「最良のすべ」を知るのは医師なのか? (髙嶌先生の連ツイ付)

それが「最良のすべ」であると判断することができるのは誰か。 そもそも「最良のすべ」とはなにか。 ※重要なのは後半部ですが、あえて前半部(一般人の感覚)も採録しました。
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道草クー太郎 @KutaroMichikusa

医師からパターナリズムを駆逐することは恐らく不可能だろう。誰かの生命を助ける最良のすべを知っている医師がそのすべを幾つかある選択肢に埋没させ、素人である市民の決定に委ねることは無理だと思うから。

2013-03-11 04:48:16
道草クー太郎 @KutaroMichikusa

しかし、医師のパターナリズムを容認することと、市民が医師のパターナリズムを求めることは別の問題であり、後者はよろしくない、という問題設定は有るだろう。

2013-03-11 04:48:40
道草クー太郎 @KutaroMichikusa

医師のパターナリズムと市民の自己決定を両立させるためには、市民には医師の言に流されない批判能力と知識が求められる。しかし、市民は医師と対等の知恵・知識を持たぬ以上はどこかで医師を信用するか賭けるかして従うことになる。

2013-03-11 04:49:02
道草クー太郎 @KutaroMichikusa

それは、市民が医学専門書を独学している内に助かる命も助からないという至極簡単な事実による。高度に専門分化した分野について素人の自己決定は、どこで専門家を信じるかの線引き判断することとほぼ同じことではなかろうか。

2013-03-11 04:49:47
道草クー太郎 @KutaroMichikusa

専門家が誘導しようとすれば誘導できる領域が不可避的に残される。その領域は専門性が高いほど大きい。

2013-03-11 04:53:38
道草クー太郎 @KutaroMichikusa

他人に自己の運命の幾ばくかを委ねざるを得ないのは、分業によって成立している社会に生きる人間の宿命ともいえる。個の自立を建前や理想とする市民社会も現実には分業による「共同体」的構造から自由ではない。完全なる自由は死とも背中合わせだ。

2013-03-11 04:54:35
水無月 @minadukiG

https://t.co/uKY28XLqxq 「誰かの生命を助ける最良のすべを知っている」のは医師だろうか。自己の人生を自己のものとして生きる自立した人間ならそうは考えないと思うが。医師は身体を永らえる方法の幾つかに心当たりがあるかもしれぬ。が、どれが最良かを知るのは本人のみ

2013-03-11 07:27:42
水無月 @minadukiG

冒頭でこのようにつまづいてしまったので、これ以降の意見の不一致は言及する意味も見出せず…。 なんとなく感じるのは、道草さんはこれまで誰かの死を看取った経験があるのかな…ということ。医の現場では、道草さんの想像よりインフォームドコンセントは進んでいると思う。 @minadukiG

2013-03-11 07:34:50
水無月 @minadukiG

どれが最良かなんて、生死のかかる場面では医師もわからないのが本当だと思う。医師は、この治療法なら~~となる可能性が高く予想される副作用は~~で費用はこの程度、別の方法なら~~で…、また別の方法だと…というような話をしてくれる。他の医院を勧めることもある。 @minadukiG

2013-03-11 07:43:36
水無月 @minadukiG

もちろん救急車で運ばれたような緊急事態は別だ。否応もなく医師の判断に委ねられる。とはいえ、晩発性の放射線障害を話題にする場合には、それほどの緊急性はない。なにしろ晩発性なのだから。 @minadukiG

2013-03-11 07:49:00
水無月 @minadukiG

医の現場では、「誰がその費用を支払うか」が大変シビアに問われる。現実を見れば、費用を支払う者に決定権がある(費用を支払う人と患者本人が信頼や愛情で結ばれていることが望ましい)。カネも出さずに口だけ出す医者など現場にはいない。 @minadukiG

2013-03-11 07:53:19
道草クー太郎 @KutaroMichikusa

最良のすべの「最良」がいかなる判断によるものかを医師が市民に説明する。その根拠は大抵は統計的な評価と予測に基づくのだろう。予測が外れた場合の深刻度が低ければ大抵の市民は無視できない外れ確率でもその予測に従うと思う。

