の癌を発見し、治療し、治療成績が向上したにもかかわらず死亡率が有意に改善しない場合、過剰診断など不必要な早期発見が相当含まれていたと考えます。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月9日
shun148 @SciCom_hayashi @nagaya2013 これもまた、「そんなことは誰も言っていない」になるのでは? 手術までに至った例は「必ず」経過観察されているなどと、誰かがそう言っているのか?
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月9日
shun148 @SciCom_hayashi @nagaya2013 話があべこべ。そうした過剰診断の問題を孕むことをそもそも承知の上で、追加被曝の影響が自分に現れるかもしれないといった不安などに応えようとしているということ。
shun @shun148 2017年6月9日
超音波検査でみつかる甲状腺癌には、過剰診断や早過ぎる早期発見が相当含まれるという問題意識があるからこそ、経過観察が行われています。経過観察例から手術になることはほとんどなく、判断が適切であることは検証されてきていますが、手術例が手術をしなかったらどうなるかの検証は難しいです。とってしまったらわからないからです。わざわざ検診を受けてみつけた癌に対する姿勢としては、見つかった癌を治しきることの方が重視されますから手術例の方にすぐに手術しなくてもいい例が相当含まれることになります。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月9日
shun148 @SciCom_hayashi @nagaya2013 「穿刺吸引細胞診を行った方のうち、69 人が「悪性ないし悪性疑い」の判定」「69 人の先行検査の結果は、A 判定が 63 人(A1 が 32 人、A2 が 31 人)、B 判定が 5 人であり、先行検査未受診の方が 1 人」(saintarrow
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月9日
shun148 @SciCom_hayashi @nagaya2013 鈴木眞一教授「5mm という基準は、二次検査に回す基準が 5mm であるんですけども、細胞診をするかしないかは、5~10mm の間というのは、今度は超音波の診断基準と別にあるんですけれど、それで悪性の項目は 6 ないし 7 項目あるんですけど、それが全部揃った非常に厳しい条件の人、全てが強く悪性を疑うという人は細胞診を勧める。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月9日
NPwrAGW 基本的には、5~10mm は極めて細胞診をしないというのが母集団だと思います。」 (NPwrAGW
nagaya @nagaya2013 2017年6月10日
NATROM この「ガイドラインに従っていれば韓国のような検診を容認できるのか」という問題提起は本質的です。逆に考えて、もし韓国の検診が「5ミリ以下の足切り」「経過観察により成長する腫瘍でありガンの疑いが強いことが確認できたものを細胞診」というプロトコルで行われていたとしたら、手術数がどのくらい抑えられたかを検証してみることで「過剰治療の抑制」の側からの過剰診断の考察ができるかもしれません。
nagaya @nagaya2013 2017年6月10日
現行のガイドラインに従っていれば「過剰治療」が防げるかというと、これは違うと思います。「腫瘍径が一定の大きさになるまで手術しなくてよい」という甲状腺ガンの特徴に個人(腫瘍の成長モデル)差があるのだとしたら、「少なくとも10ミリ以下の手術の有効性は確認できない」ということなのでしょう。逆に言えば「何ミリ以上であれば手術に利益があるのか」という答えではありません。
nagaya @nagaya2013 2017年6月10日
いずれにしても福島のプロトコル以上の慎重さで介入すれば、早期介入自体の有効性が損なわれ、なんのための検診なのかという疑問が起こるでしょう。検診をやるとしたらこの措置がギリギリ過剰治療を避けるための限界なのでしょう。このことは「多発」とは別の議論ですが、被曝によってどのくらい生涯のリスクが増えたかわらないので、検診自体を廃止するのも難しい。小児甲状腺ガンの自然経歴を解明することによってしかこの問題の突破口ないかもしれません。
nagaya @nagaya2013 2017年6月10日
福島の検診データにおける経年の最大径や平均腫瘍径を見ると、成長が止まるだろう兆候はないですよね。膨大な経過観察症例があるんですから、経過観察中の腫瘍の成長や自覚症状についてのデータの開示はできないもにですかね。それやると多発が確定しちゃうんで無理なんでしょうけど、もういいじゃないですか「放置したとしても数年内に顕在化するだろう蓋然性の高いガンを手術している」ことを認め、「リスクが定量化できていない被曝による多発」とみなして今後の有効な医療体制を考えましょうよ。
shun @shun148 2017年6月10日
