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日本甲状腺学会雑誌への寄稿「甲状腺癌と超音波」から始まった議論:30年前、日本は21世紀の韓国にならずにすんだけれど・・・

乳癌の超音波診断の専門家、植野映氏(筑波メディカルセンター病院乳腺科)http://bit.ly/1Lf9Bqu が日本甲状腺学会雑誌6巻2号(2015年10月)に寄稿した「甲状腺癌と超音波」をFacebookに転載 https://www.facebook.com/notes/植野-映/一家言-甲状腺癌と超音波-日本甲状腺学会雑誌-october-2015/903052903106871 この文章から始まった議論をまとめました。
甲状腺癌 福島 過剰診断 超音波検査 チェルノブイリ スクリーニング 乳癌
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巻頭言

ゆんゆん探偵 @yunyundetective 2017-03-16 12:12:31
甲状腺癌の過剰診断の害の話は、 「一生放置しても害にならない癌がある」 「癌を切ることが身体に大きなダメージを及ぼすことがある」 と言う直感的に自明で無い2点を飲み込まなければいけないので、けっこうハードル高いのよな。

巻頭言2

なとろむ @NATROM 2017-04-05 08:58:17
専門家の間では、甲状腺がん検診の文脈で「過剰診断」という言葉が使われるときは、Welch and Black(2010)による定義によります。混乱があるとしたら、専門家による定義を理解しないまま自分勝手に独自の定義で「過剰診断」という言葉を使う人が一部にいるからでしょう。 twitter.com/CordwainersCat…
なとろむ @NATROM 2017-04-05 08:59:34
過剰診断は、一般の方にとってなじみのない概念です。よくある疑問について解説しています[過剰診断に関する疑問に答える d.hatena.ne.jp/NATROM/2015071… ]。ご質問があれば答えます。

Welch and Black (2010)とは次の論文のことで、誰でも無料で読めます。
Welch HG, Black WC :
Overdiagnosis in Cancer.
J Natl Cancer Inst (2010) 102 (9): 605-613.
https://academic.oup.com/jnci/article/102/9/605/894608/Overdiagnosis-in-Cancer

著者らによる過剰診断の定義は、論文の"What Is Overdiagnosis?"の項の第1段落第1文に次のように明記されています。
Overdiagnosis is the term used when a condition is diagnosed that would otherwise not go on to cause symptoms or death.
過剰診断とは、診断されずに放置されたとしても自覚症状を引き起こすことも死亡の原因となることもないような病状が診断された場合に使われる用語である。

過剰診断を生じるかどうかは、疾患と検査法(検出感度、実施時期その他)の組み合わせ次第で決まります。この論文で著者らが過剰診断の例として取り上げたのは
1) 乳癌とマンモグラフィー検診(25%が過剰診断)
2) 肺癌と胸部X線または喀痰検査(50%が過剰診断)
3) 前立腺癌とPSA(前立腺特異抗原)検査(60%が過剰診断)
の3つでしたが、その後ここに加わりつつあるのが甲状腺癌と超音波検診です。

第1部

ぽんぽこ(ぽぽぽ13) @doublethink0 2015-11-13 16:35:58
これはちょっと必読と思われますので。「一家言 甲状腺癌と超音波  日本甲状腺学会雑誌 October 2015」 facebook.com/notes/%E6%A4%8…
  • [2016.9.14追記]
    植野 映氏のFacebookページがなぜか読めなくなっていたので、手持ちの論文ファイル(残念ながら有料)から本文と引用文献部分のみ再録しました。

    日本甲状腺学会雑誌 2015;6:136-137
    シリーズ[一家言]
    甲状腺癌と超音波
    植野 映
    筑波メディカルセンター病院乳腺科

