「養育園」で利用者を蹴って死亡させた事件の第三者委員会報告から
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king1234stone
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kingstone
@king1234stone
確認されただけでも、少なくともこのような状況が２年以上続いており、その意味では、５人の暴行は、支援時における突発的な行為ではなく、意図的で陰湿なものであった。
2017-06-23 23:08:06
kingstone
@king1234stone
養育園第２寮における５人の暴行を見た３人の職員を始めとする目撃者が、上司へ報告又は通報しなかったことも問題であった。一つには、虐待防止の意識が低いということであるが、のみならず、自分自身も支援に行き詰まりかけており、
2017-06-23 23:08:16
kingstone
@king1234stone
上司への報告や通報の余裕がない、または、自分自身は暴行を行わないまでも、暴行もやむを得ないと思っていた、あるいは、上司に相談しにくい雰囲気、また、「相談しても無駄」という諦めがあったなど、複数の理由が考えられる。
2017-06-23 23:08:27
kingstone
@king1234stone
暴行を行った職員、目撃しながら報告・通報しなかった職員の他にも、一部の職員は、「いかにして問題行動を抑えるか」といった技術ばかりにしか関心・考えが及ばず、
2017-06-23 23:09:12
kingstone
@king1234stone
支援における基本的な視点・理念、つまり「いかにして利用者にとって相応しい支援を行うべきか」といったものが不足していたため、問題行動を抑えるために力を伴う不適切な支援を行うといったリスクを常に持っていたものと考えられる。
2017-06-23 23:09:23
kingstone
@king1234stone
一方で、法人内では、強度行動障害者支援に関する意欲的な事例報告を行うなど、高度な意識・支援技術を有する職員もおり、職員間の格差が認められた。これらのことから、法人内の職員が、施設（寮）を超えて相互に学び合い、意見交換し、ノウハウを共有できる仕組み・雰囲気が欠けていたと考えられる
2017-06-23 23:10:01
kingstone
@king1234stone
また、職員個人が支援現場における課題や悩みを抱え込まず、施設（寮）内で、あるいは施設（寮）を超えて、相談・協力し合える職場環境が築かれていなかったと言える。
2017-06-23 23:10:29
kingstone
@king1234stone
[で、こういう報告に基づいて研修体制とか改善されたとは思うのだけど、その後、NHKのカメラが入った時、職員さん、なんかおどおどした感じで「どうしたらいいかわからない」雰囲気を画面から感じたけどな。あれならしんどいだろうなあ、と思った。まともな視覚支援なかったし・・・]
2017-06-23 23:12:51
kingstone
@king1234stone
[職員配置についてはやはり職員が手薄であったことが書かれている。「夜勤１人、宿直１人」との記述は要するに深夜は１人で対応ってことかな？めちゃきついと思う・・・]
2017-06-23 23:16:14
kingstone
@king1234stone
【幹部の資質・能力、管理体制の問題】 【前施設長（事件当時の施設長）について】 当時の養育園施設長であった前養育園施設長の管理監督には大きな問題があった。
2017-06-23 23:21:31
kingstone
@king1234stone
供述によれば、前施設長は、現場支援はリーダーに任せていたとのことである。しかしながら、リーダーは管理職ではない。したがって、この施設の現場は、管理職不在のまま運営されていたことになる。 [この管理職云々は「人事権が無い」ということかな]
2017-06-23 23:22:35
kingstone
@king1234stone
また、前施設長は、虐待を一部把握しながらも、一度口頭注意しただけで対応を終えた。また他の不祥事についてもいくつか把握していたが、調査又は追及し、具体的な対策を講じることがなかった。
2017-06-23 23:23:17
kingstone
@king1234stone
ここでは、ある程度の暴行はやむを得ない、さらには、事を大きくしたくない、したがってなるべく現場を把握しない、そして、なるべく上に報告しない、という意思が働いていたと考えざるを得ない。
2017-06-23 23:23:54
kingstone
@king1234stone
また、養育園全体で支援に苦慮していた、行動上多様な問題のある軽度の知的障害児への対応に目を奪われた上、特別な対策もなく重度の障害者を、他寮から第２寮に転寮させ、建物内の寮の出入口に施錠するなどの行動制限を行うことで問題の解決を図ろうとした経緯がうかがえる。
2017-06-23 23:25:40
kingstone
@king1234stone
第２寮で行われる適切な支援は何かについての知見がなかったと疑わざるを得ない。さらに、第２寮の人事配置が手薄なことについて、自分にはどうにもならないという諦めがあり、その改善について、上司（前センター長や前理事長）に訴える意思や改善努力がなかったものと考えられる。
2017-06-23 23:25:49
kingstone
@king1234stone
【前センター長（事件当時のセンター長）について】 [この方についてはこの部分だけで十分かと] 過去に利用者に対して体罰を行っていたことについて内部告発を受けて懲戒処分を受ける
2017-06-23 23:31:59
kingstone
@king1234stone
事業団内の虐待防止委員会等、いくつかの会合が、前センター長を実質的にトップとして運営されていた。こうした中にあって、虐待や疑義について相談したり、虐待防止委員会等に諮ることをためらい、「なるべく相談・報告しないようにしよう」という雰囲気を事業団内に蔓延させた可能性
2017-06-23 23:32:37
kingstone
@king1234stone
【前理事長（事件当時の理事長）】 前理事長は、県退職者であり、もとより障害福祉に通じておらず、また、虐待防止の意識が低かった。それだけでなく、聴取結果によれば、部下からほとんどと言っていいほど、不祥事に関する情報が何も上がっていないとのことである。
2017-06-23 23:36:22
kingstone
@king1234stone
つまり、施設現場が適正に運営され、利用者の処遇が確保されているか、事業運営全体の最終的な責任を負うべき前理事長が、自ら現場の実態を把握することなく、部下に任せきりにしていた。
2017-06-23 23:36:39
kingstone
@king1234stone
その結果、事故やその可能性も含め、何ら情報が上がってこず、具体的な指導監督の機会すらなかったということであり、事業運営全体の管理監督責任を果たしていない。
2017-06-23 23:36:50
kingstone
@king1234stone
[このくらいにしておきます。今までの養育園関連のまとめは膨大になりすぎているので、まずはこれだけ１つにまとめます]
2017-06-23 23:37:57
kingstone
@king1234stone
”入所者に地域のグループホームなどに移ってもらう「地域移行」を念頭にセンターのあり方を検討する委員会を設置" "更生園を県立施設として存続させるか民間に移譲するかについて、２０年度末までに判断"など提言 「障害者施設の暴行死事件、千葉県の責任大 専門委が答申」 asahi.com/articles/ASL8P…
2018-08-23 23:18:00
kingstone
@king1234stone
千葉養育園についての答申、もう出て終わってるのかと思ってたら、まだ続いてたんだ。で、更生園についても答申されている。実際地域にGHがたくさんできたらいいけどなあ・・・ twitter.com/king1234stone/…
2018-08-23 23:22:22