2010年10月26日

電解質と輸液 須藤博先生@若手医師セミナー 2010年10月15日 2)症例検討編

須藤博先生の電解質と輸液レクチャー@若手医師セミナー2010年10月15日、kateiiryouWSさんによるツダりの後半部分のまとめ.症例検討編. (前半:講義編→→→http://togetter.com/li/62967
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家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

【症例1】28歳男性、大工、全身の痛み:暑い夏の炎天下に作業後夕方になって全身の痛みを自覚、歩くと全身がつる=>ER; BP 120/60, P90, T 36.2; 全身状態良好、胸部+腹部異常なし、四肢関節にも異常なし   Q 知りたい情報は??

2010-10-15 20:55:03
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

① まず検査&輸液の前に・・・・体重計にのってもらった=>4Kg減っていた!! 

2010-10-15 20:56:19
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

②血液検査: BUN 32, Cr 1.3 , Na 138, K 4.2 , Cl 98 , TP 7.2 。。。 尿が出ないため尿検査できず! 

2010-10-15 20:57:18
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

★★ Na濃度正常 =等張性脱水を意味する  ☆体重が短時間で4Kg減少 = 生理食塩水液4Lの欠乏と考える  (実際、4Lくらい全開で輸液した)

2010-10-15 20:59:03
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

【症例②】78才女性。陳旧性脳梗塞で自宅介護。3日前より発熱、下痢がつづき、経口摂取できず。 BP 110/70, P 100 , T 38.4, RR 20 失見当識あり、発語あるも不明  尿量低下、ツルゴール低下。 Na 125, K 4.0 , Cl 87 尿比重1.020

2010-10-15 21:01:49
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

☆高齢者のツルゴールを調べる時は、手背ではなく、胸骨の前あたりの皮膚でみる

2010-10-15 21:02:54
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

【尿比重と尿浸透圧の関係性】 (比重;浸透圧)=(1.010;350)、(1.020;700)、(1.030;1050)  ☆☆ただし、尿糖が無い、造影剤をつかっていない事が条件。

2010-10-15 21:04:57
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

☆この症例☆ ①皮膚のツルゴールが低下 =細胞外液の欠乏(Naの欠乏)

2010-10-15 21:05:42
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

 A。 低張性脱水による低Na血症:  治療は生理食塩水 

2010-10-15 21:06:46
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

【症例③】70才男性。 高血圧、高圧性心疾患の慢性心不全の患者。 3日前より夜間の呼吸困難、2時間前より呼吸困難が強くなり、救急要請。 前日から経口摂取できず。BP 164/94, P 96, RR 24, T 36.8, SpO2 90%,

2010-10-15 21:09:13
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

<身体診察> 両肺野でcrackleをみとめ、心音でS3を聴取。両下腿に圧痕浮腫あり

2010-10-15 21:10:19
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

Q:本症例の体液バランスは?? ①Naの過剰 ②Naの欠乏 ③Naと水の過剰 ④Naは欠乏だが水は過剰

2010-10-15 21:11:24
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

<検査> Na140, K 4.0, Cl 108. HCO3 25, BUN 24, Cr 1.2, 尿比重 1.020,  尿中Na 12mEq/l

2010-10-15 21:13:29
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

☆座位で鎖骨上に頚静脈の拍動が見えたら異常!!

2010-10-15 21:14:11
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

☆本症例☆ ① S3、Crackleなど==> Naの過剰  ②血清Na正常=>水は正常 

2010-10-15 21:15:02
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

【心不全に対するフロセミド】心不全=Na(等張液)の過剰   ★治療の目標は等張成分を排泄させること ★Frosemide投与で2Lの尿が排出 =生理食塩水1L+Free Water 1L が排出

2010-10-15 21:22:23
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

【症例4】 74歳女性。全身浮腫。 10年前から高血圧。 1週間前より下腿浮腫、顔面にも浮腫が出現

2010-10-15 21:25:54
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

★顔面に浮腫がくる=心不全ではない (心不全はこ呼吸困難で横になっていられない)

2010-10-15 21:26:34
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

【Pitting edema】脛骨前面を10秒間圧迫=> 皮膚の陥没のpit recovery time を観察。  ★★急性浮腫(3ヶ月以内)だと、血清Albと回復時間は正相関する(低アルブミンだと、リカバリ-時間短い、<10s ) ★心不全や静脈圧のものは40秒以上

2010-10-15 21:30:10
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

★本症例★ 微小変化型ネフローゼ症候群

2010-10-15 21:30:44
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

【症例5】46歳男性、めまい、嘔気。統合失調症で近医を受診中。意識混濁。 低Na血症 ===> Q 何が鑑別にあがりますか?

2010-10-15 21:33:35
家庭医療WS@東京5月8、9日 @kateiiryouWS

① 低張性低Na血症 (ただし血糖や脂質正常) ②身体所見で体液量正常(Euvolemic ) ====> 心因性 VS SIADH

2010-10-15 21:35:23
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