2021年3月19日

誰かが何かをミスした時、人を責めるのではなく仕組みを疑った方が良いという話「ほんとこれ」「精神衛生上も良い」

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吉岡 沙織 | Yoppi* @Saoriyoshioka63

誰かが何かをミスした時、人を責めるのではなくて、仕組みを疑えと教わりました。

2021-03-18 22:42:23
うさぎのしっぽv(うっかり うさぴょん💕) @pyon2tan

ほんと、これ。 そして、仕組みやルールをきちんと守らないから起きたかもしれないていうこと。 twitter.com/Saoriyoshioka6…

2021-03-19 18:04:27
わかる
Saki. Hana @_pstsb

わかる。全て仕組みで解決。 人の意識と努力次第にしない。 twitter.com/saoriyoshioka6…

2021-03-19 18:07:49
May @stockchan

これ、ほんとこれ。 大学で社会学勉強して分かったこと。 大概のことは構造に問題がある。 twitter.com/saoriyoshioka6…

2021-03-19 18:30:22
ジョニー @tako2539

製造業で働いていた時は人が悪いのではなく仕組みを疑えと教わりましたが、実際に問題が起きるといつも下っ端が激詰めされてました。 twitter.com/Saoriyoshioka6…

2021-03-19 12:42:32
モッツァレラ・パブロ・ピカチュウ @daisu31

人為的ミスはゼロに出来んけど仕組みで最悪をカバー出来るんよなー twitter.com/saoriyoshioka6…

2021-03-19 17:48:16
GREENGRASS @PARUSVARIUS

組織の中で起きる問題も、個人の問題というより、仕組みの問題である場合が多いと思います(「仕組みを決めている人」の問題の場合も) twitter.com/Saoriyoshioka6…

2021-03-19 15:34:51
トミナガハルキ/デザイン事務所AMIX @asobodesign

ミスに至る分岐点をいかに減らすかは大事なことだなと思います。 twitter.com/saoriyoshioka6…

2021-03-18 23:46:01
小林良斉・美しい村に暮らす庭師 @keirakuen

これ、ホントにそうだなぁと思う。 たとえばアルバイトの人に、「なんでそうなるの!」って思うより、わかりやすい仕組みを工夫して実践する方がお互い気持ちいい。 twitter.com/saoriyoshioka6…

2021-03-19 12:34:44
仕組みを疑うようにする方が精神的にも良い
シロイ @ssclm22

最近、仕組みを疑う方が「建設的に考えられるので、精神衛生上も良い」と思っています。 "誰か=自分"なことが多いのはここだけのお話ですが、、 twitter.com/Saoriyoshioka6…

2021-03-19 07:42:44
ICO/スマホケースデザイナー @ICO36

ほんとこれ。失敗した人を責めてもその人は失敗を恐れるようになり、より失敗するようになる。なぜ失敗したか考え、どう次に繋げるかが大切。失敗を糧にして成功を得る。 twitter.com/saoriyoshioka6…

2021-03-19 13:14:11
崎山圭@iOSエンジニアな工学博士でプログラミング講師 @sakiyamaK

大前提として人にミスをさせる仕組みに問題があるだけだからミスをした時は「ごめんなさい」と謝る必要もないし謝ったら解決した気になるから謝るのは絶対ダメと教わりました。 ミスった -> ミスが起きる仕組みを報告する -> ミスしない仕組みを考える、作る -> 終わり twitter.com/Saoriyoshioka6…