2013-03-11 10:14:01
道草クー太郎 @KutaroMichikusa

しかし、予測が外れた場合の深刻度が高い場合は事情が異なる。市民は確度の高い賭けも避けて、深刻度はより低いが健康をある程度犠牲にする方法があればそちらを選ぶ可能性がある。甲状腺問題は数字的にはこちらに属する問題。そして子どもが犠牲になる。

2013-03-11 10:14:23
道草クー太郎 @KutaroMichikusa

また、予測が外れた場合の深刻度が高い場合であっても医師の説明に従う市民もいる。しかし、本人が納得したつもりでも、従った結果が悪く出た時には「納得させられた」という感情が湧き起ることもある。

2013-03-11 10:15:06
道草クー太郎 @KutaroMichikusa

現実問題として素人である市民は「納得した」と「納得させられた」の区別に曖昧なところがある。その感情に起因する訴訟リスクから医師や病院を守るために市民は同意書に判を押すことを求められる。

2013-03-11 10:15:25
道草クー太郎 @KutaroMichikusa

私は過去3回ほど治療方針の同意書に判を押した経験があるが、捺印を求められること自体に「後から文句は言わせない」縛りをかけられたと思い複雑な気分を味わう。どこかで「納得させられた」という心理が残存しているからかもしれない。

2013-03-11 10:15:41
道草クー太郎 @KutaroMichikusa

親は、子どもの生命を救おうと必死になればなるほど相対的に低い他のリスクを度外視しても確実に子どもが生き残れる方法に目移りする傾向を持つ。命と比較して他の健康リスクが度外視できるようなものであるかどうかの判断が「定量的なリスク比較」に収まるのかどうか、今一つ納得がいかない。

2013-03-11 10:23:09
道草クー太郎 @KutaroMichikusa

しかし、手術無しでもわが子は健康に暮らせたかもしれないと思うたびに親は胸を締め付けられる。その精神的苦悶は子どものそれを上回るに違いない。その意味では、犠牲になるのは子どもだけとは言えないと思う。

2013-03-11 10:23:28
道草クー太郎 @KutaroMichikusa

そういう賭けを親子に強いるのが原発事故の特別な深刻さである、としか今は言えない。引き続き考えたい。

2013-03-11 10:24:43
道草クー太郎 @KutaroMichikusa

思い出した。私の足には幼い頃の火傷の痕がある。母の失策で負ってしまった火傷。小学校でプールに入るたびにケロイドを他人に見られるのが鬱であった。今も友人と温泉に行く時は少し気になる。見て心地良いものではないから。

2013-03-11 12:10:01
道草クー太郎 @KutaroMichikusa

大人になり子を持つ親になってから、母が一番苦しんだに違いないと考えるようになった。子どもの頃からの母の優しさや、今から振り返ると甘やかしであったあれこれ全てが、あの火傷に起点があったとすら思えるのだ。

