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2015年7月9日

見えるものは臨床処置、見えてないものは疫学判断。

疫学で、見えてない部分は問題がないという判断あったとしたら、普通ならば今以上見いださないのが正しいのではないか。
1
onkapi @onkapi

あまり実態のわかっていなかった病気を広く検査したとき、検出された物については、現在の臨床の知見に任せるのが正しいのだきっと。

2015-07-07 17:12:29
onkapi @onkapi

見えてきたものは、臨床学の見方で解決するのが正当なやりかた。

2015-07-08 18:35:29
onkapi @onkapi

検査の検出量からできるだけ検査の効果を引いた罹患率が、経験上の罹患率より大きすぎるような事態の時は疫学の知見をみなくてはいけないのだきっと。

2015-07-07 17:15:00
onkapi @onkapi

あひるさんとぱとりさんのおはなしをみて思う。 事実はひとつかもしれないけども、答えはひとつではないのだ。 見えたものには臨床の答えが正解。 見えないままのものには疫学の答えが正解。 きっとどちらも正解。

2015-07-08 13:10:21
onkapi @onkapi

甲状腺がんは、疫学で見えてない部分は問題がない判断だとしたら、普通なら今以上見つけないのが正しいのではないか。

2015-07-08 16:13:03
onkapi @onkapi

見えてきたものは臨床学で安全をみてもらおう、見えてないものは疫学で安全としているので見えてないままにしよう、という判断。

2015-07-08 16:38:05
onkapi @onkapi

でも、今、”多発”を見いだそうとして、普段見えてなかった部分が見えるようになった。臨床学的な見方と、疫学的な見方ががっちゃんこしてしまったんじゃないか。

2015-07-08 16:18:42
onkapi @onkapi

たぐりよせると、”多発”を見いだそうとして、見えていなかった部分は疫学的に安全だといわれていたのを、よい検討のないまま見えるようにしたのが、今回の甲状腺がんの検査のように思えてきた。

2015-07-08 18:32:48
onkapi @onkapi

”多発を見つけたい”が理由で起こる、疫学が安全と判断している見えていなかった部分を見えるようにして臨床学にあずけるということが、どこまで許されるかの検討を今すればいいんじゃないか。

2015-07-08 18:42:14
onkapi @onkapi

積極的に病気を治そうとするとき、 治療がなければならない人の数と、 その数と治療の不必要な人の数との比とをよく考える必要がありそうに思われる。 pic.twitter.com/I7sRzFcZ9v