2021-03-19 13:17:20

コメント

ふぁむ氏 @phantom0730 2021年3月19日
よしじゃあミスを防ぐ為にはダブルチェックだな!(一番駄目なパターン
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コロンブス @koronbus 2021年3月19日
仕組みを疑うだけで、その仕組みが変わることはない点まで含めてオチですね。
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悪役令嬢 @luvgymnastics99 2021年3月19日
これちゃんと運用すると「今日どこどこの支社でお漏らしする事故が発生しましたので社員のみなさんは全員オムツつけてもらいまーす」になるのでほどほどにね。
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Nananama @Nananam18275642 2021年3月19日
それで役所に出す書類は膨大になるんだよな
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angelic @Qb3Oe 2021年3月19日
要は骨組みのお話です。オツムの問題!!
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聖夜 @say_ya 2021年3月19日
改善計画・報告書とマニュアル化は企業経営の基礎の基礎ですよ。中小企業や個人事業主も例外ではありません
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永遠の初見=サン @Eternal_NewMan 2021年3月19日
マニュアルを遵守するためのマニュアル
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まちぞう@ネットリンチは駄目駄目☆ @hyojo7960 2021年3月19日
ネットリンチが好きな連中は「人を責めること」に執心する。口では綺麗事言ってても人格否定が目的なのが丸分かり。
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かほっぺは人の金で焼肉がたべたい @kaho8248 2021年3月19日
phantom0730 ダブルチェックでもチェック漏れが起きました、これからはトリプルチェックと一つのミスも起こさないという"強い意志"で再発防止に努めます。ヨシッ!
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@onpu_original 2021年3月19日
なぜなぜ分析の結果を「作業者の注意不足」にするのは本当にやめようね!
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ふぁむ氏 @phantom0730 2021年3月19日
kaho8248 他の二人がちゃんとみてくれるだろうからヨシ!
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御順場😷第伍 @ngozJI0_0IL 2021年3月19日
政治にも同じことが云えそう。ここ20年で数度政権交代したけれど、いずれも経済的な活路を見出だせなかった。そして、(首相や大臣等の)個人や政党への攻撃に終始している…と、ここまでがワンセット。もうそろそろ、政府の金融緩和政策を萎縮させていると思わしき、何らかのシステム不具合の存在を疑った方が良いのでは…と思う。
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与太八 @farmers_father 2021年3月19日
個人の資質や能力に依存したシステムはいずれその個人がいなくなった時に崩壊するので、言っちゃ悪いがどんな○○でも運用できるシステムが必要なんですよね。
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蒼ウミガメ @aouiae_mgm 2021年3月19日
でもね、語彙力がないと「社会が悪い!」としか表現できなくて、総スカン食らって、自己中認定受けるのがオチなので。表現力は鍛えておこうね!
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椎名 @q6SshjSJduz4zSA 2021年3月19日
farmers_father だが、そうして作られたシステムの斜め上を行くのが◯◯だ
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春夏秋冬 @akito110 2021年3月19日
最近敗北(怒る)が多いんだが、先日1日来たバイトのおばさん、全客に品、金額、釣銭、レジ間違いし、かつ色分けしてる二種類の包装紙全部間違え(色は認識するが、全部迷って運任せ)して、どうすれば良かったのか未だに解決法が見出だせない。
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ゆうな(南)@歴史(フル💉) @yuunachuraumi 2021年3月19日
今の上司が「感情的に叱ればミスは減る」と思い込んでるやっちゃでな ミスした自分よりもあっちの方が全く余裕ない
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月末も腓骨 @ribsleftrurs 2021年3月19日
こう言う時にマニュアル化することが目的になるやつは何やらしてもダメ。お役所仕事と揶揄される種類のものは全てこれ。
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nanako1210 @nanako12102 2021年3月19日