shun148 先行調査での診断例、手術例が「慎重な経過観察を経て」いないことは理解していただけたと思います。あとは、癌の自然経過はわかっていないので、一定のペースで成長し続けるイメージが仮説に過ぎない、或いは、発生した癌の長い経過の中で生命に関わる最後の数年というごく短い期間の特徴に過ぎないと理解された方がいいと思います。現に年1mmとかほとんど成長しない癌が観察されていることから、おとなしい癌は途中で成長が鈍化した、逆にいえば、将来成長を止める癌でも途中までは成長すると考えられます。
nagaya @nagaya2013 2017年6月10日
shun148 1巡目の手術例は経過観察対象にならなかった成長の速いガンで、2巡目の「異常なし→手術適応に成長」に対応します。「事故被曝→手術適応」ですね。もともとのう胞や結節があってそこで発ガンした足切りにかからない人が多かったはずです。1巡目でもその何十倍もの経過観察の腫瘍があります。成長の速いものが手術適応まで成長する経過年数が同じだから、1巡目と2巡目の発生率が変わらないのだ推測できます。すなわち2年〜4年です。
nagaya @nagaya2013 2017年6月10日
後段の成長スピードは標準的な積み上げモデルではなく「生涯無症状であるとしたらどういった可能性があるか」から導かれたものですよね。始めに生涯無症状ありきの偏った仮説です。発ガン→5ミリ成長→10ミリ成長→最大径35ミリと、(→増殖スピードに甲状腺のスペースが追いつかず浸潤→浸潤後、増殖がとまらず他の器官へ転移)というそれぞれの成長過程が検査データによって観察されています。おっしゃるようなパターンは仮にあっても経過観察中の一部でしょうね。
shun @shun148 2017年6月10日
‪1巡目は事故から半年ほどで始まっています。そんなに短期間に成長する癌が多数発生していれば2年以上もある2巡目までの検査間で発症したり、2巡目は1巡以上に大きな癌がたくさんみつかったりするはずです。元からあった良性結節から短期間で癌が発生するという説も、癌成分が小さければ癌と診断されませんし、結節が増大するほど大きければ同じことです。以前もお話ししています(②、⑤あたり)https://togetter.com/li/1002546
shun @shun148 2017年6月10日
ほとんど成長しない癌は現実に観察されています。理屈上成人に検診を行なった場合よりも小児には少なくても検診をやり続ければ、おとなしい癌を掘り起こしていくことになります。また、5ミリ、10ミリ、35ミリの癌は一つの癌の成長過程ではなく、別々の癌ですから、性質も異なります。30ミリを超えるような癌や、術後再発例は検診がなくても何年かのうちに診断されていた可能性が高いと思いますが、20才前後の年代を含む30万人もの集団を観察すれば何例かはそういう癌は出てきます。
nagaya @nagaya2013 2017年6月10日
検査の開始時期とがんと診断された時期を混同してますね。「半年」は検査開始時期です。あとはこれまで発表されてなかったB判定のうち通常診療に回った分にどのようなデータがあるか、です。あと「癌成分が小さければ癌と診断されない」というのはどういう根拠からですか。結節が癌かどうかわからないから細胞診をするんですよね。ここ教えてください。
nagaya @nagaya2013 2017年6月10日
shun148 いや、甲状腺がんにほとんど成長しないものがあるのはわかっています。小児ではどうなのか、手術適応になった浸潤があったり径が10ミリ以上でも成長が止まることが経過観察データなどで傾向として観察されるのか、だとしたら全体のどのくらいなのか、そこにエビデンスがあるならガイドラインにフィードバックできないかというのが論点です。
shun @shun148 2017年6月10日
一次検査で結節がなければ診断されないので一次の時期が診断数に影響します。診断総数に影響を与える代表例として1cm程度の良性結節に癌が発生する病態を考えているのですよね。良性結節に癌が発生しやすいのかどうか知りませんが、1cmの結節の中に1ミリ程度の癌組織があってもエコー所見で癌が疑わしいとはなりそうにないですし、細胞診も当たりにくいと思います。また、結果として成長を止めた癌は成人で観察できますが、若年の癌についてどれが成長を鈍らせるかは予測できず、ガイドラインはかえられないと思います。
二十人のろの夢 @drsteppenwolf 2017年6月10日
(川上浩一さんが数年後にこのまとめを観た時には、思わず赤面 穴があったら入りたいってことになるんだろうと予測しておきます)
nagaya @nagaya2013 2017年6月11日
(何をガキみたいな挑発してんだか。やれやれ。確か「超音波を当てるとガンになる」って言い出して周りに「かまっちゃダメ」って言われてた医師だよね)
nagaya @nagaya2013 2017年6月11日
shun148 まあ、そのロジックが該当するのはあっても初期のごく一部が対象ですね。小児がんの潜伏期間は最短1年くらいだという説もありますしね。二次検査までの期間が半年あればガンの兆候が顕在化することだってあつでしょう。そもそも甲状腺に腫瘍自体は多いですから、足切りを通過して「二次検査」にまわる人は一定数以上います。逆にいうと甲状腺ガン診断の厄介なのがここなんでしょう。それよりshunさんの「推測」がどうして多発を否定する側に無理に偏ってるのかが気になります。
nagaya @nagaya2013 2017年6月11日
