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管理側及び発注側の責任を排除した「なぜなぜ分析」はただの精神攻撃で鬱病誘発装置でしかない事実

サラリーマンの仕事は責任をなすりつけること
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あゆゆん♪ @ayu_littlewing

「なぜなぜ分析」は大抵正しく運用されないし鬱病誘発装置にしかならないんだよな… ・なぜ事故った? →ヒューマンエラーによるミスです ・なぜミスをした? →注意力が足りませんでした ・なぜ注意が足りなかったのか? みたいなただの精神攻撃になってく例を嫌ってほど見てきた…

2019-01-26 00:18:09
♨️ゆけむり @schnellzug

@ayu_littlewing そして、◯◯としての意識が足りなかった。 その意識を向上させる為の指導をしますだけの結論になるんですよね…

2019-01-26 00:25:24
あゆゆん♪ @ayu_littlewing

@schnellzug なんですよねぇ… ・なぜミスが起きたか? →マニュアルから手打ちでコマンドを入力し目視確認でのチェックというミスが起きやすい状況だった [自動化して十分にテストされたチェックしたバッチファイルを起動する手順にしよう] みたいな方向に持ってくのが本来の運用だと思うんですけどね…

2019-01-26 00:29:55
♨️ゆけむり @schnellzug

@ayu_littlewing 本来ならそうですよね。 残念ながら、管理側から見ればミスした本人を指導しました。 という方が安直に他へ説明しやすいのでしょう。 対策ごっこ遊びで終わってしまっていますね。

2019-01-26 00:37:43
pxf03241 @pxf03241

@ayu_littlewing @level_7g これ決して原因の本質には迫らないし、大した改善策も出ないよね。 思考リソースの95%を格好良い言い訳作りに浪費するから。 オレの経験では、原因追求をやめて、この後のベストを考えさせた方が、問題点も対策も出てくる twitter.com/ayu_littlewing…

2019-01-26 13:41:44

管理側と発注側の責任を排除する前提が駄目

ぼーだーらいん الله أكبر @BORDERLINE_STM

@ayu_littlewing なぜなぜ分析を突き詰めると →ヒューマンエラーが発生 →作業が長時間に渡りミスが起きやすくなっており、かつチェックに割く時間と人員を確保出来なかった のような管理側の責任も浮かんでくる筈なんだけど、「管理者及び発注側には一切の非は無いものとする」と言う、クソ原則がお約束になる。

2019-01-26 14:03:31
ウェポン @weapon015

@BORDERLINE_STM @ayu_littlewing FF外から →チェックに割く時間と人員を確保できなかったのになぜ実行したのか? →……できると思ったから →本人の認識不足、意識の欠如 となるんですね、わかります(涙)

2019-01-26 18:15:38
ぼーだーらいん الله أكبر @BORDERLINE_STM

@weapon015 @ayu_littlewing はい。責任取るべき人が一切責任をとろうとせずに、責任を取るべき人の責任を回避するような原因を創作される指示をするか、忖度させるかするので、クソ再発防止策と精神疾患患者を量産させる事しかできないのです。

2019-01-26 20:02:48
げんげつ @gengetukouya

@ayu_littlewing 国鉄のブラック環境で育ったJR西日本の井手正敬元会長は「事故において会社の責任、組織の責任なんていうものはない。そんなのはまやかしです。個人の責任を追及するしかないんですよ」と無制限に個人責任を追及した。結果、福知山線脱線事故へとつながりました。個人責任の訴追では改善しません。

2019-01-26 16:16:46
米飯 @wkym2014

@ayu_littlewing あれは基本的に上の人のためのものだから。 自分の責任を認めるか、チェック項目を増やして自滅するかしかない

2019-01-26 00:52:38

ちゃんとやれ

cafe2.54 @cafe2P54

@ayu_littlewing まだ、やってる会社があるんだ。結局、お偉いさんが納得できる反省文作りと見せしめ罰ゲームなんだよね。反省=謝罪だと思ってる人がいかに多いか。だいたい、「なぜなぜ分析」をやらせてる連中が本当の「なぜなぜ分析」を知らないんだよね。

2019-01-26 19:21:35
プロ(グラミング見習い中のアラ)イさん @raspberry_craft

@ayu_littlewing なんでミスをしたかが重要でそのミスを起きにくくするのが対策。本人を叱るだけとか罰則強化するだけとかは対策でもなんでもない という訳で事故を防ぐための取り組みがよく分かる『メーデー!:航空機事故の真実と真相』を見よう pic.twitter.com/wkn5Gb0ikd

2019-01-26 19:24:14

なぜヒューマンエラーが事故につながったかではなくヒューマンエラーがなぜ起きたのかにいくバグ

きしだൠ(K1S) @kis

@ayu_littlewing @arcanum_jp ほんとは、なぜヒューマンエラーが事故につながったかの原因をみないといけないのにヒューマンエラーの理由を求めてしまうのだめよね。