昔働いてた病院はヒューマンエラーは100%起きるからミスをするのは人ではなくシステムが悪いせいという方針ではあったんだけど、いかんせん人間に頼らないシステム構築するにはコストがかかりすぎるので結局人力に頼ったダブルチェックトリプルチェックにならざるを得ず、ミスをすると医局から「システム変えろ」と言われるという地獄にハマってたなあ 今は電子カルテになったのかな… 当時は紙カルテだったからね…
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小野阿久斗 @504timeout 2021年3月19日
こういうときに注意力不足によるミスを認めないのも違う。注意力不足によるミスってのは「いつか必ず起きるミス」なので、注意力を阻害する要因がなければ防止策を考えるよりリカバリーする方法を考えたほうが良い。人間が関わるところには必ず注意力不足のミスは起きる
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六月(むつき)💉@暗躍中💫 @mutsuki_june 2021年3月19日
仕組みも結局人が作りしものだから、人・システムが失敗した時ぎゅうぎゅうに詰めない縛らないのが肝要かもなあ。
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T_Taka @t_taka 2021年3月19日
ミスが起きるたびにチェックリストの項目を増やすだけのお仕事
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柿崎 @kaki725 2021年3月19日
後輩がミスって、そのミスができない仕組みにしてあるはずだけどなーと思って確認したら、やっぱり教えたのと違うやり方してた。
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乾也春海 @kanbaru 2021年3月20日
人がミスしやすい箇所を探して改善するとかが主な仕事だったりするので、ミスしやすい人がミスしにくくなる手順を組み立てるとか結構大事ですね。人がやる限りはミスは起こるので、どれだけ減らせるかなんですよ。
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彼方 @far_away0w0 2021年3月20日
人がミスするなら、それを機械に監視させてミスしそうな時は機械の判断に権限を持たせればミスは起こらないな!
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金目の煮付 @kinmenitsuke 2021年3月20日
事故調査の基本中の基本ですね。
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筋トレナースマン@鍛えろ筋肉、付けろ不織布マスク @m2_tanaka 2021年3月20日
財布を忘れて外出するのを防ぐ方法で、忘れないように気をつける、ってのは防止策になってない。 防止策ってのは財布と車の鍵をくっつけて財布無しでは移動出来なくすることだ。的なのをツイッタで誰かが書いてるのを見てからインシデントレポートの対策欄が格段に書きやすくなった。
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あぶらな @ab_ra_na 2021年3月20日
鞄に定期入れとかを物理的に繋いでいる
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伍長 @gotyou_H 2021年3月20日
「仕組みを疑え」とは言ったが、「すべての原因は仕組みにしかないので人は一切責めるな」でもないし、「仕組みの運用が誤っていたのなら仕組みではなく人が原因であると断言していい」ので、あんな例やこんな例の話をするときは内容に気をつけてね。
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鹿 @a_hind 2021年3月20日
担当者吊るしと担当者の努力目標でしかない改善策って大抵セットなんだよなあ。 どちらも糞だし外向けのタテマエでしかないからまた繰り返す。 ただどんな優秀な仕組みでも運用できる人間がそれについていけないならやはりダメなので人も見ないとダメだと思うけどね。人しか見ないのも人を見ない様にし過ぎるのも歪みがでるよ。
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coilcoils @coilcoils 2021年3月20日
人のせいにすればそれ以上原因究明をしなくてもよいから楽なんだよな。一種のサボりだよ。
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GGP_DDT(限りなく無色透明に近い戦慄のブルー) @ggp_ddt 2021年3月20日
定期的に出る話題だな。つまりそれだけ人が責め…おっと誰かきたみたい。こんな時間に誰だろ?
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barubaru @barubaru14 2021年3月20日
m2_tanaka そういうのを繰り返していくと最後には車と財布をくっつける仕組みが出来上がります。確かに外出する時には絶対に忘れない。
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やって後悔よりやらない選択 @Negative_IsGood 2021年3月20日
「やらかしたこと」=「やらかした本人に問題がある」じゃないの?周り見てみ。いつも叱られてるやつ、そんなことないやつ。はっきり分かれてるだろ。 https://togetter.com/li/1592082
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犬だよ @yaju5123 2021年3月20日