2013-03-11 12:11:35
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コメント

TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
少し補足です。医師と患者の間には、信頼が必要だとしばしば言われます。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
このこと自体は間違いではないのですが、人によって、ここにいう「信頼」の内容が異なっていることに注意が必要です。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
すなわち、ある人は、ここにいう信頼とは、医師に対する「人格的依存」を前提とした、患者から医師への一方的信頼であると考えています。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
他方で、ここでの信頼とは、相互の自立的人格を前提とした、対話の基礎となりうる信頼を意味すると考える人も存在します。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
現実の医師ー患者関係において見られる信頼には、上記のいわば「人格依存的信頼」と、「自立的人格間における信頼」の双方が存在します。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
ここでの問題は、どちらのタイプの信頼を前提にする医師ー患者関係が望ましいかではなく、両方の医師ー患者関係を受容しうるシステムはどのようなものか、という点にあります。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
このような観点からすれば、インフォームドコンセントの法理は、双方の医師ー患者関係に適合しうるモデルであることがわかります。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
自立的人格を前提とする医師ー患者関係にインフォームドコンセントの法理が適合しうることはいうまでもありません。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
また、人格依存的信頼を前提とする医師ー患者関係においても、この法理は妥当します。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
なぜなら、「あなたにすべてをお任せします。」という形の意思表明も自己決定権行使の一形態なのであり、このような行使の態様もまた、公序良俗に反しない限り認められるからです。
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道草クー太郎 @KutaroMichikusa 2013年3月11日
私のツイート群の前半はインフォームドコンセント、自己決定という建前(手続き論)の背後にある医師と市民の現実的関係についての考察です。
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道草クー太郎 @KutaroMichikusa 2013年3月11日
後半は決定する主体である親とその結果を背負う子どもとの関係の考察。甲状腺異常への対応問題が念頭にあります。
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道草クー太郎 @KutaroMichikusa 2013年3月11日
まとめの標題に関して言えば、最良のすべは専門家である医師が提案します。それが複数あるなら複数の選択肢。非医学的判断が関わるステージではそれを加味した上でやはり医師が最良と考える医療を提示すると考えます。
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水無月 @minadukiG 2013年3月11日
どれが最良であるかを決めることができるのは当事者のみでしょう。医師にできるのは、せいぜい「自分はこれが最良と思う」と意見を述べること、までです。
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水無月 @minadukiG 2013年3月11日
「最良のすべは専門家である医師が提案します」という命題自体に矛盾が内包されている、というのが私の言いたいことです。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
道草さん、いつも興味深いご指摘をありがとうございます。単数、あるいは複数の医学的に可能な治療方法がある場合、それを提示できるのは原則として医師です。この点は疑いがありません。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
ただ、医師は、「医学的にはこのような可能性がある」と言えるだけで、「何が最良か」を決定することはできないのではないでしょうか。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
例えば、腕に骨肉腫ができて、腕を切断しなければ生命に危険が及ぶという場合、通常は生命を優先して腕を切断する方法を選択するでしょう。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
しかし、患者がピアニストだった場合はどうでしょうか。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
生命をかなり危険にさらすとしても、化学療法で治癒できる可能性があれば、これを選択することも十分考えられます。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
また、ピアノを弾けない数十年よりも、ピアノを弾ける数年の方が意味があると考えて、治療を受けないという選択肢もあり得ます。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
このような判断は個人の価値観に基づきますので、往々にして医師の想定外なことさえあるのです。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
つきつめれば、ここでの判断は、どのような生き方に意義を置くかということです。道草さんも、 自分が生きることの意義を医師に決めて欲しいとは思わないでしょう。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
ご指摘のように、非医学的判断が関わる場合には、これを前提としてさらに医師が治療の可能性を提示することになります。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
先の例では、私は腕を絶対切りたくないというピアニストの意思がお医者さんに伝えられた場合、腕を切らないという前提に立った治療の可能性が提示されることになります。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月11日
道草さんが指摘されているように、「医師が最良と考える」選択肢を医師が提示するのは当然です。ただ、それが患者にとって最良かどうかは分からないということです。
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あひるっくす第4形態(ただいま進化準備中) @yotayotaahiru 2013年3月11日
