NATROMさんとTAKESANのやり取り

名取宏（なとろむ） @NATROM

おまじないの効果は、二重盲検法では検出できないが、RCTでは検出可能。[「虚構体系」の効果 http://d.hatena.ne.jp/NATROM/20100909#p1 ]

@ublftbo

@NATROM すいません、ちょっと確認と言うか質問なのですが。「軽症の腰痛の治療として」～「結果が出ている。」までの部分は、「全部仮想」のもの、という理解でよいですよね？　一応それは明記しておいた方がいいんじゃないかなあ、と思いました。

名取宏（なとろむ） @NATROM

@ublftbo 「結果が出ている」→「結果が出ていると仮定しよう」。「鍼治療はおまじないじゃないか」→「その仮想的なモデル上では、鍼治療はおまじないじゃないか」とそれぞれ変更しました。少しはわかりやすくなったかな？

@ublftbo

@NATROM どうもです。鍼については、そもそも二重盲検が可能か、という原理的問題を抱えているので、そこが指摘されたりするかも知れません。/ この種の議論で最も重要なのは、「ばらしたら心理効果が激減する可能性」でしょうね。それとインフォームド・コンセントの折り合いとの関係。

@ublftbo

@NATROM ”患者に虚偽の情報を伝えることなく、「おまじない」の効果を発揮できるかもしれない”←この部分ですが、ここには「おまじない」の意味内容についての認識が関わるので、「特異的効果はない」を「これは”おまじない”だよ」に交換可能か、という問題もあるだろうと思われます。

名取宏（なとろむ） @NATROM

@ublftbo 「どのような説明をするのか」については、わりと難しい問題ですね。猫山先生のマンガのような「冷たい」説明から、ギリギリ虚偽にならない「ぬくもりのある」説明まで。医師の裁量はわりと広いです。

@ublftbo

@NATROM えっと、何度もすみません。ブログのコメントに書いた方がいいかな。。。/ 代替医療のトリックが二重盲検法に重きを置きすぎている、というのは私が読んだ印象と違います。DB-RCTが因果関係を見出す最も強力な方法であるとは書いていますが、他の疫学的方法もちゃんと（続く

@ublftbo

@NATROM 続き）重視している記述がなされていると思います。それから、シン等は、鍼では厳密な二重盲検は不可能であるけれども、それまでの研究によってほぼ効かないと言える、という結論でした。/ ちなみに、日本の研究者の批判は、「偽鍼はプラセボ鍼とは言えない」といった内容ですね。

名取宏（なとろむ） @NATROM

@ublftbo 「理想的な臨床試験は、二重盲検でなければならないからだ(P111)」という記述は「二重盲検法に重きを置きすぎ」と考えます。場合によっては、二重盲検でないほうが望ましい場合もあります。

@ublftbo

@NATROM 確かその部分、鍼についての議論での記述ですよね。ちなみに、「ないほうが」は、具体的にどういった場合が考えられるでしょうか。

名取宏（なとろむ） @NATROM

@ublftbo 手術などの侵襲的な治療、抗癌剤やβ遮断薬のような使用したら患者にわかるタイプの薬などは、盲検にそぐわないでしょう。あるいは治療体系をざっくり比較する、まさしく、「軽症腰痛に対して、理学療法と鍼治療はどちらが効果がある？」なんて問題です。

@ublftbo

@NATROM 昨日も書きましたが、それはどちらかへのマスクが理論的・技術的に不可能な場合、なのでは？　「ないほうが」とはまた違う気がします。後、シン等の本の文脈は、特異的効果の実証の場面なので、その部分のみ要因をコントロール、比較する二重盲検が望ましいとするのは当然と言えます。

@ublftbo

@NATROM 一応。自分自身の「二重盲検法」への考えはこういう感じです⇒http://d.hatena.ne.jp/ublftbo/20100706/1278385222

名取宏（なとろむ） @NATROM

@ublftbo 「ないほうがいい」ではなく「なくてもいい」「こだわらなくてもいい」が適切でしたね。「代替医療のトリック」の記述については、特異的効果の実証にそんなにこだわらなくてもいい、というのが私の考えです。

@ublftbo

@NATROM 「特異的効果の実証にそんなにこだわらなくてもいい、」というのはさすがに違うのではないでしょうか。ホメオパシーにおけるレメディにしろ、鍼治療における鍼にしろ、療法における核の部分が実際に効くか、というのは療法家・被治療者の最大の関心事だと思います。（続く

@ublftbo

@NATROM 続き）特異的効果の検証が充分でなければ、特異的効果＋非特異的効果　という療法全体の作用の内訳が分からないということで、「鍼」は効くのか、「レメディ」は効くのかという問いに答えられませんよね。全体としての作用が期待出来るとしても、その部分への説明は避けられませんし。

@ublftbo

@NATROM 後、鍼の特異的効果を厳密に評価したいと考えているのは、他ならぬ鍼の療法家と関連学会の人々ですよね。だから、「偽鍼は不活性でないから厳密にはプラセボとは言えない」という、ものすごく精密な所への批判が出てくる訳で。

名取宏（なとろむ） @NATROM

@ublftbo 「療法における核の部分が実際に効くか」というのは、場合によっては最大の関心事じゃないんです。エントリーで書いた「理学療法vs鍼治療」の例で言えば、「鍼治療そのものが実際に効くか」は、少なくとも最大の関心ごとではありません。（続く）。

名取宏（なとろむ） @NATROM

@ublftbo 「患者さんに理学療法をさせたほうがいいのか、それとも、鍼治療をさせたほうがいいのか、いったいどちらだろう？」というのが最大の関心ごとです。鍼の特異的効果を厳密に評価したいのならなんとか工夫して二重盲検法をすればいい。

名取宏（なとろむ） @NATROM

@ublftbo 臨床上の患者の選択の指針が知りたければRCTをすればいいのです。というか、その場合は非盲検のRCTのほうがいいこともありえます。Efficacy（効能）があってもEffectiveness（効果）があるとは限りませんから。

名取宏（なとろむ） @NATROM

@ublftbo 一般的に、EfficacyよりEffectivenessは小さくなると言われていますが、鍼治療やホメオパシーではEfficacyがほとんどゼロでもEffectivenessは実用的レベルでプラスになりうるかもしれません。少なくとも、調べてみないとわかりません。

@ublftbo

@NATROM 場合によっては、と言われればそれはそうだと思います。「でも、臨床の現場としては、おまじないだろうがなんだろうが、効けばいいのだ」ということですよね。これを見た時びっくりしましたが、その時点での最善の方法を行う、という合目的性から言えばそういうこともあるでしょう。

@ublftbo

@NATROM しかし、です。それは様々の社会的要因が絡み合ったコンテクスト上で行われた結果、なので安定してはいませんよね。本質的に重要なのが特異的効果の評価であることにかわりはないでしょう。仮に実験研究が生態学的妥当性を欠くとしても、それは意義を失わせるものではありませんし。

@ublftbo

@NATROM 鍼の二重盲検については措いておく（理論的に難しく、それ自体が困難な議論ですので）として、たとえば理学療法は運動療法や物理療法ですが、それらが生理学的・運動生理学的メカニズムによって（心理学的メカニズムによらず）効果を及ぼすか、は療法の存在意義に関わる問題でしょう。

@ublftbo

@NATROM 補足：今日最初のリプライの鉤括弧内は、NATROMさんのエントリーからの引用です。 http://d.hatena.ne.jp/NATROM/20100909#p1