「本事案の責任を問うために行われたものではない」羽田の件はJTSBの事故調査報告書の2ページ目を心に刻んで、特定の原因・人物の批判は控えたい

ふらんかー @flanker_27_

羽田の件、とりあえず報告書を座して待つけど、事故調査報告書の2ページ目は心に刻んでおきたい pic.twitter.com/sYKZd1E7Rz

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Swarov @Swarov_2

メーデー民なので事故調査報告書が出るまで正座して待ちます。。。

ウシ @cvil2015

今回の件は事故調査報告書が上がってくるまでは余計なこと言わんとこ

彩恵りり🧚‍♀️科学ライター兼Vtuber✨おしごと募集中 @Science_Release

羽田空港での事故は見ての通りの重大事故で、きちんとした事故調査が行われるはずです。様々な憶測が流れるかと思いますが、確定情報は事故調査報告書を待ちましょう。 また、航空事故に限らない話ですが、事故は必ず複合要因です。特定の原因、特に人物を殊更批判するのは控えてください。

柳井 恭介🌗 @YANAI_Kyosuke

以前読んだ『失敗の科学』という本でも類似の点が触れられていたっけなあ。 航空業界にはミスやインシデント事例を、そこから学ぶ機会とみなす文化が定着しているという。 「次に同じことが起きないようにするために」原因を究明する態度は個人としても心がけたいものだ pic.twitter.com/LMLkC1bYKd twitter.com/flanker_27_/st…

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お天気屋☆今季終了 @ksono2010

これ。航空事故の場合、個々人の責任を問わないことが事故調査の鉄則。そこに隠蔽心理が働くと、本当の再発防止策につながらない恐れがあるため。 twitter.com/flanker_27_/st…

現役へたれナース @karuuuuuuuua

本来はこうあるべき。形式ばっかりで原因がわかった時に当事者が犯人扱いされて不当な扱いをされませんように。 twitter.com/flanker_27_/st…

おーか @chosya333

これね。航空業界の原因究明は非懲罰が鉄則。責任追及によって重大な事実が隠されることの方が遥かに良くない。 非常に大切な前提である。 twitter.com/flanker_27_/st…

いかりん @ikari_e46

誰か「愚かな犯人を処罰したから、もう事故は起きない」といった幼稚な発想にならない様に、大きな声を出して読み上げたい。 twitter.com/flanker_27_/st…

Ryutaro @hamataro0710

事故が起きたことは大変不幸で残念なことだが、航空業界は徹底して人でなく事象に向き合う姿勢が素晴らしい。 『失敗の科学』(マシュー・サイド 著) a.co/cHPWWp6 pic.twitter.com/OPZppscfk2 twitter.com/flanker_27_/st…

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モモ・グランパ @momograndpa

すべての医療事故報告書も、院内のミスニアミス報告書も、そしてすべての課題解決のための文章には、この「本調査は事故防止等の防止に寄与することを目的として行われたものであり、責任を問うために行われたものではない」という一文を刻み続け、医療従事者のカルチャーとしていきたい。 twitter.com/flanker_27_/st…

たびにでたい @tabinidetaidr

マジで全ての事故報告書はこういう扱いにしないといけない 犯人探しや訴訟のタネにするのであれば『原因の特定は困難で誰にも責任は無かった』という報告書しかあがってこず、再発防止につながらないんだよな twitter.com/flanker_27_/st…

悶模糊 @YeeMyu

「なぜなぜ分析」というのがあって、いわゆる犯人探しではなく再発防止のための手法なんだけれど、その核心を見た気持ち。 twitter.com/flanker_27_/st…

白河夜船のふっとぼーらー @pippo002

みんなこれで『失敗の科学』を思い出してる。これで個人の責任を追求するのは、航空業界のこれまでの「ミスとの向き合い方」を無下にする行為だと知ってほしい。 twitter.com/flanker_27_/st…

ガミラス帝国中央銀行（ガミ公）💙💛@諸国の国家デフォルト🪦をのんびり観察する財政拡張派 @FGl5jNNj5IJunWv

これ超重要…_φ(･_･ 日航機墜落事故の時もテーマになったけど、故意（テロとか）でないなら罪に問うべきではないという内容✈ twitter.com/flanker_27_/st…

太古の森と漆黒の獣 @nemuranaimati

事故の原因についてはJTSBの最終報告書が出るまでは、全て憶測でしかないという事を念頭において情報を得ないといけない そして通常事故調査は数ヶ月から数年かかるものであり、事故直後に出る情報に信頼性は無い事も知っておきましょう twitter.com/nemuranaimati/…

太古の森と漆黒の獣 @nemuranaimati

寝る前に一つだけ 今後事故に関して様々な憶測が報道されるだろうけど、飛行機事故に関しては単一のエラーだけが事故原因になる事は稀なので…様々な複合要素が絡み合って起こるものです 誰かだけが悪いという事は殆どありませんので、惑わされない様にしましょう、事故調査委員会の報告のみ真実です

2024-01-02 19:15:10

水先案内人＠江戸川 @vbkaisetsu

航空業界に限らず、犯人探しが始まる前に事故調査委員会を作って原因究明と再発防止策を講じるのが大事。このあたりは畑村洋太郎氏の本に詳しく書かれている twitter.com/flanker_27_/st…

鈴木 雄登 Yuto Suzuki @mocyuto

「失敗の本質」で書かれてるけど、人ではなく再発防止に焦点を当てないとさらに悪化するやつ twitter.com/flanker_27_/st…

ポメラ @pomeramax

インシデント発生において、決して誰がミスしたかなどの個人的責任追求の感情論であってはいけず、全てはこの過失を機に今後の改善へ繋げていくための事実そのものに則って考察していくということだよね。 ほんとにこうあってほしい。 twitter.com/flanker_27_/st…

すかわ @sukawagw

「本報告書の調査は～（略）～運輸安全委員会により、航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり、本事案の責任を問うために行われたものではない」 羽田の件でTLで見かけたのにいいねする前に見失ってしまってたツイートようやく見つけた。 twitter.com/flanker_27_/st…

浦和のアニメ好き @shimashima_com_

羽田空港のJAL機と海保機の航空機事故 これから原因究明が始まるけど、関係者が逮捕、起訴、有罪判決にならないか心配 日本は過去に上空でのニアミス事案で関係する管制官を在宅起訴、その後の裁判で有罪判決→懲戒免職にして各国の航空関係者から非難されるってことやらかしてるから twitter.com/flanker_27_/st…

黒田ネコ🐈‍⬛ @pupilla_pupilla

医療安全においても未だ尚、レポートを書く側・指示する側共に反省文と捉える人がいるのよね。 twitter.com/flanker_27_/st…

くろうまっく @Crow_mac

ヒューマンファクターやぞ エラーが発生したとき 犯人捜しをするんじゃなくて 原因に繋がりそうなことをいろんな角度から見て考察して 次エラーが発生しないようにするためのものやぞ twitter.com/flanker_27_/st…