TAKASHIMA724ただ、「人格依存的信頼を前提としている」場合、医師は大きなリスクを負いますね。告知、説明の時は本気で「すべてをおまかせします」というつもりでいても、治療の結果が「思っていたものと違う(しばしば悪い方向で)」場合、「信じてまかせたのに裏切られた」という感情がでてくることもあるかと思います。
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kentarotakahashi @kentarotakahash 2013年3月11日
昨今のインフォームド・コンセントは、民間療法すらも選択肢として示したりする。医学には頼らない人生もある、と。
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水無月 @minadukiG 2013年3月11日
「医師が最良のすべを提示する」という考え方を受け入れるなら、例えば原発の事故対応(被ばく許容度)や原子力政策のようなテーマに関しても、「知識のある専門家が最良を提示している」つまり「専門家の提案が最良だ」という発想にならないかと危惧します。
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水無月 @minadukiG 2013年3月11日
そうではなくて、市民(一般人、素人)は、自分が納得のいくまで専門家に説明を求めることができるし、その説明をもとに意思決定できる(なにが最良を決めることができる)のだ、と私は考えます。
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林 衛 @SciCom_hayashi 2013年3月11日
消費者の四つの権利:ケネディ教書(1962) ・安全を求める権利 ・選択する権利 ・知らされる権利(知る権利) ・意見を聞いてもらう権利
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林 衛 @SciCom_hayashi 2013年3月11日
医師は治療の専門家,患者は病気の専門家。とくに男性医師が多い婦人科がんの場合はそう。妻の闘病のとき,婦人科がんサバイバー自助グループ情報がいちばん役に立った。
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虹屋 弦巻 @nijiya_hige 2013年3月11日
EBM (evidence based medicine、エビデンスに基づく医療)からNBM( narrative based medicine 患者の「語り」を通じて患者の信念にアプローチする「病気をみるのではなく人をみる」医療)が生まれでた過程を再度みる既視感。 医者の無邪気なパターナリズムはNBMではレッドカードだろうに、「2分で実践できるEBM・NBM」福島県立医大 のような教育では、温存されるのだろうな。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
nijiya_hige さん,EBMからNBMという点のご指摘を有り難うございます。医者のパターナリズムは往々にして善意に基づくのですが,ご指摘のように,かえって適切な医療を妨げることすらあります。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
ただ,若干付言しますと,EBMは「勘ではなく,ちゃんと医学知識に基づいて治療しましょうね」ということですし,NBMは「ちゃんと患者さんを見て治療しましょうね」ということですから,適切な医療を実現する上では,むしろEBMとNBMの双方が必要だと思われます。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
yotayotaahiru さん,鋭いご指摘を有り難うございます。実は,悪結果が生じた場合に紛争になりやすいのは,ご指摘のように,人格依存的信頼に基づくパターナリスティックな医師-患者関係であると言われています。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
この点でも,医療におけるパターナリズムの過度の強調は,問題の根本的な解決にはつながらない場合が多いのです。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
 また,歴史的に見ると,まず最初に「癒し」「手当て」という人間の行為があります。疾病に対する人間の営みは,このように「医療」から始まっているのであり,医学は医療を体系化したものなのです。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
このような観点からすれば,@kentarotakahashさんがご指摘されるように,民間療法を医師の説明の内容に含めることは,何ら背理ではありません(もちろん,オーソドックスな医療行為の説明がまず不可欠なのは言うまでもありません)。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
SciCom_hayashi さん,先日は興味深いお話しを有り難うございました。あの時には話題になりませんでしたが,私も消費者教育について原稿を執筆中です。林さんの研究領域と重なる部分が多いと思いますので,またご意見を頂ければ幸いです。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
消費者法の観点から見ますと,患者もまた消費者に位置づけられますし,医師と患者間の診療契約には消費者契約法や民法の適用があります。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
患者保護の法的な枠組みと,その他の一般的な消費者保護の法的な枠組みの比較・検討は今後の課題です。この点についても御教示を賜れればと思います。よろしくお願い致します。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
minadukiG さんのご指摘は,臓器移植や生殖補助医療などの先端医療技術,遺伝子操作等の規制の枠組みを考えるうえで,欠かせない視点です。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
実は,私も以前に,この観点から論文を書いたことがあります。ちょっと宣伝→「日本における生殖補助医療の現状と法的対応」『遺伝子工学時代における生命倫理と法』(日本評論社,平成15年)404頁~435頁所収。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
この論文では,刑事法,民事法,行政法などの法規制とガイドラインによる規制に主眼があったのですが,現在では,@minadukiGさんの先のツイートから示唆されるように,市民によるコントロールに重点を置くのが適切ではないかと考えています。
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あひるっくす第4形態(ただいま進化準備中) @yotayotaahiru 2013年3月12日
TAKASHIMA724「パターナリズムの過度の強調が問題の根本的な解決に繋がらない」は深く同意します。が、重篤な疾患の治療時には、どの選択肢も患者にとって本意ではなく治療を諦めることも嫌だ、という事態はしばしばあるでしょう。
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あひるっくす第4形態(ただいま進化準備中) @yotayotaahiru 2013年3月12日