    一家言を唱えるほどの立場ではなく,「 一過言 」になってしまうかもしれないが,超音波一筋に研究した医師の言葉としてお許しを願いたい。
    2011年3月11日金曜日午後2時45分,乳癌の手術のために患部を消毒し,覆布を掛け,術式の確認のためにタイムアウトを取った。そのときに,あの東北地方太平洋沖地震がこの筑波の地をも襲った。震度6弱,手術台から患者を落としては命がないと必死に抑え込んだ。そのことがまだ記憶の片隅に鮮明に残っている。患者さんにはメスも入っておらず,また,手術場の酸素などの配管の確認もできないために,その日の手術は延期することにした。幸いにも手術室の看護師の1人は元力士,ストップしたエレベーターの代わりに患者さんを病室まで担いで揚げてくれた。
    その翌日に福島第一原子力発電所の水素ガス爆発が発生し,メルトダウンの恐れが一気に国民にも知れるところとなった。私の義理の母と妹は,この原子力発電所から4 km離れた双葉町内に住んでおり,4日の間,連絡も取れずに行方がわからなかった。この双葉町民らは「西へ避難しろ」の誘導で北西へと向かった。奇しくもこの方向は,最も放射能が漏れていった方向でもあった。私には「ヨード剤を住民は服用したのだろうか」との思いがつのった時期であった。
    案の定,その後には甲状腺癌の発癌が話題に上ってきた。そのときに,私の脳裏に浮かんだのはチェルノブイリ事故後の甲状腺癌発生率の急上昇である。以前,甲状腺癌の超音波診断で白ロシア(現ベラルー シ)に講演に招かれ,そのときに「超音波診断による見かけの上昇があるために,現在の発生率はそのまま受け入れないほうがいい」と説いたが,現地では放射線の影響で多くの甲状腺癌が発生しているの一点張り, この考えを理解はしていただけなかった。
    私自身は,乳癌の検診を1985年10月に茨城県メディカルセンターで視触診+マンモグラフィ+超音波の重点的な職域検診を開始した。その際に,乳癌のスクリーニングのみでは片手落ち(当時はそう判断した) と甲状腺癌の超音波スクリーニングを乳癌検診時に同時に行うようにシステムを構築した。その検診により多くの微小甲状腺癌が発見され,筑波大学ではその成果が話題となった。その6ヵ月後に私は英国に留学したために私の上司が発表してくださったが,これが世界で初めてのリアルタイム超音波による甲状腺癌スクリーニングのリポートであったろうと思う。帰国後にそのスクリーニングを東野英利子先生(筑波メディカルセンター病院),角田博子先生(聖路加国際病院) らとともに継続した。その発見率はさらに上昇し,最終的には75人に1人の甲状腺癌が発見されるようになった。そのあまりにも高い検出率には,かえって疑問を抱くようになった。その当時の甲状腺癌の死亡者数は年間約800人,また,一般病死者の甲状腺癌の組織学的検索では30歳以上の女性の甲状腺癌の有病率は25~30%とすでに報告されていた。その当時の渡辺泱先生(京都府立医科大学)にご相談したところ「その検出率は異常に高い値だ,それが事実とすれば流行病になってしまう。前立腺癌とよく似た状況となっている。検診は慎重に行ったほうがよい」とのサジェスチョンをいただいた。