この辺を防止するのにオペレーションの自動化の比率を増やしていくのはプロジェクトとかでのベストプラクティスな気がする。ミスやエラーの原因が人間でなくシステム側にある場合、修正する事でミス比率の確実な減少が見込めるようになる。 ただし定型作業に限るし、経験や知識に基づくジャッジが必要な場合は無理だが
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苺花見に欲をかけたらラッキー7 @adgjmpt_1011110 2021年3月20日
「仕組みの問題の解決」を阻害してるのが「人」だったりする。
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mlnkanljnm0 @kis_uzu 2021年3月20日
「いつも叱られてるやつ、そんなことないやつ。はっきり分かれてるだろ」つまりそう言うやつを採用したり問題となる仕事につけちゃったりする「人事」の仕組みに問題があるんだよ。
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小野阿久斗 @504timeout 2021年3月20日
barubaru14 車上荒らしに対するリスクを問われるやつだ。車の中には盗まれてもいい程度の現金だけ入れるとか、財布が増えていくやつだ
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_ @readonly6582 2021年3月20日
結局、仕組みを直さない限り必ず再発するんで…
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あき🎬🐧🐧🐧🎬🐧🐸 @rafalegirl 2021年3月20日
だから私は「メーデー! 航空機事故の真実と真相」が好きです
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カミ @kami2805 2021年3月20日
phantom0730 責任取りたくないから、このミスは見なかったことにする!ヨシ!
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フローライト @FluoRiteTW 2021年3月20日
なぜ仕組みを疑うのですか? 可哀相です。 仕組みにも基本的仕組権があると思います。
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kilo @unioken 2021年3月20日
カバンの中身がごちゃごちゃしてる人も忘れ物対策。 要るものは普段から持ち歩く。
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uɐʎoɐʎ @yaoyan 2021年3月20日
問題が起こった時に何が起こったのかを聞いて仕組みを改善しようとしたところ、私がミスをしたんです!しか回答が返って来ずに困ったことを思い出した
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aqp1 @aqp114 2021年3月20日
まあそれは良いんだけど、ミスは必ず対策建てて無くすべしって考えは止めて。誰かミスする度に毎度対策建ててたら、簡単な事でも面倒な作業が必要になってミス以上のマイナスを生む。ある程度までは個人の技量の問題にするのが組織的正解。
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柿木まめ太 @kakinokimameta 2021年3月20日
全自動は管理能力くそ高いトコ要求されてコストはばか高い、そんだけ売らねば破綻するから大手しか出来ない、マンパワーはミスが付きものだから二派に別れて、「安かろう悪かろう」か「常にリノベーション忘れじ」かどっちかなんよな。リノベーション採るのが理想的だけど、払うコストは「経営側の忍従」。ものすごい辛抱強さが求められるよな、「教育」だから。
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悟猫 @WHWNK 2021年3月20日
ミスがあった場合、「なんで発生したか?(原因)」「発生原因はなぜあったか?(原因の環境)」「原因の環境の必要性は?」といったことを4回位繰り返すとやっと理由が見えてくる。「彼の不注意」「不注意が発生した理由は?」「睡眠不足」「睡眠不足の理由は?」「残業大杉」「大量残業放置は必要?」「コストが」「コストに見合った仕事なの?」ってな感じで、いくつか作業を廃止させたことがあったり。
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Hornet @one_hornet 2021年3月20日
大抵の場合ミスをするのに理由なんか無いからね。
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山本進(Yamamoto susumu) @vasrung09289 2021年3月20日
仕組みを疑っても良いけれど……仕組みさえ理解出来れば良いんだろうから、あんまり責めんなよ〜💦 仕組みを疑ったからこそ、余計な争いが〜なんて、笑えませんからな〜💦
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さかきみなと🌥️榊鐵工 @syouth 2021年3月20日
仕組みを維持したい勢が出てきて「自分のミスなの?!」と、こちら側が責め立てられる地獄。('A`)
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× (゚∀゚ ))))∈ ワクチン2回打ったけど副反応が少なかったので解熱剤が余ってる件。 @cv45ValleyForge 2021年3月20日