そのときに、 何が当事者にとって最良かは確かに本人にしかわからないですが、医師が提示できるのはそれこそEBMの説明であって、その説明を「機械的な」「形式的な」説明で「納得いかない」と感じることもままあるはずです。
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あひるっくす第4形態(ただいま進化準備中) @yotayotaahiru 2013年3月12日
当事者が求めるのは、医学的な説明というより、病に立ち向かうエンパワメントを内包する「説明」だろうと考えます。それは当事者それぞれの生活歴や家族や友人関係、仕事、価値観等、その人の全体像への理解が必要なことだと思います。 
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あひるっくす第4形態(ただいま進化準備中) @yotayotaahiru 2013年3月12日
高度先端医療を行うような大病院の外来で医師一人が担うには、複雑すぎるし時間というリソースも足らないでしょう。
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あひるっくす第4形態(ただいま進化準備中) @yotayotaahiru 2013年3月12日
「おまかせします。」が「おまかせします(なんとかしてください)」だと、医師の責任が無限大になってしまいそうですが、「ご家族と相談して決めてください」だけでは納得に至らず、場合によっては「突き放された」と感じることもあるかもしれません。
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あひるっくす第4形態(ただいま進化準備中) @yotayotaahiru 2013年3月12日
パターナリズムの功罪(あるいは是非?)を一般論で話していても先はみえないなぁと思います。個別具体的な事例での解きほぐしをしていくしかないだろうと。
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あひるっくす第4形態(ただいま進化準備中) @yotayotaahiru 2013年3月12日
医療機関側の対応策としては、コメディカルと取り組むチーム医療やもともとのかかりつけ医との連携、SciCom_hayashiのごしょうかいご紹介にあるようなピアサポートの紹介等が考えられますが、それとて環境が十分あるともいえないですし。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
yotayotaahiru さん,非常に鋭いご指摘を有り難うございます。「当事者が求めるのは…病に立ち向かうエンパワメントを内包する「説明」 」というご指摘は,まさにNBMの心髄を示しています。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
パターナリズムでは,患者に代わって医師が決定するのに対して,NBMでは,まさにご指摘のように,患者の自発性や自律性のサポートが目指されているからです。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
そして,NBMが内包する問題もまた,ご指摘の通りだと思います。現状では,医療の人的資源は限られており,個々人の状況に合わせたサポートが理想的な形で実現できる状況にはありません。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
もっとも,基本的な方向としては,NBMの理念を活かしていくためのシステム構築を考えるのが適切だと思います。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
理想的なNBMを実現するのが難しいからという理由で,自己決定及びそれを支援するシステム自体を否定するのは,全く非論理的だからです(yotayotaahiruさんがこのようにお考えでないことは重々承知しておりますが,このページを読まれる方の中にはこのように誤解される方もあるかと思いますので,念のため)。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
たとえば,民主主義のシステムは必ずしも理想的な形で機能している訳ではありませんが,この点を強調して「民主主義システムはダメ」と極論に走るのに似ています。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
理想的なNBMを実現するためのもう一つのポイントは,このような形での患者のサポートを,国民皆保険制度の中にどこまで取り込めるかでしょうね。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月12日
国民皆保険制度の現状を見れば,これもなかなか難しいとは思いますが。
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あひるっくす第4形態(ただいま進化準備中) @yotayotaahiru 2013年3月12日
TAKASHIMA724はい。必要であっても現状では充分に存在しない社会資源はつくっていくしかないです。そして、今現在必要な人に対しては、在るものをつかってまにあわせるしかないです。(ご配慮ありがとうございます) 
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あひるっくす第4形態(ただいま進化準備中) @yotayotaahiru 2013年3月13日
TAKASHIMA724国民皆保健の枠組みだと、専任のコメディカルを雇用可能にする加算をつけるように要求するとかですかね...
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あひるっくす第4形態(ただいま進化準備中) @yotayotaahiru 2013年3月13日
TAKASHIMA724おっしゃるとおり、財政問題もありますし、でも、それ以前に、ガン治療などの専門病院をはじめ病院はかなりギリギリの運営をしていると感じています。
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あひるっくす第4形態(ただいま進化準備中) @yotayotaahiru 2013年3月13日
それに、「理想的なNBM」の実現させたいなら、自己決定プロセスをサポートする場が病院の中に留まっているのでは限界があるだろうと考えます。
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あひるっくす第4形態(ただいま進化準備中) @yotayotaahiru 2013年3月13日
TAKASHIMA724プライバシーの保護という観点からも病院内でのエンパワメントのサポートは必要ですが、さらにその先、地域でのピアサポート活動が発展するように、その育成を自治体の保健、保健福祉活動を充実してもらいたいです。子どもの病気ならば特に親へのサポートを。
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TAKASHIMA Hidehiro @TAKASHIMA724 2013年3月14日
yotayotaahiru はい,わが国でNBMは最近ようやく意識されだしたばかりですから,ご指摘のように,様々な可能性を検討して,将来の制度に繋げていきたいものです。
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