なんかさ、法廷での東電の弁護士みたいな「疑わしきは罰せず」に逃げようっていう患者不在のロジックが多いよね。「過剰診断だから多発ではないです」「手術したガンが生涯無症状である根拠は」「手術しちゃったらそのガンの成長の行方がわかるわけないでしょ」「じゃあ、手術は不要なんですか」「いえ、見つけたからには手術はやむを得ないでしょう」「だったら経過観察の方法を考えとガイドラインを見直しましょう」「いや、手術後が予測不能なんでそれは変えられないと思います」。もうワザと隘路に持ち込んでるとしか。
shun @shun148 2017年6月11日
たまたま良性結節が一次で引っ掛かって二次までの数ヵ月の間に何倍にも大きくなって診断されたと。同じような話の繰り返しですね。賠償問題を念頭に被ばくによる過剰発生が先行調査の95%と主張される立場からだと東電の弁護士のようにみえるのでしょう。隘路にみえるのは、それだけこの問題が理解しにくいということなのでしょう。それから「過剰診断だから多発ではない」とは言っていません https://twitter.com/shun148/status/869107476192346112
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月11日
shun148 nagaya2013 @SciCom_hayashi 手術にまで至るほど、過剰診断の言わば「深刻度」は高まるが、過剰診断の「人数・割合」は下がっていく。 (https://twitter.com/NPwrAGW/status/873700942943666176
林 衛 @SciCom_hayashi 2017年6月11日
・微小がんに留まる低リスクがん ・増大・転移・浸潤をもたらす高リスクがん 経過観察でこの区別可能とのガイドライン,藤本イズムをふまえた議論に期待。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月12日
ご理解できない方もいるでしょうけれども、議論をみている方のために、検診の有効性と過剰診断の問題についての考え方をよりよく理解できるよう、前立腺がんの話をしましょう。前立腺がんは甲状腺がんと並んで、過剰診断が起こりやすいがん腫の代表です。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月12日
一般的に、前立腺がん検診は現在では推奨されていません。USPSTFの推奨ではCとかDとかです。前立腺がん検診が前立腺がん死を減らすという研究はないこともないのですが、過剰診断そのほかの害と見合わないのです。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月12日
前立腺がんの治療において、現在では無治療経過観察(待機療法)の選択肢があります。ガイドラインにも載っています。これで過剰診断を減らすことはできますが、もちろんゼロにはなりません。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月12日
ちゃんとがん検診の疫学を理解している人にとっては当たり前のことなのですが、検診によって要治療介入の前立腺がんが発見されることは、前立腺がん検診が有効であることを示していません。また「絶対的治療適応だから過剰診断ではない」とは言えません。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月12日
前立腺がん検診の反対者に向かって、「じゃあ、前立腺がん治療ガイドラインに反対なのですね」と主張する人は、「まったくがん検診の疫学を理解していない」とみなされるでしょう。検診の有効性と、治療ガイドラインは異なります。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月12日
「前立腺がん検診を行うと過剰診断がたくさん生じると主張したいのであれば、そのように考える方たちが手術を実施した現場の臨床医と議論して検証するのが筋」という主張も間違いです。現場の臨床医も(ちゃんとがん検診の疫学を理解しているなら)、検診で発見された前立腺がんにはかなりの過剰診断が含まれていることをわかって、患者に説明した上で治療介入しています。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月12日
「『いま』治療介入をしているということは『それをする必要がある』状態に患者さんがあるということです。過剰診断論者がいうような『放置可』などとんでもない」と主張する人がいたら、「なにもかもわかっていない。いったいどこから説明したよいか…」って感じです。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月12日
がん検診一般の疫学、あるいはここで述べた前立腺がん検診のような個別の事例について十分に理解した上で、福島県の甲状腺がん検診を推奨している論者はいません。「ほとんどいない」とかではなく、皆無です。議論もできません。こちらの言っていることをご理解いただけないからです。
名取宏(なとろむ) @NATROM 2017年6月12日
東電や政府の責任追及をして自己満足したいのではなく、本当に福島県の子供たちを救いたい方は、ぜひとも疫学を学んでください。まずは日本語の教科書からです。知識は力です。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月12日