2019-01-26 00:29:20
🇯🇵🍙🇺🇸ONIGIRI🗣🗽 @BuildAndShoot26

@ayu_littlewing あーこれですね・・・ うちの会社では、なぜ不具合が発生した→個人攻撃になるから不具合の記録を曖昧に。 結果、不具合による再製作頻発、材料費跳ね上がる、売り上げ落ちる。。。。となりました。

2019-01-26 15:16:54
🇯🇵🍙🇺🇸ONIGIRI🗣🗽 @BuildAndShoot26

現在進行形でそういう社風なので、いろんな部門で 「あ、それは個人攻撃になるから」と誰も叱られない。 確かに居心地はいい。 という私も、そのぬるま湯を実は気に入っている。 責任を取らないことになれてしまった社員たちを、今更どう変えられるのか。 どうか定年まで潰れないでください。

2019-01-26 15:27:51
田中 一郎(28号) @tanaka_ichiroh

@ayu_littlewing なぜなぜを5段階でやらされました。 メーデー風に考えて運用面や構造的問題点を指摘すると書き直しで、個人の全責任にしないとだめでした。 もちろん処分されます。 てか会社組織の責任を個人に付け替える以外の目的が見当たりませんでしたね。 (元郵便局)

2019-01-26 19:07:12
石にめり込むなお @nao9260

@ayu_littlewing @tritsubata ヒューマンが絡んだ時点で 「人のミスを防ぐのは無理」という認識をさせて 仕組みでも体制でもいいから、人以外でカバーできるところは無いですか? って言って担当者の状況がどうであろうとミスをやれない環境に切り替えてます。 根性論なんて管理レベルの低い管理者の考え方です

2019-01-26 12:47:03

ささやかな抵抗

德薙零己 @rtokunagi

システムエンジニアのかたわら、小説書いたり、漫画描いたり、読んだ本の感想書いたり、ボケネタつぶやいたり。平安時代を歴史小説で全部書くという『平安時代叢書』は現在、平家政権創立の頃まで来ています。

ameblo.jp/tokunagi-reiki

德薙零己 @rtokunagi

@ayu_littlewing @__salt_ そして、真面目な感じで作り上げた作品がこちらになります。 ボトルネック|いささめのまとめ rtokunagi.amebaownd.com/posts/636683?c… #amebaownd

