「前医から言われた衝撃的な一言」はなぜ放たれているのか？

西智弘＠川崎医師 @tonishi0610

①緩和ケア外来にいらっしゃる患者さん・ご家族から、けっこうな確率で「前医から言われた衝撃的な一言」を伝えられる機会がある。 その内容は「何かの教科書に、そのフレーズ載ってるの？」と思うくらい、判を押したように、同じようなことを言われている。

西智弘＠川崎医師 @tonishi0610

② 「もうできる治療はありません」 「治療しない方はこの病院にはいられません。緩和ケアを受けられる病院を（自分で）探して下さい」 は、7年前、自分がレジデントだったころから耳にするフレーズで、未だに健在。

西智弘＠川崎医師 @tonishi0610

③ そこに最近加わったフレーズ。 「あなたのような状態が悪い方を診てくれる病院なんてありませんよ」 初めて外来ででこれを聞かされたときは、本当に「きょとん」としてしまった。 えーつまり、ここの病院からは早く出て行って欲しいんだけど、あなたの行き場所なんてないんですよ、と。

西智弘＠川崎医師 @tonishi0610

④ 何でそんなこと言う必要があるの？という思い。なぜそんなに追い詰める必要がある？聞いているこっちまで苦しくなってくる。 患者さんやご家族からは「ここでも診て頂けないのでしょうか･･･」と。いやいやいや、全然普通に診ますから。

西智弘＠川崎医師 @tonishi0610

⑤ で、何でそんなことを言う必要があるのか？ その答えは、その後に続くフレーズ 「だから、あなたのような方がいられるのは自宅しかありません。往診医を探して○日には退院してもらいます」 である。

西智弘＠川崎医師 @tonishi0610

⑥ あーなるほど、と。在宅復帰率などが診療報酬にからんできている昨今の情勢から、こういうフレーズが生まれたのね、と。ちなみに、このフレーズもまた「文例集でも出回ってんのかい！」と思うくらい、既にいくつかの患者さん・ご家族から耳にする（もちろん、紹介元はそれぞれ関連ない別施設）

西智弘＠川崎医師 @tonishi0610

⑦ しかし、こんなひどい言葉が流行るような状況、国の制度が悪いのか、医師の教育の問題か･･･国の制度に合わせた厳しい経営の病院側の苦肉の策とも言えるし、ニワトリとタマゴのよう。

西智弘＠川崎医師 @tonishi0610

⑧ 「安心して下さい。うちで診させて頂きます」 とお伝えすると、患者さん・ご家族からは安堵の涙。 「もう本当にどうしたらいいかわからなくって･･･」 これまで通り「普通の」医療をしている我々が、どんどん特殊な存在になっていくのを感じる。

西智弘＠川崎医師 @tonishi0610

⑨ 自治体病院としてのひとつの役割と思っているが、自治体病院といえども効率化・経営改善を求められる昨今、自分たちもそんなフレーズをつぶやかないとならなくなるとしたら･･･と思うとぞっとする（そんなことになったら勤務医は続けられないかも）。 終わり

akihikokashio @akclass2013

@tonishi0610 これは意外と聞く話です。往診できる医者を入院先で探してくれればまだしも、本人達で探せと言われて、何とか自分らのクリニックに行き着いた例も、いくつかありました。その場合は、在宅に移行する準備もほとんどされてないことが多いです。

西智弘＠川崎医師 @tonishi0610

@shnizumi ありがとうございます。何というか･･･どこから手をつけていいのか、という感じです。道のりは遠そうです･･･。

西智弘＠川崎医師 @tonishi0610

@akclass2013 在宅の現場をほとんど知らない、というのもあるのかと思います。だから在宅で何が必要か、ということも想像できない。準備の時間もあまりないですしね。

西智弘＠川崎医師 @tonishi0610

@ogataKCHGIM 自治体病院が「自分たちの存在意義はこれだ！」と主張してこなかった（主張していても市民にその声が届いていなかった）という部分もあると思います。だから、「自治体病院は赤字続きで税金のムダだからもっと効率化を」と経済優先になっていっています。

西智弘＠川崎医師 @tonishi0610

@dorian5963 寄り添う医療、支える医療、というのが今ようやく芽が出てきたようなところです。でも、医療にも経済原則を、という波に飲み込まれそうな勢いです。

西智弘＠川崎医師 @tonishi0610

@life_makoto 「脳梗塞はうちで診る病気ではありません、リハビリ専門病院へ」というのも「判で押した」おきまりフレーズのひとつです。

akihikokashio @akclass2013

@tonishi0610 ほとんど知らないのに「今後は在宅で」と退院させるのは、やはり疑問を感じます。緩和ケア科の先生ほどの経験はなくとも、病棟中心にやっている先生方にも在宅診療の様子を少しずつでも定期的に経験できる環境があれば、もう少し変わるのではと考えます。

KGN @KGN_works

「入院したほうが安いんで！うちは金が無いんだ！」 で年寄りを病院に置き去りにするのも良くある。 つまり ・介護が重労働すぎる ・周囲の金銭的負担が大きすぎる ので、病院に丸投げしてるわけね。 丸投げされるこっちも赤字が出るだけなので、やがて病院つぶれるから地域の迷惑。

田舎の元外科医 @inakashoge

現実的には、急性期病院に入院したその日から、転院先や在宅療養を見据えた準備が必要でしょうね。それが未整備なのが問題.@lkj777 さんの「前医から言われた衝撃的な一言」をお気に入りにしました。 http://t.co/Xm4aGbBJqT

田舎の元外科医 @inakashoge

上記のようなシステムの説明などには工夫の余地は大きいですが、基本的に、現状より手厚い入院医療や看取りを希望するのであれば、国民の負担増が必須です。「医療のアクセス、コスト、クオリティーはどのように変.. http://t.co/zOSdMJRVkz

田舎の元外科医 @inakashoge

高度急性期病院にリハビリのみの入院や看取りを期待するのは筋違い。元々機能的にそのように想定されていない。現在看取りを行っている10対1の一般病床が、看取りをすることによって、在院日数が延びて、10対.. http://t.co/lHGfQxmegx

田舎の元外科医 @inakashoge

上のコメントの補足ですが、今回の診療報酬改正では在院日数計算の例外が減らされ 長期入院が多くなった場合、入院料が大きく減額されるようになりました。今まで看取りを多く行っていた病院の経営が苦しくなる.. http://t.co/tRiCOgzNTk