所で目指すなら「ミスしない」仕組み(ファイルを削除する時には確認メッセージが表示される)より、「ミスしても復旧できる」仕組み(削除したファイルはゴミ箱に残ってて戻せる)の方が良いよ。
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Jin-takehara @Jintakehara1 2021年3月21日
one_hornet そうすると自動化するしかないんだよね。 けど雇用がガガガ
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ひげぶくろウエストゲートパーク @jrskigogo 2021年3月22日
何度事故っても学ばない人員を構成要素にずっとおいておく組織は無縁の話だ。。あ、組織(=仕組み)に欠陥があるんだわ納得・・・。
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つきのふね @hoshinohayashi 2021年3月23日
これ、帝国か腐りだす迄のローマ(共和国、初期帝国)だな。 戦闘で大敗→指揮官と兵士ヒアリング、調査→対抗策を作ってリベンジ。戦闘には補佐付きで前の指揮官。 卑怯な振る舞いで負けたので無ければ、負けから教訓を見いだしているだろう。が根底にある。
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西方政府軍兵士@ノクターンノベルズ&ノベルアッププラス @Lkpi8dEIKmF7bi1 2021年3月23日
hoshinohayashi まあローマはローマで兵士がモラルブレイク寸前になったら十分の一刑で選抜した兵士に連帯責任追わせて処刑とかやってるんですけどね。めったにないことだったらしいけど
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hara471 @hara471 2021年3月23日
ということで使えない人間ばかり回してくるのはちょっとね
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渚稜 @nagisaryou 2021年3月23日
人間もシステムの一部なんですよ。なのになぜ人間ばっか責任負わされるかわかんない。
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aqp1 @aqp114 2021年3月23日
WHWNK 素晴らしい。ミスの原因に寝不足なんて言った日には、趣味を捨てろテレビやネットを止めろみたいな私生活介入待ったなしの、人を仕事する為の生き物としかみない職場ばかりかと思ってたわ。こちらも上に政策あれば下に対策ありって事で、なぜなに分析は、いつも自分が許容できる比較的簡単な対策を決めてから、そこへ向けて話をもっていく本末転倒な事やるものと思ってた
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悟猫 @WHWNK 2021年3月23日
aqp114 うん?私生活?寝不足状態なら有給や午後出社等を出来る様にするって話ですよ。「なぜなに分析」って、原因分析とWhyの5連程度の話だ。君みたいな馬鹿が馬鹿を前提にしているって、眷属揃って馬鹿としては当然の発想だろうなあ。憐れむしかないな。
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悟猫 @WHWNK 2021年3月23日
aqp114 まあ、aqp1ちょん君、低知能低能愚劣しか近在・眷属にいないので、「愚劣低知能前提になってしまって、個人帰責しかありえないい」って勘違いしちゃって、御自分や眷属が「そういう扱いしか受けていない」ってことを開示されていて…大変そうだなあ。
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aqp1 @aqp114 2021年3月23日
WHWNK 急にどうした?でも大変なのは、その通りだね。
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悟猫 @WHWNK 2021年3月23日
aqp114 うん、君と君の眷属が愚劣低能であり、個人帰責しか出来ない無能であるというご開示、ありがとう。世間一般レベルの、君と君の眷属にとっては遥か高みにある「社会」では違う方式を採用しているということを愚劣低知能集団様にご教示しただけですので…君や君の眷属には無理なんだろうけどね。
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蝦夷王@人類みな兄弟、喧嘩もする @RU0YyDtJF7yM5Js 2021年3月24日
知的能力に問題がない人間が守れば間違いないように作るのが「マニュアル」だね。  小規模な組織ならトップが方針を決めてマニュアル化すれば済む。 大組織ではシステムの中で特定の部分が属人化(派閥化)したり逆にシステム優先で個人の資質を無視する組織なんかあるもんな。旧日本軍が任官順で人事の縛りがあって抜擢人事が出来なかったのは致命的。 「組織作り」に万能のノウハウってないからね。そこはトップの資質次第という。
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もくざい @mokuzai_tig 2021年3月24日
受験の名前記入モレは本人のミスのまま…
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ロスジェネおじさん @losgene_ojisan 2021年3月24日
おなじ、仕組みをつくるでも、ミスしないようにするのではなく、ミスが発見される仕組みをつくるんやで
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ボトルネック(ファイザー2回済) @BNMetro 2021年3月24日
