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2020年5月21日

ヒューマンエラーに関するあれこれ

冒頭のみPCR検査関係の話題が含まれていますが おおむねヒューマンエラー全般に関わってそうなツイートをまとめました
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にゃむにょん(児) @Nom_nyan

メディアに誤解してる人がかなり多い印象ですが、「ヒューマンエラーをゼロにすることは不可能」ですよ。 医療に限らず、エラーを「あいつがちゃんとやればよかった」で済ませる時代は50年前に終わっています。今は「エラーがあっても大丈夫」「可能な限りエラーを減らす」システムを作る時代です。

2020-05-19 16:06:08
にゃむにょん(児) @Nom_nyan

「検査感度が低いのはヘタクソだからだ」「ちゃんと上手くやればいい」といって現場を責める言論は、言っちゃ悪いがド素人以下です。 感度というものはそういうことも折り込み済みです。人がやる以上そういうこともあるだろう、と考えて検査結果を「評価」するのが医療です。 #TVちょっとひどい

2020-05-19 16:06:08
イサムという憧れの名を使う通りすがりのジムスキ @brenten0619

@Nom_nyan @scamp_f16 ヒューマンエラーは起こる前提でシステム構築しないとえらいことになりますよね(´д`|||)

2020-05-20 11:31:50
ksk_oue @ksk_oue

@Nom_nyan 何かで、「ヒューマンエラーは原因ではなく結果」と言っていたのがずっと頭にある。ヒューマンエラーが起きる原因をなんとかする。原因があるのにエラーを起こさない人間にはできない。

2020-05-20 11:22:45
メフィラス星人ナズナ @tareastar

@Nom_nyan 医療ミスよりも公共交通機関の事故で話題になりますが、業務上過失罪の取扱いでもよくもめてますな(航空の場合は「事故調査資料を刑事裁判に使ってはならない」という国際ルールが明文化されてるのも大きいのでしょうが)

2020-05-20 11:52:31
ヒューマンエラーに理解のない人々
いぬしん𝙈@𝙣𝙜𝙖馬鹿一代 @inusin

@Nom_nyan 偉い人にはそれが分からんのですよ! で、絶対再発防止策で食中毒防止策に「就業中のトイレ禁止」とか人権無視したルールを決めるんですよ。※実話です。 自分はこういう人達を『頭の良いバカ』と呼んでます。

2020-05-20 11:52:25
秋羽刃 @akihabarara

@Nom_nyan 古い考え方の人間や それに影響された人は100%を求めがちですよね… 誰もが何でも完璧にこなせるんだったら 仕事は全て独りでこなせるはず だけどそれが無理な時点で エラー回避は不可能だと頭では理解出来ているハズ なのにそこから目を逸らしてばかり… “複数人でやる事でゼロに近付ける”が正解

2020-05-20 11:59:37
とくろー @mzdkch

@Nom_nyan エラーの存在を認めず検査精度が云々とか言ってる人たちは自分たち自身が社会においてエラー的存在であることを自覚すべき

2020-05-20 12:49:22
ロダンorティミー39 @wood_flying

@Nom_nyan 全事象において0リスクは不可能で、0リスクを目指すマネジメントは既に破綻している。 というのをどこかで聞いたことがある。 日本人は安全と安心なら安心を優先したいようですね。

2020-05-20 13:39:30
okazu @ozukakaorimo

@Nom_nyan ヒューマンエラーを無くそうとするシステムがあったとしても、 ヒューマンエラーを無くすコンピューターがあったとしても それを作るのがヒューマンですもんね。

2020-05-20 13:54:10
具体的な対策
TRPGしない鯖管理人 @DoDontoF_Srv

何度でも言うけどヒューマンエラー撲滅の優先順位は以下という持論 人の介在を無くす(プロセス変更などにより操作不要にする>自動化する)>>間違いが起こり得なくする>間違っても実害でる前に検知出来るようにする>>(効果無の壁)>>ダブルチェック=チェックシート=意識改革などの精神論 twitter.com/Nom_nyan/statu…

2020-05-20 12:23:37
パパぱふぅ@𝙥𝙖𝙝𝙤𝙤.𝙤𝙧𝙜 @papa_pahoo

@Nom_nyan ですね。システム設計では、ヒューマンエラーが起きたときのリスクを折り込む。 「あいつがちゃんとやればよかった」は性善説で動いている組織にのみ通用する理屈で、世界へ開かれているネット社会は、意図的にエラーを起こすサイバー攻撃が当たり前の世界だから。

2020-05-20 12:39:13
たてこ@PUI PUIバクシン! @tateko_maiduru

@Nom_nyan フェイルセーフとかフェイルプルーフとかですね

2020-05-20 12:59:45
こうたか@事務屋青龍 @jimuya_sailue

@Nom_nyan フールプルーフとフェイルセーフ。 安全装置の二大思想だと習いました。

2020-05-20 13:05:24
あいす/七丁目の狐崎さん @Winter_Cherry_F

ヒューマンエラーを無くすことはできない→だからできるだけ人の介在を減らす(システム化)→構造や手順でミスが起きないように仕込む→ヒューマンエラーを織り込んで実害がでないようにする(フールプルーフ)→どれもできないなら発生した実害を金で消火……

2020-05-20 12:44:57
理想の解決?
こいた @O6uruuC68YtV98V

@Nom_nyan @sonzaix 最初からエラーが起こるのを予想して「こんなことも有ろうかと」とか言いながら真田さんみたいに登場するのがカッケーよね。

2020-05-20 10:27:46

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