透析の「ぬけすぎ」について

Yamakawa @tomoyamakawa

週3回4時間の透析では一般的に「ぬけすぎ」を心配する必要はないが、それでもこれだけ高齢化が進んで十分経口摂取できず、透析量を落とす必要がある症例は存在する。これが長時間透析、頻回透析というような高効率透析になってくると「ぬけすぎ」のリスクは飛躍的に増大する。

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理論的に物質の選択的除去ができない血液透析においては、要らないものをたくさん抜くことは必要なものをたくさん抜けてしまうことと背中合わせである。日本の血液透析の主流であるCDDS（中央透析液供給システム）では画一的な透析液による治療であり、よりその問題は大きい。

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週3回4時間の透析の対極にある連日深夜長時間在宅透析（NHHD)ではdepletion syndrome＝ぬけすぎ症候群は現象として明らかに存在する。透析時間を延長するとリンの除去量は隔日に増大するが、NHHDではリンの過剰除去が骨の脱灰化を招き異常骨折が起こる。

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若年者のNHHDでも最近重篤な感染症が散見されるが、これは明らかに免疫不全の存在を示唆するものであり、これは尿毒素の除去不足と考えるよりは、必要栄養素の過剰除去の表れと考える方が自然だろう。

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厳密に何の抜けすぎが問題なのかはかなり緻密な検討が必要になる。可能性としては水溶性ビタミンやカルニチン、微量元素、アミノ酸などなど。測定にはお金がかかるので一般臨床では検討しにくいものも多いが、少なくとも体重と血清アルブミン値が減少しないような配慮は最低必要。

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当院で行っている施設深夜透析は週3回で平均7時間弱の透析という条件である。平均年齢は40歳半ばで一般の透析患者よりも20歳以上若い。この状況でも血流350ml/分が必要な人もいれば、200ml/分で多い、と判断せざるを得ない人もいる。

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そこから判断すれば平均年齢70歳に迫ろうという一般的な透析の状況で、透析時間によるとは言え、栄養状態を悪化させてでも透析量を上げるということは一般論としては慎重になるべきであろう。

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昨年11月長崎で開催された第9回長時間透析研究会では「長時間高血流透析VS長時間低血流透析～どちらがいいの？」というディベート形式のセッションの司会を任された。厳密なディベートにはほど遠い設定だったのは大会長も承知の上だったが、共通の問題意識の設定には苦労した。

Yamakawa @tomoyamakawa

同じ長時間と言いながら高血流派はおおよそ5時間透析、低血流派は8時間透析を前提としているので話が噛み合わないことこの上ない。まあ猪木とアリの異種格闘技戦みたいなものだ。

Yamakawa @tomoyamakawa

お互い言いたいことを話してもらった後、一応ディベートっぽくしないといけなかったので、じゃあ透析時間を6時間に揃えたとして血流はどうすべきなの？という質問を両陣営にしてみた。

Yamakawa @tomoyamakawa

ここは理屈をこねても相手に対する自己の主張の優位性を主張してもらいたかった所だが、残念ながら私の期待したようなやりとりにはならなかった。

Yamakawa @tomoyamakawa

8時間透析というのは特殊な状況を除けば基本オーバーナイトが前提。一方5時間は昼間にやるのが前提。ディベートとして臨むならその前提を取っ払った所での「戦い」を期待したのだが…。

Yamakawa @tomoyamakawa

実際オーバーナイトをやってみればわかるが全員高血流なんてあり得ない。全員低血流というのも違うと思うが。

Yamakawa @tomoyamakawa

これまでの長時間透析の報告は、栄養状態が改善した（アルブミンが上昇）としているものが多い。長時間透析の効果は、単に体液管理がしやすい、毒素がよく抜ける、ということだけでなく、栄養状態を改善によるものではないか、と考えるのは自然な考察であろう。

Yamakawa @tomoyamakawa

長時間透析研究会のディベート？は会場の拍手で勝ち負けを決めたが、2回決を採っても互角で引き分けとした。勝敗はともかく個人的には低血流側が示した抜けすぎの可能性はもっと掘り下げていくべき論点だろうと思っている。

Yamakawa @tomoyamakawa

4時間透析で抜けすぎなんて考えなくていい、というのはほぼ正しい。だが長時間になってくれば話は別だ。そこは科学に基づく知識と検証がいる領域だ。

Yamakawa @tomoyamakawa

なんでも血流200というのとなんでも高血流というのはどちらも科学未満の教条主義という点で根っこは一緒。そういう風潮は正していきたいと思っている。