鳥インフルエンザA/H7N9への対応について＋α

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【会議Rev】保健所でのインフルエンザに関する緊急連絡会議（5月2日）．台湾での鳥インフルエンザH7N9の大陸外発生を受け，本邦でも医療機関での対応について周知する必要があるとのことで，新型インフルエンザ等感染症特措法施行を含めての各病院ICTを緊急召集

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【会議Rev】中国の鳥インフルエンザH7N9は感染拡大速度は遅く，ヒト-ヒト感染も確認されておらず，現時点ではパンデミックとは程遠い状態にある．このため，指定感染症となりはしたものの，渡航制限はなく，現時点では本邦の新型インフルエンザ等感染症特別措置法の対象外である．

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【会議Rev】新型感染症の発生当初は重症例から報告されることが多く，発生初期に報告される死亡率は極めて高く過大評価される．今回のH7N9においても，初期は極めて高い死亡率であったが，4月29日のWHOの速報では感染126例，死亡24例で，死亡率は20%を切り，さらに低下傾向にある

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【会議Rev】4月24日のNEJMへの報告では，4月17日までに確認された82例の確定患者のうち，38例（46%）は65歳以上であり，2例（2%）が5歳未満の小児であった．これら小児2例はいずれも臨床的に軽度な上気道症状を呈していた．

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【会議Rev】確定患者の多くは男性で（73%），情報が得られた71例のうち54例が1つ以上の基礎疾患を含む健康危害状況を伴っていた（高血圧31例，糖尿病14例，心疾患12例，慢性気管支炎7例，肝炎4例，喫煙4例，関節リウマチ4例など）．

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【会議Rev】確定症例82例のうち81例は入院加療を受けた．情報が得られた確定患者51例のうち，33例（65%）は重篤なためICUで隔離．4月17日時点で17例の確定例と1例の疑い例がARDSもしくは多臓器不全により死亡し，60例の確定例と1例の疑い例が危篤な状態にある．

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【会議Rev】確定症例のうち，情報が得られた81例では，発症から初診までの中央値は1日，発症から入院までの期間の中央値は4.5日であった．情報が得られた64例のうち，41例（64%）がオセルタミビル（タミフル）投与を受けていた．

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【会議Rev】タミフル投与開始のタイミングの中央値は発症から6日目であった．情報が得られた40例のうち19例がARDSを合併（発症からARDS合併までの中央値8日間）し，17例が死亡した（発症から死亡までの中央値11例）．

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【会議Rev】H7N9の診断は，上下気道から採取した検体からウイルス遺伝子を同定するか，直接分離培養同定することで確定される．中国の82例においては，7例（9%）がウイルス分離，2例が血清診断，73例（89%）がリアルタイムPCRによるウイルス遺伝子の検出により診断されている

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【会議Rev】一方，台湾でのH7N9発症症例では，経過中，2回咽頭拭い液を採取したが，ともにリアルタイムPCR法でH7N9ウイルス遺伝子は陰性で，4月22日に採取された喀痰検査でリアルタイムPCR法でようやくウイルス遺伝子が陽性となっている．

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【会議Rev】日本での現時点での鳥インフルエンザウイルスH7N9の検査・診断についてであるが，日本においては既に各地方衛生研究所でH7亜型検査が可能な体制ができている．ただし，本検査の対象は次の4項目全てを満たした患者とする．

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【会議Rev】鳥インフルエンザウイルスH7N9検査対象（全て該当すること）：①38度以上の発熱と急性呼吸器症状②臨床的または放射線学的に肺病変（肺炎またはARDS）が疑われる③発症前10日以内の中国への渡航または居住歴がある④ただし他の感染症または他の病因が明らかな場合は除外

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【会議Rev】患者がこの４基準を満たした場合，その患者が他の患者と接触しないよう動線を確保し，マスク着用，個室に誘導し（確定診断がでるまで可能な限り入院させる．同伴者がいる場合は患者が要観察例と判断された時点で原則同伴させない），適切な感染防止対策を実施した上で，検体を確保する．