ミスが多発するときはだいたいシステムのほうがミスを誘発するような仕組みになってるんだよね
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愚者@8/15広島MBFesシ02 @fool_0 2021年3月24日
ミスを未然に防ぐのが最善だけど、それに固執し過ぎるとミスを犯さないためにそれ以外のリスクを許容するという非常に矛盾した事態になりがちだからなあ。連続無事故〇〇日というのはまさにその典型的例で、連続無事故を途切らせないことへ目的が変わりがちになり余計なプレッシャーを抱える羽目になるから、そちらの方が事故の原因になりかねない。むしろミスを犯してもそれを補える体制を作ることも大事。
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H.C. @HC97908004 2021年3月24日
ミスを分析して再発しないようコスト見合いで対策するのには頭を使うし、できる人間は限られているけれども、ミスした人間にガミガミ言うだけなら誰でもできるからな
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IheY @kujira090 2021年3月25日
PDCAの基本であり本質。問題が起きる可能性を認識して、機械的に可能性を減らすように努力することで、人為的なミスを減らす事ができるようになる。 「機械的に」の部分を安易なダブルチェックとかで済ませるから、人間が忙しくなる。
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サトリ @satori_Lv35 2021年3月25日
以前バズった「事故が多発する交差点」という動画で、事故を起こした運転手を責め立てる盛り上がり方をしてた、他の場所よりも事故が起こりやすいということはなにか原因があると気づくべきなのにな。
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A @kazoe_kirenai 2021年3月25日
「絶対に謝ったらダメ」ってのも、それはそれで社会人としてどうなのか。
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あごにー @Agony_01 2021年3月25日
そういや、「右」と「左」ってかかれた表示を「みぎ」と「ひだり」にしたら格段にミスが減ったとかいう話を聞いたことがある。システムを変えるってこのレベルの事からなんだろうね
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星空の守り人ルルミー@星ルミ @feather_note 2021年3月25日
「こんなミスが発生しました、このシステムをこう改修すれば防げそうです」 「そんな金はない、自分らでミスらないように気をつければいい。当然だけどミスったらお前の責任な」 こうなるわけで(
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seiran @maniacs_seiran 2021年3月26日
kaki725 こういう、その人自身のやり方や能力に問題がある場合も仕組みで改善できるんだろうか。むしろ改善策が知りたい。
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OisiiOisiiOisii @Oisii0isiiOisii 2021年3月26日
仕組みを実行できない人材をはじく仕組みとかね
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moheji @mohejinosuke 2021年3月26日
気に入らない奴にどうやったらミスさせられるか、のように考えてみるといい。 自分が責任を負わずにあいてのミスを誘発させる手段はたぶん性格悪い人なら思いつくことはけっこうあって、しかもそれは案外普段から環境に潜んでる。 それを軽減するだけでも発生率は改善すると思う。 ダブルチェックトリプルチェックなんてのはたぶんこの「自分が責任を負わずに相手のミスを誘発させる手段」の方に属すると思う。
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moheji @mohejinosuke 2021年3月26日
maniacs_seiran 100%どうにかする手段なんてどこにもないとは思うけど、「間違ったやり方」をしようとする原因がそこにはあって、それを認識して対処するしかないんじゃ無いですかねえ。 「正しいやり方をする」事に対してその人になんかの困難があるのかもしれない。 
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ただうま @tadauma 2021年3月26日
人が悪いこともあるし、仕組みが悪いこともある 「人を責めるだけでなく、仕組みも疑え」なのでは?
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もい @m0i70937404 2021年3月26日
kaki725 とある人にとある作業させたところ他の人の10倍時間がかかる上に精度も悪くて、上司がやり方を指示したら「私には私のやり方があるんです!」とキレられたらしく。ここまで来ると「その人に作業させない」くらいしか解決法ないよね。普通の人ならやり方の指示だけで解決するけど。
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丁 了 (2回接種完了) @hinoto_ryo 2021年3月26日
ミスを防ぐ仕組みを作るのにかかるコストと、各員の技能を一定以上に延ばすのにかかるコストのどちらを取るかを選ばなくてはならないのですよね
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