2013.09.15保育事故再発防止に関するシンポジウム

治部れんげ/ Renge Jibu @rengejibu

津久井利広さん（赤ちゃんの急死を考える会）。当時1歳0カ月だった、りのちゃんが保育園で死亡。警察は当初、事件性なしと判断。納得いかず、第一発見者の保育士に話を聞くとと、泣いているりのちゃんに毛布を頭からかぶせて重い長枕を載せられ40分間放置されていたことが判明　＃保育事故シンポ

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津久井さんのお話：夫婦経営の保育園だった。5分おきに様子を見ていた等、嘘をついていたことが分かる。死体検案書が病死だったので、警察も当初動かず。遺族が刑事告訴へ。＃保育事故シンポ

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津久井さんのお話：福島県郡山市は認可外保育園がほとんど。中には複数の死亡事故を起こしている園もあったが、行政は認可外に関しては責任なしという対応。よく調べてみると保育士の劣悪な労働環境が背景にあるかもしれないと思うように　＃保育事故シンポ

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津久井さんのお話：検察は不起訴。遺族が検察審査会に申し立てると「不起訴不当」となり、検察に対し再捜査を求める議決を。＃保育事故シンポ

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藤井真希さん（赤ちゃんの急死を考える会）。大阪八尾市から。3年前にもうすぐ6カ月になる娘さんを市のファミリーサポート制度を使って1時間預けた。預けた理由は真希さんの通院。1時間後に引き取りに行くと救急車がくる前の混乱状態。理由は、　＃保育事故シンポ

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藤井さんのお話：娘さんが泣いて、その後きちんと見ていなかったのか、心肺停止に。病院に運び込まれたが、脳死状態に。今は24時間呼吸器を装着しつつ、蘇生まで出来る人がそばにいなくてはならない状況。　＃保育事故シンポ

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藤井さんのお話：当日の状況を尋ねても要領を得ない。八尾市は「個人間で解決してくれ」とファミサポの提供会員（預かった人）に弁護士を紹介。事実関係を知りたいと奔走したが現在も何も分からない。事故にあって驚いたのは当事者が動かないと何も分からないということ。　＃保育事故シンポ

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藤井さんのお話：本来なら事故当初から客観的な立場の人に関与してもらうべき。そうでないと事故調査が出来ない。事故調査の目的は第一に被害者家族の救済のため、第二に預かる人のため。第三に再発防止。第四に保育や制度の改善。預かっていた人が悪いというだけでもないはずだ。　＃保育事故シンポ

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次に保育所における事故防止の取り組みについて、ＮＰＯ法人保育の安全研究・教育センター代表の掛礼逸美さん。心理学と行動変容学が専門。＃保育事故シンポ

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掛礼さんのお話：どんなに予防しても予測不可能な事故は起きる。それは自身の交通事故経験（今も後遺症をおっている）からも感じる。日本の問題はゼロリスクを求める一方で、予防をしないこと。　＃保育事故シンポ

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掛礼さんのお話：保育園ではよく「子どもはけがして育つ」と言われる。だからといって、子どもの命を守る取り組みをしなくていい、という結論には絶対にならない。保育事故をなくすための取り組みは、保育士さんのためにやっている。保育園の経営者のためではない。　＃保育事故シンポ

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掛礼さんのお話：過去に250ほどの保育園を見てきた。栗並さんが触れたように、認可や認可外という運営形態を問わず危険な保育園はある。残念ながら、安全は手薄になっている。人手不足、保護者対応が大変などの理由で。＃保育事故シンポ

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掛礼さんのお話：保育園は何ができるか。深刻な事例から学ぶこと。保育園では毎日、ヒヤリハットが起きている。この時「起こりうる最悪の事態」を予測し対策を立てる必要がある。ところが人間は「自分は大丈夫」と自分のリスクは過小評価する楽観バイアスがある。　＃保育事故シンポ

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掛礼さんのお話：楽観バイアスは自分を守るために形成されるもの。「安全・安心」は口で言うだけでは何の意味もない。具体的に何をしたらいいのか、については、この後、久野先生がお話くださいます。　＃保育事故シンポ

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東京都日野市のつくしんぼ保育園で園長を務める久野順子さんのお話。保育園における安全の課題について。保育園は子どものために作られているので、外の世界より安全なはず。でも、人手不足、ぎりぎりの人数配置とシフトが組まれている。だが、それは本質ではないと思う。　＃保育事故シンポ

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久野園長のお話：ある時、掛札先生のお話「本当は子どもは大人のために作られた危ない世界の中で幸運にも生き延びている」を聞いて、はっとした。そこで、園長・副園長・掛札先生で園内を点検した。当初は「事故が起こるわけがない」と思っていたが　＃保育事故シンポ

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久野園長のお話：だんだん「ここ危ないかもしれない」「じゃあ、どうしようか」という話に。その後、保育園の職員全員（保育士、看護師、調理師、用務員）で危険がないかチェックをした。「以前から危ないと思っていた」「やはり見直してみたほうがいい」など色々な意見が出た。　＃保育事故シンポ

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久野園長先生のお話：具体的に見直した安全の仕組みは、例えば、歯磨き中は子どもを座らせ、立ち上がらせないよう習慣をつける。子どもがプチトマトは4つに切る。白玉のような形・材質のものは子どもに提供しない。　＃保育事故シンポ

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久野園長先生のお話：飲み込めてしまえるようなおもちゃはルールが守れるようになるまで提供しない、など。改善点は毎月の園だよりで保護者に知らせた。その後、園舎を新設することに。仮園舎を作る業者からは「こんなに細かい指示を出されたのは初めて。勉強になった」。　＃保育事故シンポ

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久野園長先生のお話：新園舎をデザインするため、他園を見学。渋谷区の本町きらきらこども園や八王子にある建設中の園など。＃保育事故シンポ

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久野園長先生のお話：安全対策のため職員間の風通しのよさを重視。せっかく気づいても言えなかった、大きな事故につながってしまう可能性がある。園内でコミュニケーション・スキルを身につけるための研修を導入。まだ完ぺきではないが、ヒヤリハットを伝える回数が増えた。　＃保育事故シンポ

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久野園長先生のお話：ヒヤリハットが出てきたらお互いを褒めるようにしている。隠すものではなく伝えあうものと思っている。うちの園の取り組みは小さなことですが、保護者の方と手を取り合って子どもの安全を守っていきたい。　＃保育事故シンポ

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@youtomama_jp ご指摘ありがとうございます。ご不便おかけしてすみません。調整しているのですが、ピントを絞ると中継速度が落ちてしまうそうで、ごめんなさい！

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第二部始まりました。緑園こどもクリニック院長の山中龍宏さん。今日は、なぜ同じ事故が起き続けているのか。例えば学校現場では天窓から落下する事故が多発している。翌日、都の教育委員会から通達が出る。その後、調べてみると何年も前から同じことが起きていたことが分かる。　＃保育事故シンポ

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山中院長のお話：校長の謝罪会見、文科省の指針見直し、そんなことが起きていると思っていなかったと発表、警察が業務上過失致死で立件。メディアは情報共有の仕組みをつくるべきと言うだけ。起訴から少し経つと別の自治体で同じような事故がまた起きる。　＃保育事故シンポ