「養育園」で利用者を蹴って死亡させた事件の第三者委員会報告から

kingstone @king1234stone

委員には大屋滋さん、志賀利一さんも入ってる。ちゃんと報告書読んでみよう。「千葉県社会福祉事業団問題等第三者検証委員会」　pref.chiba.lg.jp/shoufuku/shing…

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千葉県社会福祉事業団による千葉県袖ヶ浦福祉センターにおける虐待事件問題、同事業団のあり方及び同センターのあり方について（最終報告（答申））（平成26年8月7日） 全文のPDFの、事件以前の実態や研修部分と管理責任者の部分を読んでみました。 大事と思うところを引用します。

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【事件以前の状態】 平成２３年５月から平成２５年１１月までに５人の暴行が確認されたほか、平成２３年３月頃に別の１人の暴行が確認された。さらに、平成２３年度に、ほかに３人の暴行の目撃証言がある。（なお、この３人は自身の暴行を否認しており、暴行は疑義である。）

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また、平成１９年４月に別の１人の暴行も確認された。

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暴行に至った５人のうち２人（うち１人は平成２６年３月１１日に傷害致死容疑で逮捕。以下「逮捕者」という。）は、「先輩職員（なお、この先輩職員本人は自身の暴行を否認しており、暴行は疑義である。）

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の影響を受けて暴行を行った」旨供述しており、その他３人も、「周りが暴行をやっていたので感覚が麻痺して自分もやってしまった」旨供述している。

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５人のうちの２人などの供述によれば、各職員とも始めから暴行をするつもりはなく、支援に行き詰まった際、先輩等の暴行を見る中で、安易に自らも暴行に至ったとされている。

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[はあ・・・私の学校に私の地域で大きな力を持っていた教授が特別支援教育担当教師への講演に来た時、私がTEACCHのちらしを用意してたら、「こんなのに行ってはダメ。先輩から学べ」と行ったが、その先輩が「威嚇と暴力」をしていたのだが。]

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[私はそれまで「大学教授は世間知らず」などと悪口を言う人を諫めていたが、その後は「ほんまにそういうの居るよな」と言うようになった。 「大学教授の講演会」　kingstone3.seesaa.net/article/182529…　]

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【目撃者について】 この５人の暴行については、目撃した３人は、見て見ぬふりをして、上司への報告や通報をしていない。また、平成２３年３月頃の暴行の目撃者は、注意はしたものの、報告や通報をしておらず、また当該職員が行った別の暴行の目撃者は、注意もできず同僚に話しただけであった。

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また、別の疑義案件である暴行の目撃者も、驚いたのみで何も対応しなかった。

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[上司への報告ってのはしにくいよな・・・私は現場で反対していったけど、そういうことをするのは、私を含めて職場で浮いてる２人の人間だけだった。「小学部では威嚇や暴力が無くなった」　kingstone3.seesaa.net/article/182528…　　]

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[なお、この会議の後、私を追いかけてきた先生は「でもね、厳しい指導というのもあって・・・」とか話しかけてきたので、もう相手にもしなかった。]

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【当時の施設長の対応について】 平成２３年度において、４人（うち１人は逮捕者）の職員の暴行及び疑義について、養育園第２寮の別の職員が、平成２３年１２月に、上司であるリーダーに報告（通報）し、

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その後、平成２４年１月に、当時の養育園施設長及びサブマネージャーが、この４人を養育園施設長室に呼び出し事情聴取し、うち２人（うち１人は逮捕者）に関しては、その暴行を確認し、指導した。 [指導ったってどう指導したんだろう？「暴行しちゃいけない」だけなら無理な話よ]

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（当時の施設長が当時のセンター長に対して、何をどこまで報告したかについては判然としない。なお、当時のセンター長（前センター長）は、少なくとも１人の目撃情報については把握していた。ただし暴行自体の把握については前センター長は否認している。

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また、当時の理事長（元理事長）に対しては、「不適切な支援についての調査を行い、問題はなかった」旨、当時の施設長（前施設長）が報告をしていたことが、元理事長の供述から明らかになっている。）

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【職員の資質や職場環境の問題】[私は「資質」という言葉は出して欲しくないけど] 虐待（暴行）の原因の一つには、個人の問題として、支援スキルが不十分であり、また、虐待防止についての基礎的知識がない、ということが挙げられる。

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このため、支援に行き詰まり、行動障害を抑えるために暴行に至った面があることは否定できない。例えば養育園第２寮の暴行した５人は、更生園で実施されているような行動障害に係る専門研修や、虐待防止に関する研修をほとんど受けていなかった。

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[当時のホームページの求人のところにあった文言。 "たとえば行動心理学のような科学的裏付けに基づいた支援方法など、事業団のこれまでの知見・ノウハウを継承し続けることは、地域の福祉の継続と充実のために欠かせない"

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"そのため年間50を越える多様な研修を実施。職員の資格取得のための補助も積極的に行っています。" [50回を超える研修で何を学んでいたのか。もちろん座学だけでは無理なのだけど]

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また、支援に行き詰まりかけていた段階で、始めは緊急避難的な過剰防衛としての力を行使していたと考えられるが、だんだんとその方が通常の支援より楽だと思い、通常の適切な支援の実施に努めずに、安易に暴行を行うことを繰り返していた。

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さらに、このような支援方法が、何人かの新たに配属された職員に容易に伝達したと考えられる。周りが安易な方法（暴行）を採っているから自分も安易な方法を、と、つまり、周りがやっているから自分がやっても大丈夫だ、と感覚が幼稚化、そして麻痺し、負の連鎖が発生したものと考えられる。

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聴取結果においても、常時暴行ということではなく、目撃されてはまずいと思われるリーダーや同僚の前では、通常の支援を選択していたとのことである。つまり、見られても大丈夫だと思う職員の前では、楽な暴行を選択していた。

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また、自ら外部に暴行を受けたことを訴える能力があると判断できる利用者に対しては暴行を行わず、通常の支援を選択しており、暴行の対象となったのは、自らの声を外部に伝えることのできない利用者であった。