nagaya2013 SciCom_hayashi shun148 相変わらず議論についてこれないようだ。 → NATROMNATROM
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月12日
@nagaya2013 @SciCom_hayashi @shun148 「自然発症の検診の有効性が疑問なのは一致してますよ、もともと。」(NPwrAGW)  →  NATROMNATROM
nagaya @nagaya2013 2017年6月12日
自然発症の検診の有効性が疑問なのは一致してますよ、もともと。福島については被曝という外因により疾患の頻度が高くなり、疾患の性質も自然発症のものと違う可能性がある。どうやって被害者である子どもを守ればいいか。これが共有すべき前提です。無防備に被曝した時点で子供たちは被害者なんです。 https://mobile.twitter.com/nagaya2013/status/862436069676957696 ツイッターのやりとりから再録です。
nagaya @nagaya2013 2017年6月12日
自然発症においての検診有効性とか過剰診断というのは「個人的選択」の問題なんです。医師には介入行為に対する責任はあるが個人の選択には責任は負わない。でも、公害は違います。極端に言えばこれは「社会のあり方」の話なんです。被害者には被害を償い、被害を抑え絶対に死者を出してはならない。相手は子供です。これは社会全体で共有すべきことです。
nagaya @nagaya2013 2017年6月12日
発事故が起こって大量の放射能が数度にわたって放出された。被曝防護のための対策どころか「春雨じゃ」や「メルトダウンじゃないだす」に代表される無責任なプロパガンダによってたくさんの人が警戒もなく被曝した。この時点で住民は被害者です。目的はなんにしろチェルノブイリの前例から自然発症でも5年後くらいから顕在化するだろう小児甲状腺がんについての包括管理が始まった。情報を統括し、患者を囲い込むのが目的ですね。ここまではまあいい。
nagaya @nagaya2013 2017年6月12日
問題はこの検診が「多発を否定するために設計されている」という点です。個人の厳密な線量も集団の被曝量まったく押さえていませんし、疫学的検証をしにくくするように原発に近い地域から検診を始めている。おそらく少なくともこの時期からこれだけ多くのガンが発見されるとは想定していなかったのでしょう。多発を否定するために「チェルノブイリより早すぎるから」という理由を挙げたのがこれです。チェルノブイリではその時期、包括検診はやってないので比較できないにもかかわらずです。
nagaya @nagaya2013 2017年6月12日
同時に「年齢構成が違う」という理由も言い出されました。これは仮説として簡単に説明できます。日本では事故前の粉ミルクの備蓄が多くあった。母乳に対する警告が早くから出た。逆に就学児や中高生は警告なく屋外で活動していた。ここで年齢構成の差が出たんでしょう。というかそもそも根本的に比較累積年の取り方を間違ってましたけどね。
nagaya @nagaya2013 2017年6月12日
で、この時点で出てきたのがスクリーニング効果説です。そもそも甲状腺がんは検診をやるとこのくらいの倍率で発見されるんだというやつ。「んなわけねーだろ、相手は小児だぞ。しかも100倍だぞ。韓国だってここまでの検診効果は」という意見は「それ証明できないだろ。まあ、2巡目を待てよ。刈り取り効果で激減するから」これが多発を否定する人たちの大方の意見でした。まあ、ここまではそれでも論理的です。ロジックに破綻がない。
nagaya @nagaya2013 2017年6月12日
2巡目の結果が出てどうなったか。まず「スクリーニング効果」だけでは説明できなくなりました。新たに発生したぶんがあるんで現象としての「多発」も否定できなくなった。ここで持ち出されたのが「過剰診断」です。端的にいうと「ガンの進行と余命を比べて余命のほうが短いなら検査して診断してもしょうがないだろ」というやつです。この余命に症状を表さないこちが「生涯無症状」という概念に集約されています。
nagaya @nagaya2013 2017年6月12日
でですね。この生涯無症状って小児ではありえないんですよね。比較的穏やかな甲状腺とはいえガンですからね。現に1巡目と2巡目の間に集団としてガンは進行してるでしょ。しかも5年で自覚症状を得たであろう進行度です。しかもこの検査を設計した人は成人の甲状腺がんに過剰診断が起こりやすいことは折り込み済みで進行しないこともある微小ガンの足切りと、経過観察によってなるべくガンの確定診断をしないという防護策を取っています。
nagaya @nagaya2013 2017年6月12日
ここまではいいですか。2巡目の手術をしてガンが確定したものは少なくとも生涯無症状ではないだろう。数年のうちに自覚症状を得て診断されていただろう。この推測は自然ですよね。成長が止まるエビデンスはないんですから。もしかしたら千人以上いる経過観察データの中にはあるいは進行がゆっくりでいますぐ介入しなくていい腫瘍があるしれない。ただ、少なくとも手術した分だけカウントしても大幅な「多発」なのです。
nagaya @nagaya2013 2017年6月12日