2015-09-04 05:10:49
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病気の状態
A 病気に罹っていない人
   ⅰ未罹患。無治療。         罹患してない            医療効果なし◎ うす青
B病気に罹っている人
 1発症していない
  a現代医学では検出できない
   ⅰ未罹患。無治療。         罹患してない            医療効果なし◎ うす青
  b現代医学で検出できる
   ⅰ罹患。
    ◯発症しない
     治療 →未罹患となる     罹患、無症状、治療治癒       医療効果あり◯+黄色
        →未罹患とならない   罹患、無症状            医療効果なし◯ 黄色
     無治療→未罹患となる     罹患、無症状、自然治癒       医療なし  ◯ 黄色
        →未罹患とならない   罹患、無症状            医療なし  ◯ 黄色
    ◯発症する人
     ・重くならない
       治療 →未罹患となる   罹患、無症状、治療治癒       医療効果あり△+うす茶
          →未罹患とならない 罹患、無症状            医療効果なし△ うす茶
       無治療→未罹患となる   罹患、無症状、自然治癒       医療なし  △ うす茶
          →未罹患とならない 罹患、無症状            医療なし  △ うす茶
     ・重くなる
       治療 →未罹患となる   罹患、無症状、治療治癒       医療効果あり×+ピンク
          →未罹患とならない 罹患、無症状            医療効果なし× 赤
       無治療→未罹患となる   罹患、無症状、自然治癒       医療なし  × 赤
          →未罹患とならない 罹患、無症状            医療なし  × 赤
 2発症している人
  a生涯のうちに自然になおる
   ⅰ罹患。治療 →治療で症状が改善する
           →未罹患となる  罹患、治療効果有、自然治癒     医療効果あり△+うす茶
          →改善しない
           →未罹患となる  罹患、自然治癒           医療効果なし△ うす茶
   ⅱ罹患。無治療→治療なし
           →未罹患となる  罹患、自然治癒           医療なし  △ うす茶
  b生涯のうちに自然になおらない
   イ症状が自然に改善していく
    ⅰ罹患。治療 →治療で症状が改善する
            →未罹患となる 罹患、治療効果有、治療治癒、不悪化 医療効果あり△+うす茶
            →罹患のまま  罹患、治療効果有、治療改善、不悪化 医療効果あり△+うす茶
           →改善しない
            →罹患のまま  罹患、治療効果無、不悪化      医療効果なし△ うす茶
    ⅱ罹患。無治療→治療なし
            →罹患のまま  罹患、自然改善 、不悪化      医療なし  △ うす茶
   ロ症状が生涯変わらない
    ⅰ罹患。治療 →治療で症状が改善する
            →未罹患となる 罹患、治療効果有、治療治癒、不悪化 医療効果あり×+ピンク
            →罹患のまま  罹患、治療効果有、治療改善、不悪化 医療効果あり×+ピンク
           →改善しない
            →罹患のまま  罹患、治療効果無、不悪化      医療効果なし× 赤
    ⅱ罹患。無治療→治療なし
            →罹患のまま  罹患、生涯変わらぬ症状状、不悪化  医療なし  × 赤
   ハ症状生涯のうちに悪化する
    ⅰ罹患。治療 →治療で症状が改善する
            →未罹患となる 罹患、治療効果有、治療治癒     医療効果あり×+ピンク
            →罹患のまま  罹患、治療効果有、治療改善、半治癒 医療効果あり×+ピンク
           →改善しない
            →罹患のまま  罹患、治療効果無、悪化       医療効果なし× 赤
    ⅱ罹患。無治療→治療なし
            →罹患のまま  罹患、生涯中に悪化、悪化      医療なし  × 赤

  • ある病気、ある年。
    1病気を発症している人がいる。(医療にかかっている)
    2病気を発症しているにわからないでいる人、あるいは放って置いてる人がいる。(要検査)

3病気を罹患しているが発症してない人がいる。(過去検査で既知)
4病気は罹患していて、検出可能なのに検出されてなく、発症もしてない人がいる。(要検査)

5病気を罹患しているが検出不可能で検出でされないままの人がいる。(検出不可)

6病気でない人がいる。(発症してない人、かつ、検査不検出の人)

  • 検査する
    1の人数既知。いつ発症したか調査可能。
      a発症時期わかる人
      b発症時期わからない人
    2の人数判明。
      a発症時期わかる人
      b発症時期わからない人
    3の人数は既知。
      罹患時期わからない
    4の人数が判明。
      罹患時期わからない
    5の人数はわからない。
    6の人数は検査者数から1、2、3、4、5の人を引いた人数。
    5と6あわせて罹患してない人数が判明と見なせそう。
  • 検査後わかること。
    ◯ 1と2とで発症者数が確定。毎年の発症数の傾向も知れる。

◯ 3と4とで罹患者数が確定。1と2をあわせて有病者数がわかる。
  罹患した時期を判明させるのはむずかしい。いろいろな状況から罹患時期をしぼれるかもしれない。
  毎年の発症数の傾向から毎年の罹患数の傾向を知ることはできそうだ。
  総罹患数を毎年の罹患数で割ると滞在期間を推定できそう。

◯ 5を罹患してないと見なせば、6とあわせて罹患していない人の人数として確定できる。

  • 毎年10人が発症してそうならば、
    毎年10人罹患してるだろうと見なせるだろう。

その年100人の発症していない罹患者がいたら、その中から10人が翌年発症するといえるのではないか。来年はまた10人が罹患する。とすれば、100/10=10で、その病気の滞在期間は10年とみなすことができるのではないか。(これは普通の潜伏期間っぽい)