藤本吉秀先生(東京女子医科大学)にもご相談したところ,「甲状腺癌の性質から考えてそこまでは検診は行わなくてもよい」とのご意見をいただいた。このままではover surgeryになるとその甲状腺癌の超音波による検診は中止にした。その20年後に,韓国では超音波検査による甲状腺癌のスクリーニングが盛んとなり,甲状腺癌が罹患率トップとなってしまった。無策にスクリーニングを行ってしまった結果である。
    その2つの経験から,福島の原発事故が発生したときに,今後,甲状腺癌のスクリーニング問題が起こるだろうと予測した。チェルノブイリの二の舞はさすがに防がなければならない。このままでは5年後に超音波がスクリーニングに導入され,多くの甲状腺癌が検出される。原発事故による被曝の影響と解釈され,国策を誤ると考えた。
    乳腺甲状腺超音波診断会議が2011年7月に自治医科大学で開催され,その理事会で放射線による影響が出る前にスクリーニングを行う必要があることを提案した。鈴木眞一先生(福島県立医科大学)にはすぐに快諾をいただき,日本乳腺甲状腺超音波医学会 (JABTS)の総意を挙げて全面的に協力することが決まった。その後は各学会の応援をも得て,今の体制が鈴木眞一先生を中心として構築されていった(図1)。 小児甲状腺癌の超音波によるスクリーニングの成績はそれまでにはなかったために,現行のスクリーニングの施行は致し方のないところではあったが,第1順目の結果は,私からすれば想定内でもあった。ところが,甲状腺専門家であっても,「想像以上」とコメントしてしまう医師もいたことが甚だ残念であった。おそらくは甲状腺癌に対する超音波の検出率の高さを理解していなかったのであろう。ましてや一般の医師の反応は致し方ないことだろうか。それにしても評論家が甲状腺癌の特殊性,超音波の検出能力について理解もせずに間違ったコメントをしたり,テレビが事前調査もせずに報道したのには閉口した。
    この誤謬はまだまだ続くであろうが,第2順目では甲状腺癌の検出率は低下すると私は睨んでいる。それは,第1順目で潜在的な甲状腺癌が検出されているからである。その結果が出て初めて,原発事故の影響がなかったといえるであろう。少しでも高値を示したのであれば,原発事故の影響は否定できないことになる。
    一方心残りは,本当にこのような大規模なスクリーニングが必要であったかの疑問である。福島県外でのスクリーニングは論外である。これは香川の武部晃司先生(たけべ乳腺外科クリニック)も述べているが,彼は私と同じく,超音波による甲状腺癌のover surgeryを唱えており,小児でも同じであると警鐘を鳴らしてきた。確かに,over diagnosis,over surgeryであれば 多くの子供に過大な害を与えたことになる。今までの確定したデータに基づき検討しなければならない。過大な害を防ぐためにも,現在のスクリーニングをできるだけ早期に終了にしたいと願うこの頃である。
    ●文献 1)相吉悠治,牛尾浩樹,吉田 明,他.超音波検査下に発見された甲状腺癌の臨床的・病理組織学的検討.第19回甲状腺外科検討会(別府).1986.