もうひとつの流れとして「自然発症の検診の有効性」をここに持ち込み、検診自体をやめさせようという動きが出てきました。過剰診断だから患者の利益になってないはずだ。だから検診をやめろというわけですね。これについては被曝由来であろうが、利益不利益の比較で判断できるはずです。どちらかというと臨床データや患者個々のカルテに表れる傾向から小児甲状腺がんの進行モデルを想定して、どの時点での介入が有効かを確立する試みです。
nagaya @nagaya2013 2017年6月12日
で、そのためには手術ガイドラインと今回の福島の慎重なプロトコル以上にできるこちがあるか、自覚症状後でもQOLが変わらないのなら検診を廃止すればいいでしょう。ただしです。これはリスクがどのくらい増加しているかわからない「多発」を前提に行うべきで、自然発症を前提とすれば患者をリスクから守れません。もういいから、被曝事実と多発を認めてまず社会として謝ってガンになったり疾患が起こったことを賠償し、包括的な生涯にわたる医療的見守り制度を作ろうよってことです。
nagaya @nagaya2013 2017年6月12日
で、被害を受けた子どもにとっての検診の利益とは何か、死亡率よりQOLだよねって話になるんですが、長くなったんで、また機会があれば。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月12日
nagaya2013 @SciCom_hayashi @shun148 @NATROM 「検査を受けるかは任意です」「経験の無い原発事故によるリスクを住民の方たちが不安に感じるのは当然のことだ」 ・NHK時論公論「原発事故とがん ~福島 県民健康調査~」 (http://www.nhk.or.jp/kaisetsu-blog/100/237906.html
shun @shun148 2017年6月12日
成人に対する甲状腺癌検診は(過剰診断等の)不利益が利益を上回るので行うべきではないという評価で、頭頚部への放射線治療に匹敵するような被ばくなどでリスクが高い場合でも、エビデンスがなく推奨できないという評価。それが調査として行われているにもかかわらず不安にさらされた人たちは健康上の利益があると誤解して調査に協力しているのではないでしょうか。健康上の利益のない早期診断早期治療がQOLを損なうということへの理解が不足していると思います。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月12日
shun148 nagaya2013 SciCom_hayashi 福島原発事故による追加被曝がそもそも不利益であるとの認識が足らないから、そのように見誤るのだと思われる。 →  shun148 不安にさらされた人たちは健康上の利益があると誤解して調査に協力している
shun @shun148 2017年6月12日
不利益を被った子どもに不利益が上回る対策を行えば不利益が大きくなりますよね
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月12日
shun148 ならないのだが。各人が自分の状態を確かめておきたいから受診するわけなので。
shun @shun148 2017年6月13日
純粋に知識欲から確かめたいわけではなく、心配だから確かめたいのですよ。癌になるなら早期発見した方がいいと考えているからみんな検査を受けるているのですよ。検診の不利益が県の説明だけでは理解しにくいことはこのまとめのやりとりを通しても容易に想像できます。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月13日
shun148 nagaya2013 SciCom_hayashi 「不安にさらされた」「心配だから確かめたい」→圧倒的多数が「手術までは要さない」と確認。 この圧倒的多数がまずもって、人工追加被曝による悪影響の不安・心配がなければ「そもそも検査を受けなくてよい」「癌を見つけなくて良い」という過剰診断に相当。
shun @shun148 2017年6月13日
「自然発症の甲状腺癌に対する検診の有効性が疑問なことは一致」しているなら、他府県の子どもへの対照検査は倫理的に問題があるということは一致でいいのでしょうか
nagaya @nagaya2013 2017年6月13日
例の半年前のインタビューを悪意を持ってトリミングして始まった新潟県知事叩きの件ですかね。これは21日のヨウ素の効果量ですので期間全体の降下量はわかりませんが、新潟は検査いらないでしょうね。どちらかというと茨城→千葉→東京ラインのほうが警戒したほうがいいかと。特に茨城県と群馬県の北部、千葉のホットスポットといわれるところ。http://radioactivity.nsr.go.jp/ja/contents/3000/2294/24/1303977_032119_1.pdf
nagaya @nagaya2013 2017年6月13日
18日からの他県のヨウ素の降下量はここにあります。これに15日の分と通過した分をプラスすると傾向はわかると思います(といってもこれが難しいんですけどね)。ちなみに肺に吸引されたヨウ素のうち、20%が甲状腺に吸収されることを勘案すると15,000Bqのヨウ素を摂取した場合、1歳児の甲状腺等価線量は100mSvとなります。http://radioactivity.nsr.go.jp/ja/list/195/list-8.html