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【会議Rev】なお，4項目を満たしていない患者が出ることも想定されうるが，4項目を満たしていない場合でも，中国からの帰国者でインフルエンザ様症状を呈しているならば保健所に相談を行う（保健所としても極力検査にまわしたいとのことである）．

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【会議Rev】患者から採取した検体はハンクス液1.0-1.5mLを用い，保健所回収までは冷蔵保存とする（ハンクス液がない場合は保健所に相談）．ハンクス液がない場合は滅菌生理食塩水を使用することもやむを得ない（この場合，分離培養検査はできずPCR検査のみ可能）．

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【会議Rev】PCRによる確定診断となるまでは政令上は鳥インフルエンザH7N9感染者とはみなされず，要観察例とみなされた患者の入院は強制ではない．よって，やむを得ず入院ができない場合は，公共機関を使わないよう帰宅のうえ，自宅待機するよう指示する．

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【会議Rev】保健所が診療機関から検体を受け取り，地方衛生研究所に送付，リアルタイムPCR（5-6時間）を行う．H7と判明した場合は検体が国立感染症研究所に送付され（H7N9かの確認のため），同時に保健所の依頼により府搬送者または救急車で感染症指定医療機関に患者が搬送される．

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【会議Rev】大阪府下の感染症指定医療機関はりんくう総合医療センター，大阪市立総合医療センター，市立堺病院，市立豊中病院，市立枚方市民病院の5病院である．なお，休日の検査体制についてはまだ不十分であるため，週末や日曜祝日では初期対応病院での入院期間が数日にわたる可能性がある．

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【会議Rev】H7N9は通常の迅速キットでも陽性となりうることは判明している，ただし，H7N9においてどの程度のウイルス量で陽性化するのかのカットオフ値や，適切な検体採取時期，検体採取部位等に関して信頼できる情報はない．よって迅速キット陰性をもってH7N9感染を否定してはならない

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【会議Rev】今回のH7N9に対してはタミフルをはじめとするノイラミニダーゼ阻害薬は有効である．H7N9に対する適正な投与量，投与期間は不明であるが，理論上は発症早期の投与で有効性が高いと考えられるため，臨床的診断がついた段階で投与した方がよい．

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【会議Rev】中国からの報告においても，早期にH7N9を疑うこと，タミフルを早期に投与することが重症度を下げる可能性があると言及されており，発症後5日以内の投与が重症化や死亡のリスクを減らす可能性が示唆されており，重症例では発症後48時間以降でも投与を検討すべきであるとしている

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【会議Rev】日本国内においてはパンデミックに備えて国民の45%ぶんに相当するタミフルの備蓄を行っている．これと市場に出回っているぶんを合わせれば，国民の60%ぶんに相当する．また，タミフル耐性への懸念もあることから，リレンザ等他の抗インフルエンザ薬の備蓄も検討している．

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【会議Rev】万が一H7N9がヒト-ヒト感染能を強めた場合であるが，感染経路遮断については，全国的かつ急速な蔓延により国民生活および国民経済に甚大な影響を及ぼす恐れがあると認められるときに緊急事態宣言により，外出自粛要請，催物等制限など特別な措置がとれることになっている．

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【会議Rev】H7N9のワクチンについては現時点では開発中の段階にある．ヒト-ヒト感染能が強まった場合のパンデミック時にはワクチンは第1波には間に合わないため，原則第2波への対応となる．その際はまず特定接種として，一般国民より先に医療従事者とライフライン関係者に接種が行われる．

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【会議Rev】詳しいまとめ，情報については以下を参照．①『鳥インフルエンザA/H7N9について』（まとめ，各診療機関の対応）http://t.co/3zKEmfoWuo ②国立感染症研究所疫学センター http://t.co/ZdKecj0e2O WHOへのリンクもあり