「高齢者における向精神薬及び抗認知症薬について」の講演に対する質問の回答まとめ

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

先日、EPファーマライン主催の薬剤師アカデミーで「高齢者における抗精神病薬及び抗認知症薬について」お話しさせていただきました。 eppharmaline.co.jp/yakuzaishi-aca… 700人を超える方にLIVEでご視聴いただきご質問も沢山いただいたのですが、時間内にお答えできなかったのでこちらで答えていこうと思います。

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q1. 多数の向精神薬服用している患者さんへの薬を減らし方、どの様な状態の時に減量するのか教えていただきたいです。 A.長年内服されていて効いているかどうかわからないという時、ご本人と相談して減量を検討します。

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q2. 治療に抑肝散の漢方薬を調剤することが多いのですが、どの程度の効果があるのでしょうか? A. BPSDに対し抑肝散が効果があるという複数のエビデンスがあります。私自身、博士論文は認知症のモデルラットを用いて抑肝散の作用機序を調べるというものでした。偽性アルドステロン症に注意が必要です。

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q3. 過食を抑える薬はありますでしょうか? A. 過食の原因が何かによりますし、漢方薬で勧められるものもあるようですが基本的には過食に対して薬で対応しようとしない方がいいと考えます。

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q4. 薬により知能が低下する事はありますでしょうか? A. ベンゾジアゼピン系の薬や抗コリン作用を持つ薬で認知機能を低下させることはあります。 薬をやめた後もこの認知機能低下が続くかどうかは知見が分かれていると理解しています。

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q5. 海外では抗認知薬が自費のところもあると聞いたことがあります。 日本において服用した場合の効果と副作用の発現は、どちらの方が多いですか? A. 抗認知症薬の効果と副作用については以前こちらをご参照ください。taro-cl.com/1162 ご指摘のようにフランスは保険適応から除外されました。

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q6. 高齢者への抗認知症薬の中止の目安等があれば教えていただきたいです。効果があるのかカルテから推察出来ず、漫然投与のケースもあるかと思います。先生はどういった基準で判断されていますか? A. 薬の効果がはっきりしない時が中止の目安だと判断します。

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q7. 抗認知症薬は、認知症がどの程度、進行したら使う意味がなくなるのでしょうか? A. 認知症がどの程度進んだからということでは判断しません。 効いているかどうかわからなければ一旦やめてみて、もしやめて悪くなれば再開したらいいと考えています。

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q8. BZ系が続く高齢者の方の処方変更提案は、どのようにすれば良いですか?ふらつきや認知機能低下の方への処方変更がなされず、どのように医師にフィードバックをすれば良いか苦慮します。 A. 難しいですね。Drによって、論文に従う、患者意見を受け入れる、何を言われても変わらないなど様々かと。

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q9. 薬により知能が低下する事はありませんか? A. ベンゾジアゼピン系の薬や抗コリン作用を持つ薬で認知機能を低下させることはあります。(Q4共通)

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q10. トラゾドンとミルタザピンに使い分けはありますか? A. 基本的に使う場面が異なります。トラゾドンは睡眠の質を上げる目的で使うことが多いですが、抗うつ効果はあまり期待できません。ミルタザピンは抗うつ効果が期待でき、高ヒスタミン効果で眠くもなりますが、体重増加や過鎮静もありえます。

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

とりあえず10個回答。 他の考えなどあればぜひ教えてください。 誤解ないよう質問をそのまま載せようとすると、質問が長いほど回答に割ける文字が少なくなるジレンマ。

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q11. 向精神薬減量の目安について、病院が薬局に求めてる情報提供内容があれば聞きたいです。 A. 患者さんにとって医師よりも薬剤師の方が相談しやすいということも多いでしょうから、医師に言いにくいことを聞いてもらえるとありがたいです。たとえば、「実は薬を飲んでいない」など。