nagaya @nagaya2013 2017年6月13日
ちなみに福島県の場合、事故直後にスクリーニングの基準値が10万cpm(計器の測定上限)に引き上げられましたが、この汚染を全身に受けた場合、それだけで1歳児の甲状腺等価線量は769mSvと想定されるみたいです。1万cpmでも80mSvですか。初期被曝量はそんなに楽観はできません。https://mobile.twitter.com/nagaya2013/status/816800943492579328
shun @shun148 2017年6月13日
新潟に限った話ではありません。検査がいるかいらないかではなく、被ばくのない集団への有効性に疑問のある超音波による甲状腺癌検診は倫理的に問題があるということで一致できると思うのですが。
nagaya @nagaya2013 2017年6月13日
自然発症の場合、一般論として「倫理性」を定義するのはむずかしいです。強制でない限り、あくまでも個人の選択、価値観によるからです。逆に言えば「強制」であることは疾病が伝染性であることや被害者の救済賠償などの手続き上必要であるなど厳格な決まりが必要です。集団としての利益不利益によって判断するのが限界でしょう。小児甲状腺ガンの場合は自然発症の発症率が極端に低いため、検診のもたらす不利益(主にコストと時間)を上回ることはないだろうということです。
nagaya @nagaya2013 2017年6月13日
倫理性で言えば、被曝による多発が想定される集団に対して確たるエビデンスもなく検診の廃止を言い、定量化できていないリスクを個人の責任に委ね放り出すほうがよほど非倫理的ですよ。「将来、ガンになるかも知れない」という不安に応え、万が一ガンであっても十分な賠償と専門家による手厚い医療体制を確保するといることは、こういった社会的な被害者にとっては人権の観点からも必要なことです。
nagaya @nagaya2013 2017年6月13日
で、ふりだしに戻るんですが、手術が適切であるのか=現状の経過観察体制で生涯無症状のガンが紛れ込んでいる可能性はどのくらいあるのか、なんですよ。もしくは早期発見が本当に利益になっているのか。現状の福島では甲状腺の機能を残す方向で手術が行われており、9割以上で機能が温存されている。自覚症状後ではこれは難しいでしょう。ただし、甲状腺を残すと再発のリスクが増す。さてどうしたものか。こういった「臨床検討」こそ「専門家」にきちんとやって欲しいんですよ。倫理をいうなら個人に落とし込まないとダメです。
nagaya @nagaya2013 2017年6月13日
閑話休題。「あなたはジャンボジェット機に乗っている時にパラシュートをしようと思いますか」これが「無効な検診」を説明する比喩だとすると、「あなたの乗っている飛行機が軽いとは言えない故障をしました。機内でパラシュートが配られました。あなたは受け取りますか」これが福島の検診です。「機内が動揺するからパラシュートを配るな。飛行機は故障したが目的地まで安全にたどり着けるはずだ」と根拠なく言えば、倫理の問題になるのかな。
shun @shun148 2017年6月13日
要するに有効性に疑問のある検診でも個人の選択なら倫理的にはあまり問題がないと言いたいのでしょうか。発症率が低い集団への検診は利益が少ないと予想されるので更に問題なのですが。結局、不利益の充分な理解が困難なのだと思います。有効性のない医療行為を調査や研究として行うには倫理的な問題が伴い、それをクリアするには不利益の充分な説明と理解、同意が必要ですが難しそうです。検診を飛行機事故のパラシュートに例えたりするのも検診の不利益が理解できていないことの表れだと思います。
nagaya @nagaya2013 2017年6月13日
倫理とかじゃなく、検診制度自体がいらないでしょって話ですよ。もちろんそれでも個人が受けるのは自由です。福島との違いはここです。どうもshunさんは「検診の不利益」をマジックワードにしてますね。ここを結論にしたがる。私は「利益」について具体的に落とし込もうとしてます。「不利益の十分な理解」って利益とのお見合いなんですよ。それを言うならshunさんもせめて福島の検診の「不利益」を具体的に提示してください。それが定量化でき不利益が証明されれば検診自体はなくてもいいって前から言ってますよ。
nagaya @nagaya2013 2017年6月13日
もし倫理という観点が今の福島の検診を人体実験的に捉えているなら、実際に被曝の心配から検診を受けている子供たちや親をバカにしてますよ。検診は不利益が多いと言うなら「手術が必要ないこと(生涯無症状であること)をエビデンスはなくていいですからせめて筋道立てて説明してください」って何度も言ってるじゃないですか。それが正当なら多発議論とは別に検証して検診の制度を見直しましょうって。
shun @shun148 2017年6月14日
‪甲状腺癌は従来の医療体制でも予後がよく、検診の有効性に疑問なことも一致しています。そんな癌に検診をして被ばくの影響が考えにくい癌が多数発見されたのですから、早期発見はQOL低下の前倒しです。子どもへの癌宣告、手術による機能損失、後遺症、おとなしい癌ゆえに長く続く再発の不安、被ばくのせいだ言われ癌になるほど被ばくしたという誤解と不安が生涯ついて回ることなど。過剰診断がなく20年ほどの前倒しと仮定すると、上記QOL低下x20年x人数が不利益です。進学、就職、結婚を控えた子どもであることも重要です。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月14日
