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kasajimajima
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れんさ球菌
@streptocoooccus
私、就職したときからこっち、ずっと興味があることが「人はなぜ事故を起こすのか」ということなんですが、そのうち心理的要因を占める大きな要素として「時間のプレッシャー」「複数のことを同時にしようとする（ので、記憶から吹っ飛ぶ）」などがあるんですよね。「確認を徹底する」は無意味です。
2022-09-29 09:41:26
れんさ球菌
@streptocoooccus
最早、インシデントを起こしてしまい落ち込んでしまった個人の心構えだけだとしても無意味だと思います。なぜならその心構えはさらにプレッシャーになって、次に起きてしまったインシデントの際に対人関係上の問題から報告の遅れや差し控えに繋がるからです。
2022-09-29 09:43:32
れんさ球菌
@streptocoooccus
ちょうど昨日はふと思い起こして「JR福知山線脱線事故」の詳細解説をYouTubeで見ていたんですが、新人が難しい区間を運用していたこと、会社が利潤を追求した結果ほとんど時間的余裕がなかったこと、インシデントの「反省」を無意味な仕事でさらに心理的に抑圧することなどそれはもうひどいものでした
2022-09-29 09:46:10
れんさ球菌
@streptocoooccus
さらに事故直前に既に大幅なオーバーランを経験していたこと、その報告を上にあげるのを車掌（監督者）に「小さめに見積もって欲しい」と懇願していたこと、それに対応した車掌もクレーム対応で返事をせずに通話終了してしまった（＝断ったと受け取られるかも）など、察するに余りある状況でした。
2022-09-29 09:48:45
れんさ球菌
@streptocoooccus
福知山線の事故のケースは身近で良いかなと思ったんですが、動画そのものに出典がついていなくてやや怪しかったので最近読んだこれを関連文献として貼り付けておきますね（ただし元のRTと違ってでかい事故メインです） amzn.asia/d/egcBka8
2022-09-29 10:34:34
ジェームズ・R・チャイルズ,高橋 健次
れんさ球菌
@streptocoooccus
じゃあ個人の「気をつける」タイプの確認以外でどうやって事故防ぐんだよということですが、ひとつは物理的環境の改善によって認知にはたらきかけるというものですね。フェイルセーフとかフールプルーフとか言われているやつで、仮に誤操作をした場合に警告をしたり、動作しないようにしちゃうやつです
2022-09-29 10:40:21
れんさ球菌
@streptocoooccus
ただこれにも落とし穴があって、「警告に慣れると人は簡単に警告を無視する」ようになるんですよ。なので、「◯◯の音が鳴ったら手順に従ってすべてのラインを点検する」とかしないといけないわけですが、これにも落とし穴がryで、この点検リストも至極簡便で重要なものだけにしないと人は無視します。
2022-09-29 10:43:08
れんさ球菌
@streptocoooccus
「報告の手順は対人関係に依存しない（報告者を責めない）」「報告者を処罰しない」は元RTに対する最低限の改善点かと思いますが、インシデントを防ぐのって容易ではないんですよね…。途中で挙げた書籍、「エラーを発する機械の計器トラブル」とかまでインシデントに寄与していたので…
2022-09-29 10:46:25
れんさ球菌
@streptocoooccus
先に出した「物理的環境の改善」に関してわかりやすい&面白いのでいつも挙げている本出しておきますね。これ高いので文庫かKindle早く出してほしい（切望） 誰のためのデザイン？ 増補・改訂版 ―認知科学者のデザイン原論 amzn.asia/d/hrUinJr
2022-09-29 11:09:53
D. A. ノーマン,岡本明,安村通晃,伊賀聡一郎,野島久雄
れんさ球菌
@streptocoooccus
対して、人的資源を使った対策のうち特にチェックリストに特化して良かったのはこちらです。釣りみたいなタイトルですがこれ中身は逆で、「形骸化するような無駄なチェックリストを作るな」という主旨の本です。 アナタはなぜチェックリストを使わないのか？amzn.asia/d/fM0wtAc
2022-09-29 11:11:32
アトゥール ガワンデ,吉田 竜
れんさ球菌
@streptocoooccus
そのうち多分文意が伝わらない範囲に伝播してしまうと思うので書き足しておくと、「確認をする」のは通常業務（ないし生活）の範囲内だとして、「再発防止策が」「個人の『確認を徹底する』」では無意味だという話です。 twitter.com/streptocoooccu…
2022-09-29 11:29:29
れんさ球菌
@streptocoooccus
働きながら放送大の学部・修士を出ました。本業は人の本棚の積読を増やすことです。子育てと訪問看護を隠れ蓑にしつつのっそり研究を続けています。GR3x使い。チェロは俺の家で寝てるよ。
みんなの反応
すぷりんと
@External_WM
療育では「行動問題は子供や親に問題があるのではなく、させた環境に問題がある」というものがあります。 ミスも全く同じで、人間はミスするものだから心構えがどうとかの問題ではないんですよ。 「どう考えても仕事中にスマホゲーする奴のミスはそいつの心構えだろ」って？採用構造の問題ですねぇ twitter.com/streptocoooccu…
2022-09-29 11:16:20
ゴルゴサッティーンゴ
@sattiy
ワイ「気合いでどうにかできてたら最初からこうはならんわ」 ？？？「確認手順増やしたからみんなでしっかり確認ヨシ！」 ワイ「そうはならんやろ」
2022-09-29 09:52:18
ななしさん(前世：静岡在住70歳住職)
@t_nanashisan
隙間時間を極限まで削って働かせようとするからそうなるんよなあ。 twitter.com/streptocoooccu…
2022-09-29 14:04:20