2013年2月27日

KGN_worksさんの、「ミス」についての連投

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KGN @KGN_works

「小さなミスも許してはならぬ!」はそれ、素人の発想。"to error is human"と考え、一つのミスが次のミスを生まないように事前に策を講じカタストロフィを防ぐ、これがプロの仕事。ヒトの本質はヒト自身の努力で変えられるものではないのです。

2013-02-27 07:43:51
KGN @KGN_works

「小さなミス一つ許すな!」が可能なら、石油技術者がヘルメットかぶる必要も安全靴はく必要もないんですよ。気をつけてりゃ頭の上にボルトが降ってこないとか足の上にドリルパイプが落ちてこないとか言えるならね。でもそんなの期待するのはズブの素人だけ。プロは防御する。ってのと同じです。

2013-02-27 07:45:24
KGN @KGN_works

「ミスの連鎖を止める」「ミスが発生しにくい環境をつくる」この二つ。後者に人間のトレーニングを含む。ヒトを訓練するのは、数多ある安全確保の方法の一つに過ぎません。

2013-02-27 07:46:45
KGN @KGN_works

いちばん身の危険があった職場を例にするとですね。『リグの上からボルトが落ちてくる』これが最初のミス。誰かが手を滑らせて落としたのかもしれないし、置き忘れたのが落ちたのかもしれない。ここで『置き忘れないようにする』『手で持たなくていいようにする』が最初に講じる手段。(続く

2013-02-27 07:49:11
neko2 @neko123desu

@KGN_works 全く同感です。現場のトラブルは起きるのが普通で、そのときの被害最小限をめざしますよね。

2013-02-27 07:49:21
みみみ💉💉(文鳥・5歳🌘 @soar_around

@KGN_works 科学技術を批判する人ほど科学技術に対して万能であることを期待しているんだろうなー、なんて思います。だから科学技術で守れないような事象が発生した時や経済的理由でリスクを割り切らなければならないことを知った時に裏切られた感が強いんだろうな。

2013-02-27 07:49:35
KGN @KGN_works

子供の万能感をそのまま実現する四次元ポケット、を期待してるんでしょうね。そもそも科学技術は道具にすぎないので、何か達成したいなら自分で使うしかないんですが。 RT @soar_around 科学技術を批判する人ほど科学技術に対して万能であることを期待しているんだろうなー、なんて

2013-02-27 07:55:34
KGN @KGN_works

で、ボルト落とさないのは上で作業する人の担当部分。でも間違って落とす可能性はゼロにできない(ここ重要)。だから『落ちてきても、下にいる人や物に大損害を与えない方法』も必要になる。つまり、周りにいる人は『ヘルメットかぶる』『上にクレーンがあったら目を離さない』などの対応をする。

2013-02-27 07:50:50
KGN @KGN_works

『ミスは一つも許すな!』ってのはこれ、周りにいる奴が何もせず無防備でいられる状態を要求してるようなもんなんで、『そりゃヘルメットかぶるくらいは周囲の仕事、プロは周辺での防御策も立てるもんだよ』となります。

2013-02-27 07:52:26
KGN @KGN_works

『トラブルゼロにしろ』とだけ言い続けるのは愚の骨頂ですよねえ… RT @neko123desu 現場のトラブルは起きるのが普通で、そのときの被害最小限をめざしますよね

2013-02-27 07:53:32
neko2 @neko123desu

@KGN_works 吊り荷のしたに入らない。とかもあります

2013-02-27 07:54:02
KGN @KGN_works

あ、ナチュラルに回避する癖が付いてるので忘れてましたが、ありますね……(下に入る蛮勇は持てませぬ)RT @neko123desu 吊り荷のしたに入らない。とかもあります

2013-02-27 07:56:36
neko2 @neko123desu

@KGN_works 絶対ゼロにはならないと思っております。発電所関係現場30年の経験

2013-02-27 07:55:55
KGN @KGN_works

@neko123desu 絶対ゼロに出来る人がいるとしたら、研究材料になっていただきたいとマジで思います(いやそれ無理だろと)

2013-02-27 07:57:37
KGN @KGN_works

RT @atsushimiyahara: ミスが出て当然のシチュエーションで末端の結果責任しか追求しないところであれば、ミスを隠したくなる人たちが出てきてもおかしくはないよね。それ以前に、その場から立ち去ってもおかしくはない。

2013-02-27 08:01:45
neko2 @neko123desu

@KGN_works 人間が関与すれば必ずエラーが起きます。よって人間以外にやらせるしかないですから材料はヒトデナシ?

2013-02-27 08:02:25
KGN @KGN_works

「人がミスを犯すのは、個人の責任である」と考えるから、『一つだって許すな、怠慢だ、気をつければいいんだ』という発想になる。「ヒトは業務遂行を目的とするシステムの重要パーツ」と考えて、きちんと稼働できる状態に持って行ってやることを考えると、システム改良という発想になる。(続く

2013-02-27 08:04:13
KGN @KGN_works

医療システムなんかもまさにこれなんだけど、『働く人は医療システムの重要パーツ』だからちゃんと機能しないのは『システム設計の』問題って事も多々ある(メンテナンスしてないパーツは疲労して壊れる、など)。『システムを考えよ』この発想がなかなか出てこないのが、けっこうもどかしいですね。

2013-02-27 08:05:52
KGN @KGN_works

ヒトを自称するナニカでありましょうから、これはぜひねっちりみっちりと研究しないといけませんw RT @neko123desu 人間が関与すれば必ずエラーが起きます。よって人間以外にやらせるしかないですから材料はヒトデナシ?

2013-02-27 08:07:02
neko2 @neko123desu

@KGN_works 決して医療だけではありませぬ!ケーブルは人が退きますし、配管は人が繋ぐのです、それを前提に仕組みづくりするのが「仕事」ですもん!

2013-02-27 08:09:27
KGN @KGN_works

デスヨネー。「危険な現場作業」を例えに出すと『医療は特別なんだ!』とボクタン特別ナンダモン!的主張される方がいるのにゲンナリしてます。@neko123desu 決して医療だけではありませぬ!ケーブルは人が退きますし、配管は人が繋ぐのです、それを前提に仕組みづくりするのが仕事

2013-02-27 08:16:33
KGN @KGN_works

他人様の体の中にガイドワイヤが残っちゃうのと、他人様の油井の中にうちの機械がスタックしたりバードケージ起こしたりしててんやわんやするのと、本質的に変わらんて。

2013-02-27 08:18:07
みなこ元気 @minako_genki

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2012-08-02 10:27:48

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