shun148 nagaya2013 SciCom_hayashi 頓珍漢。単なる(スクリーニングによる)「多数発見」は予め承知。「被ばくの影響が考えにくい」はまだ確かめている最中。 →  shun148 検診をして被ばくの影響が考えにくい癌が多数発見
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月14日
shun148 nagaya2013 SciCom_hayashi だから、「ガイドラインに反対?」「手術が必要ないこと(生涯無症状であること)をエビデンスはなくていいですからせめて筋道立てて説明してください」と聞かれている。 →  shun148 早期発見はQOL低下の前倒しです。子どもへの癌宣告、手術による機能損失、後遺症、おとなしい癌ゆえに長く続く再発の不安
nagaya @nagaya2013 2017年6月14日
どうも問題の切り分けができていないみたいですね。そもそもの話からしましょうか。原発事故が起こって住民が避難するにあたってスクリーニングがされました。これは体表面の汚染から被曝程度の目安としようというもので1万3000cpmが基準とされました。この値はおおざっぱですが小児甲状腺等価で100mSvとなり、これ以上だと洗浄などの対処と内部被ばく調査、ヨウ素剤の服用が推奨される値です。
nagaya @nagaya2013 2017年6月14日
ところが、この1万3000cpmですと対象者が多すぎるのとバックグラウンドが高すぎるので実質的に運用ができなくなりました。そこで機器の上限である10万cpmを臨時的に全身洗浄の基準とすることにしました。それ以外は拭き取りですね。この時点でもヨウ素剤の使用をすればよかったのに何故か配布されませんでした。爆発は数度にわたり被曝は長期に及んだから一定の効果はあったでしょう。ともあれ初期避難時は甲状腺等価で100mSvを軽く超えていた状況であることがことがわかります。
nagaya @nagaya2013 2017年6月14日
保安院の被ばく医療分会は1万3000cpmでの甲状腺被曝検査を推奨しています。これだけの被曝実態があるのに行政は組織的な実態調査を放棄しました。唯一あるのが3月末の1000人の調査です。この調査が「被曝はたいしたことなかった」という論拠の一つとなっていますが、問題が2つあります。1つはバックグラウンドが高いことろで行われたこと。もうひとつは半減期の短いヨウ素に対する時期的問題です。
nagaya @nagaya2013 2017年6月14日
バックグラウンドは0.2μSv以下のところを選んだそうですがこれだけで甲状腺等価で100mSvに該当します。そのぶんが引かれて実態を表してない数値なんですね。もうひとつは半減期による逆算の仕方。これもベースとしていくつ引かれたかで当時の被曝量の見積もりは変わってきます。他の土壌の汚染量からの見積もりでもセシウム:ヨウ素比率を楽観的に見積もるなどいろいろ問題があります。
nagaya @nagaya2013 2017年6月14日
初期被曝量が確信を持って低ければ(例えば上記のような方法で推定されたいま発表されている数値)だとすれば検査は必要ないですよね。でも検査は行われることになった、この費用は原発推進の本山である資源エネルギー庁が持つことになりました。将来、チャルノブイリのように自覚症状が出て受診する人が増え、多発がさわがれだすと、きちんと被曝調査をしなかったことや、そもそも適切な避難勧告がなされなかったこと、ヨウ素剤を飲ませなかったことが問題になると困るからでしょう。
nagaya @nagaya2013 2017年6月14日
検査は被害者の囲い込みとデータの独占、都合の悪いデータを出さないという役割を結果的に果たすことになります。おそらくチェルノブイリの例から1巡目でここまでの多発が起こるとは思っていなかった節があります。全体としてこれほど進行が速く多発であることは想定できなかったのでしょう。なんか脱線してきましたが、初期の被曝状況を考えると検診制度自体は必須だったのです。しかも慎重な経過観察にもかかわらず多発が確認された。あとは臨床的にどうやったらQOL向上するかの検討に移りましょう。
nagaya @nagaya2013 2017年6月14日
結論です。初期被曝検査を厳密にやって、個人レベルで20mSv以下子どもが大多数であることが確認できていれば検診は不要だったんです。おそらくなとろむさんやshunさんがその状況で今と同じ発言をしていれば、検診が止められたはずです。上にグダグダ書いてきた当時の不作為を反省し、いま現在こうして生涯無症状ではない多発が確認できていることを素直に認め、きちんとした賠償と生涯にわたる見守り制度をつくって効果的な医療介入方法を模索しましょう。
nagaya @nagaya2013 2017年6月14日