    nao @parasite2006 2015-11-13 18:58:33
    前リツイート、チェルノブイリ事故直前の1985年10月から筑波大学で乳癌の超音波検診とセットで甲状腺癌の超音波スクリーニングを続けたら、最終的に甲状腺癌の検出率が75人に一人まで上がってしまい、過剰治療の方が心配だと言うことになって検診は中止になったと言う話。FBの議論も貴重

    (↑筆者植野映氏は超音波診断装置で組織の弾性の違いを画像化して表示し、画像上である程度まで良性悪性の判断を可能とする超音波エラストグラフィの開発者として知られています。http://bit.ly/1SPI9Gc 1983年に筑波大学臨床医学系乳腺外科学講師に就任、1986年に英国留学後1987年には筑波大学講師に復職し、2004年に助教授に昇任、2012年からは筑波大学医学群臨床教授 http://bit.ly/1SPHt3s 現在の韓国と同様の乳癌と甲状腺癌をセットで検査する超音波検診のスタートは英国留学前の1985年10月のことでしたが、いつ頃中止されたのかは上のFacebookの文章からはわかりません)

    toumei-unicorn @monstar81053 2015-11-13 18:20:05
    @doublethink0 大人のデータですが80年代に75人に1人の高率で、さらには死者の2割5分で見つかっているデータがあるのですね。
    ぽんぽこ(ぽぽぽ13) @doublethink0 2015-11-14 09:13:03
    @monstar81053 データがあるとは思いませんでした〜
    酋長仮免厨 @kazooooya 2015-11-13 21:35:11
    「白ロシアに講演に招かれ、…超音波診断による見かけの上昇があるために現在の発生率はそのまま受け入れないほうがいいと説いたが、現地では放射線の影響で多くの甲状腺癌が発生しているの一点張り、…」 「甲状腺癌と超音波」 植野 映 facebook.com/notes/%E6%A4%8…
    酋長仮免厨 @kazooooya 2015-11-13 21:37:38
    承前) 「第1順目の結果は、わたくしからすれば想定内でもあった。ところが、甲状腺専門家であっても想像以上とコメントしてしまう医師もいたことがはなはだ残念であった。おそらくは甲状腺癌に対する超音波の検出率の高さを理解していなかったのであろう」(身に覚えのある専門家さん手をあげろ!)
    酋長仮免厨 @kazooooya 2015-11-13 21:39:32
    承前) 「それにしても評論家が甲状腺癌の特殊性、超音波の検出能力について理解もせずに間違ったコメントをしたり、TVが事前調査もせずに報道したのには閉口した。 この誤謬はまだまだ続くであろうが、第2順目では甲状腺癌の検出率は低下するとわたくしは睨んでいる。」
    玄妙 @drsteppenwolf 2015-11-13 21:47:13
    @kazooooya 「第2順目では甲状腺癌の検出率は低下するとわたくしは睨んでいる。」っていうけど、低下するのは自明。1割減なのか、5割減なのか、9割減なのかなど、具体的にいわなきゃ、ただの与太話。
    酋長仮免厨 @kazooooya 2015-11-13 22:07:28
    それが分かってるのなら言ってると思いますよ。 @drsteppenwolf: @kazooooya 「第2順目では甲状腺癌の検出率は低下するとわたくしは睨んでいる。」っていうけど、低下するのは自明。1割減なのか、5割減なのか、9割減なのかなど、具体的にいわなきゃ、ただの与太話。

    第2部

    酋長仮免厨 @kazooooya 2015-11-14 01:22:57
    日本でも1985年から乳癌と甲状腺癌検査をセットで検診を続けたら最終的に甲状腺癌の発見が75人に1人まで増えて検診を止めたとあるけどね。 @yumisaiki @ROKKASHO @powerpc970 @sukipparanisake @jiyuugaoka1 @ygjumi
    酋長仮免厨 @kazooooya 2015-11-14 01:25:18
    アカウントが多すぎてそのリンクを貼れなかったけど、 読んでみて→facebook.com/notes/%E6%A4%8… @yumisaiki @ROKKASHO @powerpc970 @sukipparanisake @jiyuugaoka1 @ygjumi
    酋長仮免厨 @kazooooya 2015-11-14 01:42:53
    そうそう、自覚症状がなくてたまたま他の検査で甲状腺がんが発見された、というのも含めたのがこれまでの甲状腺がん罹患率。全員を検査する悉皆検査の発見率はこれを上回るのは当然。これらを比較して「多発」と騒いでいる人は前提条件を考えるべき。 pic.twitter.com/L2KSDjeLhY
     拡大
    ひまわり @powerpc970 2015-11-14 01:58:13
    .@kazooooya スクリーニングや過剰検査も含めて「多発」と表現している医師もリスクコミュニケーションとしては相当問題。
    酋長仮免厨 @kazooooya 2015-11-14 12:38:55
    @powerpc970 はい。あのFB内でも「ところが、甲状腺専門家であっても想像以上とコメントしてしまう医師もいたことがはなはだ残念であった」とあったのは、例のDAYS JAPAN記事の専門家を指してるのでしょうね^^; (あの記事を放置してるのだからそう思われても仕方がない)
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    コメント