2019-01-26 16:30:34
リンク いささめのまとめ ボトルネック Published by Ameba Ownd 2

コメント

権力の狗 @daken3gou 2019年1月26日
まだこんなことやってる時代遅れの会社あんのかよ…まぁ、寝坊みたいなミスなら本人に改善求める方向になるかもしんねーけど、大抵のミスは本人責めるよりそのミスを誘発した職場環境を改善した方がそいつ以外の人間によるミスも防げて全体の開設に繋がるのに。
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たし @punimuchiya 2019年1月26日
「なんでミスしたか?」って聞かれて「注意力が足りませんでした」なんてクソ馬鹿な答えを返したら普通怒られると思うけど、怒りもしないどころかその答えで顧客やら更に上やらを納得させてシャンシャンに出来るなんてずいぶん優しくて有能な上司の下にいるんだな
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トミー @fumiotomita 2019年1月26日
発注側からすれば「そこまでしてやってくれとは言ってない」からね。景気のいい今は利益率が低くて難易度の高い仕事だと平気で断られるよ。逆に言えば、そこまでして引き受けた仕事にまで責任は負えない。それなら他所を当たる。
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nanasiyzyz @aabyyz_ 2019年1月27日
punimuchiya この人の職場って、本当に不注意だったときに、どうやってんの? なんか適当にスケープゴートみつけて吊し上げ会場でもつくってんの?
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いもQ @imoq_tw 2019年1月27日
そりゃまあ特定の結論を除外した分析なんて分析になってませんからね
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Foo @x8I48mibYNrdgi5 2019年1月27日
「管理者が悪い、人を増やせ」もヒューマンエラー対策になってないんだよなあ… しっかり休んで仕事量も減れば8時間常に集中してミスなく働けるかといえばそんなことはないわけで、そのためにフェールセーフとかそういう概念があるわけでしょ
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かしわ天 @kashiwaten6mai 2019年1月27日
「ヒューマンエラーがなぜ起きたのか」を追求すること自体は別に間違ってない。「何となくうっかりしてました」以上の答えを出しようがない次元に至ってなお「ヒューマンエラー発生の根拠探し」をするからおかしくなるのであって、「何となくうっかりしてたから」という要因/原因を洗い出すこと自体は無駄ではない。ヒューマンエラーを誘発しやすい/発生しても歯止めが利かないようなマニュアルや環境の不備があるなら、その指摘や改善の提案も勿論大事。意識と構造、見直しと改善においてどちらか一方だけでもいけない。
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easyiizi1111 @easyiizi1111 2019年1月27日
punimuchiya ほんそれ。「注意力不足でした。これからちゃんと注意します」なんてのは、書く方にとって一番「楽」な内容だわな。それ出して頭の一つも下げたら許してくれる上司や顧客ばかりならどんなに楽だったか。
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たし @punimuchiya 2019年1月27日
aabyyz_ そんな簡単なことで勘弁してもらえるほど楽な職場じゃないっす
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両棲装〇戦闘車太郎 @d2N5Q4GciZtsa2e 2019年1月27日
なおISO9000シリーズの規定でも、運用マニュアルとして「ヒューマンエラーは最大限排除しろ」「排除し得ないヒューマンエラーとは経営者の決断ミスのみを指す」など、強い警告で従業員の人格には責任を押し付けてはいけないと明記されてる
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ティルティンティノントゥン @tiltintninontun 2019年1月27日
マスコミの人って新人研修で5W1Hを学ぶと思うのですが、Whyがこれになる傾向がありますね。そしてワイドショーのコメンテーターは5W1Hなんか知らずにこれに特化していて。
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ネワノ @One_of_Engineer 2019年1月27日
科学の場合、「Whyは問うな。Howで問え」が基本にして鉄則とされている。QC・カイゼン系にハマる連中ほど、基本や鉄則部分を理解しない・できない傾向にあると感じる。
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ええな@(政経&剣術)🐷手洗い @WATERMAN1996 2019年1月27日
人間には個性があるから完全にはコントールできない、だからなぜなぜ分析は原因が人間に当たったらその経路は間違いとして棄却する。例えば、仕事量が多いからミスをする、というのは間違いで、仕事量が多くてもミスのしようがない仕組みを構築するのがなぜなぜ分析の目的。例えば高齢者の薬の誤飲を防ぐための服薬カレンダーの導入など https://www.amazon.co.jp/dp/B00O1UK2N0/
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manaju @junakabaroru 2019年1月27日
普段は、ミスの分析の様な「なぜなぜ」ばかりしかしないから 私の周り(私自身も含め)にはなぜなぜに苦手意識しか感じない人ばかりだな。 日々の業務改善だとか新規業務の検討の様な題材なら色々意見が出て来るんだけど、自身のミスの分析は非常に苦しいw
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西尾高志(natak) @tensword 2019年1月27日
カイゼンは日本で生まれたはずなのによりよく運用はされておらず残念な結果を迎えてる 一部マネジメント層の能力不足を感じざるを得ない
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ドイタカシ @hme_mikael 2019年1月27日
自分の知ってる範囲だけど、報告書や対策書を作ればミスが無くなると信じてる人が多杉 まったく効果ないとは言わないけど、大抵は書類作る時間を取られさらに無駄な手順が追加されて作業効率落ちるという悪循環
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Heyw65kZ4RiU @29zgJQepexzZ 2019年1月27日
「チェックリストを作って運用する」も運用を厳格化しないと意味なしなんだけど、チェックリストの運用を厳格化すると2手間も3手間も増えることになるので、マネジメント側の責務が積み重なり肝心なところで運用がガバガバナンスになる不具合の話、する?
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両棲装〇戦闘車太郎 @d2N5Q4GciZtsa2e 2019年1月27日
tensword QCが現場的に使い勝手が良すぎてISO9000捨てたメーカーがそこそこ多い話する?  29zgJQepexzZ あるある(疲れた表情
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京葉線新木場駅 @sinkiva 2019年1月27日
これに「他責NG(ただし、経営者側は社員に他責OK)」がつくと無敵
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きさら@冬が来た @m_kisara 2019年1月27日
なぜなぜ分析でどう進んでも「納期が短かい」「人が少ない」「仕事が多い」にしか行き着かない案件があって、そのままゴリ押し提出したのが私です。
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くらっく @crazyslime 2019年1月27日
ヒューマンエラーは発生するものだからどんなに疲れていてもミスしない作りが必要なんだよ 個人に責任を求めてる時点で生産性が下がる
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火雛@香港加油 @HibinaKageori 2019年1月27日
前の職場であったな。忙しすぎるから起きた(としか私には思えない)ミスの再発予防策として、作業手順を増やす。人手不足だってことを認めた上で古株を余所に動かしやがった上司! お前だよあの悪循環の原因は!
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BLACK @BlackBlack0013 2019年1月27日
「ヒューマンエラーを排除してください」「了解。年寄り一人作業の外注さんを縁を切りました」ってことがあってな。いや、それはそれで正解なんだけど。(オマエが改善しろって言ったから外注と縁を切ったんだぜ)って空気に耐えるのは、まあ、それも給料のうちか。
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Hornet @one_hornet 2019年1月30日
「どのように起きたか」と「なぜ起きたか」を区別するのはトレーニングを受けない人には難しい
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gx9900 @GX9900GUMDAMX 2019年1月30日
だいたい結論は、「カネがないから根性で」に落ち着く。
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笛吹で@フェミは消えるべし @96045711 2020年7月19日
セックスの同意をやたらめったに要求する態度が、フェミやそれに同調している女によく似ている。
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