その年1000人の発症していない罹患者がいたら、その中から10人が翌年発症するといえるのではないか。来年はまた10人が罹患する。とすれば、1000/10=100で、その病気の滞在期間は100年とみなすことができるのではないか。(しかし現実発症しているのは罹患してから100年経ってる患者、というのは変。発症の原因は滞在期間とは別のところにあるか・・・)

  • 1.なにかわからない病気で人々が苦しんでいるとき、広く検査をして早いうちに病気をみつけようとするだろう。

2.苦しむ人の絶対数が多ければ、その数が人口の割合に多ければ、はやく広く検査して、その病気が治るように治療を試みるだろう。

3.苦しむ人の絶対数や、人口割合が小さくても、その苦しみが強いものであれば、やはりその病気が治るように検査と治療が試みられるだろう。

4.苦しむ人の絶対数や人口割合が小さく、かつ、その苦しみが軽いものであれば、その病気が治るような治療は試みられるだろうが、はやく広い検査というものは試みられにくいであろう。

5.甲状腺のがんというものは、4にあたるものだったろうと思う。

6.対象人口に対しての人数を知りたい項目
  罹患者数
  発症者数
  重篤者数

7.重篤者数が多かったら、対象人口あたりの割合が多ければ、検査、治療は重要になるだろう。

8.重篤者が、0に近く極少なければ、対象人口あたりの割合が0に近く極小さければ、検査、治療は重要に思われないだろう。

9.発症者数の中で、苦しむ人が多ければ、対象人口あたりの割合が多ければ、検査、治療は重要になるだろう。

10.発症者数の中で、苦しむ人が0に近く極少なければ、対象人口あたりの割合が0に近く極小さければ、検査、治療は重要に思われないだろう。

11.罹患者数は、少なければ検査治療は重要に思われないだろう。

12.罹患者数が多くても、重篤者がいず、苦しむ人も少ないならば、検査と治療は重要に思われないだろう。

13.重篤者、苦しむ人が目立っていなくても、罹患者数が非常に多い事がわかったら、それがどういう事を表すのかが知りたくなるだろう。

14.重篤者、苦しむ人が目立っていないのであるが、罹患者数が非常に多い事がわかった状況が、現在の甲状腺がんというものに見られている。

15.直感的にあまり心配ない、とは感じるものの、がんという重篤につながりうる病気であるから、もしものことをとても心配することになる。

16.心配しなくてよい旨を広く信じてもらうためには、疫学者の方々の真摯な説明が必要だ。

17.臨床の先生がたは、検査で罹患が見えた人を、臨床の経験に照らして治療することが第一の仕事。

18.疫学者さんも、もしや重篤な例があったら、という思いからはっきりした事が言えていないのではないだろうか。

19.これまでの臨床データと対象人口とを比べる作業をして、甲状腺のがんが重篤になったり苦しませる病気となることが、極0である事を説明しなくてはならないのではあるまいか。


 9月10日の雨水の被害は大変な物になった。まるっきりつなみといっていいようなもののように思った。立ち直る手だてがはやくととのうように願い、一緒に考える気持ちでいたい。

 事前に逃げられてれば命だけは問題なかったろうけれども、被害を予想して逃げる行動に移るのには、その気になって乗り越えなきゃならないような心理的な山がある。

 危険を広く予測し絶対事故のないように万全な避難をするということは、たしかに必要である。しかしたいへんな事態もなくおさまったときにはその避難が損におもわれる時もある。

 事故が起こる場所の的確な避難というのはとても難しい事だと思う。人々の経験と理論、そして勘をたくさん組み上がらせなくてはいけないのだと思う。


 4年前の原発事故もそういうものだったと思う。前代未聞の放射性物質の放出をどのように評価するかは実態がわからない時点ではとても難しかったと思う。

 理論は一応あった。勘もはたらかせられた人もいただろう。経験だけはなかった。

 いま私は基本、放射線影響をほぼ気にしない生活をしていて、事故の放射線放出量とその影響は小さい、放射線被曝はこれまでの印象よりも軽いイメージを持つべきか、とも考えるようになっている。