    炎と怒り @live20130702 2015-11-15 10:44:43
    福島の未成年に甲状腺がんが多かったのはストレスで免疫力が低下したせい。放射能のせいではない。放射能は極めて低い水準で害は何も無かった。
    nao @parasite2006 2015-11-15 12:18:29
    @drsteppenwolf さんのツイートhttp://bit.ly/1HQLRsG を追加収録させていただきました。有難うございました。
    上海II @shanghai_ii 2015-11-15 14:10:03
    韓国のスクリーニングでは1.9%という記述もあります(結構数字が近い)。https://twitter.com/shanghai_ii/status/653796158066700289
    nao @parasite2006 2015-11-24 10:44:18
    微小甲状腺癌の治療方針に関する少し前のやりとりを追加しました。@hseino1 さん、どうも有難うございました。
    nao @parasite2006 2016-06-10 16:58:45
    「韓国の甲状腺がん新規患者数が3年で半減、背景に過剰診断の減少」という朝鮮日報紙の記事http://www.chosunonline.com/site/data/html_dir/2016/06/10/2016061001229.html をめぐるツイートを追加しました。
    nao @parasite2006 2016-06-10 16:59:23
    @hayano 先生、朝鮮日報紙記事のご紹介ありがとうございました。
    nao @parasite2006 2016-08-28 06:29:13
    米国甲状腺学会の成人用「甲状腺結節と甲状腺分化癌患者の取り扱いガイドライン』の改訂版http://online.liebertpub.com/doi/pdf/10.1089/thy.2015.0020 が公表されていましたので、関連ツイートをまとめに追加しました。
    nao @parasite2006 2016-09-15 10:32:18
    30年前のつくばで行われた乳がん検診と抱き合わせの甲状腺検診がその5年後香川県でも行われていたことを福島民友新聞の報道で知り、関連ツイートを追加してまとめを更新しました。
    nao @parasite2006 2016-11-17 23:36:57
    「参考:過剰診断の報告が世界各地から」の項を追加しました。
    nao @parasite2006 2017-02-01 08:56:19
    「(おしどりマコ氏に関する補足)」の項を第2部の終わりに追加しました。
    nao @parasite2006 2017-03-12 09:33:45
    まとめの発端となった文章を「日本甲状腺学会雑誌」に寄稿された植野映氏が福島中央テレビの番組に登場(2017年3月8日)との情報を@xsorgex さんから頂きましたので、関連ツイートを追加しましました。ありがとうございました。
    nao @parasite2006 2017-03-31 01:17:23
    本まとめの巻頭言としてぴったりの@yunyundetective さんのツイートを追加させていただきました。ありがとうございました。
    nao @parasite2006 2017-04-02 13:33:25
    「<米国疾病予防医学専門委員会のガイドライン案:無症状の一般成人に対する甲状腺癌スクリーニングの推奨グレードはD=推奨しないと明記>」の項を追加しました。
    nao @parasite2006 2017-04-02 13:35:46
    @kimitakatajimi 先生、@PriamalFear さん、@kikumaco 先生、どうもありがとうございました。
    nao @parasite2006 2017-04-05 11:47:18
    本まとめの巻頭言としてぴったりの@NATROM 先生のツイートを追加収録させていただきました。どうもありがとうございました。
    nao @parasite2006 2017-05-12 22:39:28
    米国予防医学専門委員会(USPSTF)の甲状腺スクリーニングガイドラインが正式に確定し、JAMAに論文として公表されましたので、関連ツイートをまとめに追加しました。
    nao @parasite2006 2017-05-12 22:41:49
    @m0370 さん、@TFujiwarbi さん、ありがとうございました。
    nao @parasite2006 2017-11-27 00:24:08
    2017年3月6日の福島中央テレビ「ごじてれChu!」の特集に30年前の日本で最初に甲状腺癌の過剰診断を経験した超音波診断の専門家、元筑波大の植野映氏が出演された時の内容を紹介した連続ツイートをまとめに追加しました。
    nao @parasite2006 2017-11-27 00:28:06
    @JOB_fukushima さん、ご紹介どうもありがとうございました。本日放送のNHK BS1スペシャルの甲状腺検査特集よりは、2017年3月6日の福島中央テレビ「ごじてれChu!」の特集を全国向けに再放送した方がよほど理解が深まり有益だと思います。
    nao @parasite2006 2017-12-28 11:59:54
    「その後韓国では甲状腺癌が国民がかかる癌の第3位に後退」の項を追加しました。

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