この検診プロトコルを臨床的に検討し、効果的な医療介入方法を確立するのと並行して、この検診制度を被害者登録と医療費無料、疾患の発生状況などの情報を集約する窓口とできるといいんですが。その場合、北関東や宮城の希望者にも制度を解放しましょう。断言しますが、いまとなっては「個人の発ガンが被曝由来かどうか」の結論は今後も出ません。方法がありません。あるのは多発の事実だけです。「事故のせいだという証拠はないよね。賠償?証拠持っておいで」じゃ国としてあんまりでしょうに。
nagaya @nagaya2013 2017年6月14日
記憶で書いたんで検証可能なように資料を置いておきます。http://warp.da.ndl.go.jp/info:ndljp/pid/9483636/www.nsr.go.jp/archive/nsc/senmon/shidai/hibakubun/hibakubun031/siryo4.pdf『スクリーニングに関する提言(案)』
shun @shun148 2017年6月14日
検診の不利益を具体的にということなので、不利益を切り分けてお話ししました。また、有効でない検診の不利益の話は癌の過剰発生とは元から別の問題です。切り分けて考えて下さい。国の不作為により福島の子どもたちが不利益の大きな調査を受けるように追い込まれていると思います。被ばくが少ない人は勿論、頸部への放射線治療に匹敵するような被ばくを受けた人が仮にいたとしてもそんな人たちに対しても検診が有効だという根拠はありません。早く縮小できる環境が整えばいいと思います。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月14日
shun148 nagaya2013 SciCom_hayashi まだ分かってこないようだが、人工追加被曝による悪影響の不安・心配といったものが生じた際には、全体に向けてただ漫然と大丈夫とするだけでは足らず、「一人一人が自分について確かめられる」という意味において検診の有効性が見いだされるということ。
shun @shun148 2017年6月14日
(まとめ本体より再掲)福島の検診特有の利益は甲状腺癌が増える可能性に対する調査と不安対策。それでも不利益の理解は必要だし、主催者側は認識しているからこそガイドラインの見直し論はでているが、結果が形になるまでは見直しで乗り切りたい専門家側と不安から検査を受けたい県民の希望により調査は続いている。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月14日
shun148 nagaya2013 SciCom_hayashi よって、それでも過剰診断を言い立てるならば、ガイドラインに沿っていてもどれだけ「過剰診断だらけ」になるのかの説得力ある説明が要るということになる。
shun @shun148 2017年6月15日
「それでも」というよりも、検診が続く見込みだからこそ、検診が根拠のないものであることや過剰診断や早期発見の不利益についての理解が必要だと思います。ガイドラインを持ち出した的外れな批判も後を絶たないですし。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月15日
shun148 nagaya2013 SciCom_hayashi 福島原発事故に伴う人工放射能汚染による追加被曝が少しもないことが確かめられているなら、たしかに「根拠のない」ということになり、それでも検診を行なえば多数の過剰診断を生むことになる。
shun @shun148 2017年6月16日
被ばくしていない場合に検診による過剰診断が問題だと認識できるなら、被ばく量がわからなくても現実に少ない人にとっては結果的に不利益が大きいこと、そういうリスクのある検診だと理解できると思います
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月16日
shun148 nagaya2013 SciCom_hayashi 自分の状態を確かめたい場合はそうした不利益よりも「知る」ことのほうが優先される。
shun @shun148 2017年6月16日
本当に、検診対象者は検診による過剰診断や20年も早く早期発見されてしまう不利益に当たるリスクを承知の上で知ることを優先したのでしょうか。
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月16日
shun148 nagaya2013 SciCom_hayashi 「ただし、今まで子どもさんには行われていなかった超音波検査を行うと、今までは大人になってから見つかっていたような甲状腺の腫瘍まで子どものうちに見つかる可能性があります」 ・甲状腺通信 創刊号(2012.11.30発行、 http://fukushima-mimamori.jp/thyroid-examination/newsletter/media/thyroidexamination_newspaper_121130.pdf
NPAGW @NPwrAGW 2017年6月16日
shun148 nagaya2013 SciCom_hayashi 「早期発見のメリットもたくさんありますが、あまりに早期に病変を見つけ精査をするという問題も残念ながらあります」 ・甲状腺通信 第4号(2015.7.24発行、 http://fukushima-mimamori.jp/thyroid-examination/newsletter/media/thyroidexamination_newspaper_150724.pdf