 現在の状況で放射線被曝を過大に感じたまま萎縮するように生活することは、もったいないかもしれないので、元気に自信をもってやっていこう、の呼びかけはあってよいと思う。地域の放射線の状況にしても、甲状腺への影響にしても。


 気にせずやっていこうの呼びかけは、しかし今回のことに限るということも頭にはいれておきたい。安全の呼びかけはともすれば、原子力過酷災害のすべてに当てはまるととられかねない。避難が避けられない事態もありうると考えておきたい。

 放射線の甲状腺への影響も、なぜ今回の事故では軽いと考えてよいのか、というのを説明できるような者でありたい。
 原子力過酷災害のときに最初から過小評価をするような者ではありたくない。


 災害の中に、程度の評価がむずかしいものがひとつ新たに加わった。災害から命を守るための判断はとても難しいものだ。
 経験と理論、勘をふるに働かせて家族と自分を守り、地域をまもるためには人との協力を大切にして知恵を出し合う、というこころづもりで未来をやっていきたい。


onkapi @onkapi

①万が一にも放射線影響はでていないだろうけども、未来をになう子どもたちの健康をたしかめるために甲状腺のがんの検診をする。

2015-10-26 15:40:29
onkapi @onkapi

②検査をしてみると1万人に4人くらいの割合で陽性者がいる。がんの統計から言うと1万人に0.024人くらいの陽性者のはずだったけども。予想よりとても大きい数になった。

2015-10-26 15:44:26
onkapi @onkapi

③予想と実際とがおおきくかけはなれているけども、まだ事故から3年。放射線影響はでていない可能性の方が大きい。チェルノブイリのデータでも放射線影響と考えられたのは4年め以降だった。

2015-10-26 15:46:34
onkapi @onkapi

④1万人に4人の罹患者がいるというのは、一般的な実態だったのかもしれなかい。がんの統計で予想される罹患者よりもとてもおおいけども、それは隠れていた。しかも現実には健康としての問題はみえてなかった。罹患していても問題のない病気なのかもしれない。

2015-10-26 15:49:48
onkapi @onkapi

⑤罹患者として検出された人でも、実際の健康の面からは問題はないのかもしれないが、甲状腺のがんはこのように治していこうという基本的な方針はできあがっている。早期の発見としてみいだされた検出者なのであるから、治療に積極的になるか、消極的にするか個別によく検討の上、臨床上の判断をする。

2015-10-26 15:58:59
onkapi @onkapi

⑥一般に放射線の影響がないとして、1万人に4人の罹患者をみるということは、いままでそれが健康的な問題にはなっていなかったのだから、その罹患者さんたちは罹患者として出現したけども、やはり健康的な問題はないのではないか、という筋もたつ。これははじめて認識された事だから、検討を急ぐ。

2015-10-26 16:04:20
onkapi @onkapi

⑦なにごとも個別には特別な事例がある。放射線影響のあるひともいるかもしれない。

2015-10-26 16:10:01
onkapi @onkapi

⑧甲状腺のがんの治療をするということには、ホルモンのことや、手術のあとのこと、またこころなやみなどマイナス面を思うが、体に柔軟性があり回復力のつよい若いうちに治療をするのは、年をとって手術をするよりもずっと軽そうということがあるように聞こえた。

2015-10-26 16:14:31
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コメント

onkapi @onkapi 2015年7月9日
見えてない部分が、疫学で、このままではいけない、だとしたら、急いで検査して臨床にしなければいけない、になるのではないか。
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onkapi @onkapi 2015年10月21日
このまとめは、治療の先生と、疫学の先生とは逆な判断をすることがおおいのではないかという考え方のながれの想像があった。
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onkapi @onkapi 2015年10月21日
でも疫学の先生でも臨床治療をすすめていこうという考え方の先生もおられ、ようすをみようとする先生がおられる。臨床の先生でもそうなのかなと思った。
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onkapi @onkapi 2015年10月21日
結局、全員で考えねばならないのだろうということ。ただし症状のみえているものは臨床的に考えるだろうし、みえていないものは疫学的に思考しなくてはならないのだろうけど。
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