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q12. 眠剤をやめたいけど、服用しないと眠れない場合はどう対応しますか。現在服用しているのはハルシオンです。 A. ご自身のことでしょうか。まずは睡眠衛生指導の徹底を行います。これができていないことが多いです。睡眠衛生指導についてはこちらをご参照ください。note.com/naokiuc/n/nc06…

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q13. 基本的なことですみません。長時間型の睡眠薬は半減期がかなり長いのですが、どのように作用しているのでしょうか? A. 受容体に作用する時間の長さの違いや、分解される速度の違いなどがあると思います。

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q14. うつ病・うつ状態(トラゾドン、ミアンセリン、ミルタザピン)や統合失調症(クエチアピン)に保険適応のある薬剤を、不眠やせん妄に使用することが増えているのですが、病名はどうすればよいでしょうか?患者さんにはどのように説明すればよいでしょうか? A. 通知がある薬はこちら。保医発0928第1号

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q15. デエビゴとベルソムラの違いについて医師の見解が知りたいです。 A. ベルソムラは高齢者への使用で容量依存性に自殺関連行動が増えたというデータがあり高齢者に使いにくいと感じています。

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q16. 認知症患者に対する抗精神病薬投与の死亡リスクにつきまして、(略)。ペロスピロンなどは添付文書にQT延長の記載は無いですが、データが少ないだけで、実際は注意すべきとおっしゃる先生もおられます。 先生のご見解をおきかせ下さい。 A. 他剤と同じく注意すべきと考えます。

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q17. 抗精神病薬で、スルピリドの高プロラクチン血症の話が出ていましたが、高プロラクチン血症で月経不順になぜなるのかが結びつきませんでした。高プロラクチン血症で月経不順になる機序をもしよければ教えて頂きたいです。 A. 出産後すぐに妊娠しては母体の負担が大きすぎるためだと理解しています

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q18. 市販薬のGABAで睡眠の質は高くなりますが、漫然と飲み続けるリスクはありますか?また ベ ンゾジアゼピン系薬を飲み続けている高齢者にGABAを勧めるのはいかがでしょうか? A. サプリメント全般、本人に経済負担が少なく効くと思って飲む分には使用OKと思いますが、私は基本的に推奨しません。

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q19. 緑内障患者に対する睡眠導入剤や抗うつ薬の使い方、気を付けていることはありますか?狭隅角緑内障になってやめる指示が出た患者さんがいて、対応になやんでいます。さっとやめる判断をされますか? A. 眼圧の関係でやめる必要があるのであれば中止か置換の検討を速やかにされた方がいいと考えます

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q20. 排便、褥瘡に関わる諸問題、患者家族と患者本人の希望の不一致などにはどのように対応されていらっしゃいますか? A. どういった希望の不一致があったのでしょうか。特に褥瘡に関して希望の不一致というのがあまり想像がつかないので、もう少し詳しく教えてもらえればと思います。

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q21-1. 不眠にテレビ、スマホよくないというはよく聞きますが、ラジオはどうなんでしょう。眠れないと聞いてるという人もいます。 A. 睡眠衛生指導で寝る時以外はベッドを離れるよう指導します。ラジオを聞くなら自床を離れて聞く方ががいいです。

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q21-2. あと、若い時に23時に寝てた人が高齢になり20時に寝ようとして眠れないと睡眠剤を飲む人が いるのですがこれは不眠でないと思うのですがどう判断できるでしょうか(飲んでも眠れない と言ってます) A. 寝る時間に拘らず起きる時間を固定しましょう。遅く起きたいなら寝る時間を遅くする。

内田 直樹 ＠たろうクリニック院長 @naokiuchid

Q22. 不眠に対して不安が強く、サイレース1とマイスリー10を継続。 追加服用する事があり、ヒルナミン5やサイレースを追加する事も。どうにかしたくて処方提案したいです。 A. 遅くまで寝て睡眠リズムが崩れたり日中の活動量が少ない方がいらっしゃいますが、いかがでしょう。まずは薬より生活指導を