【反ワクチンデマ】「心筋炎5年生存率50%」「心臓に致命的損傷」

前提となる医学的知見

2023 年改訂版 心筋炎の診断・治療に関するガイドラインのp.72によれば、新型コロナワクチンによる心筋炎は薬剤性心筋炎に分類される。

医薬品による心筋炎は投薬患者のすべてに起こりうる有害事象の1 つである.新薬の普及後にみつかる場合もあり，近年，免疫チェックポイント阻害薬による心筋炎が多く報告されている⁴²⁶⁾.より最近では新型コロナウイルス(COVID-19)ワクチンによる心筋炎が報告されてきている⁴²⁷⁾

同ガイドラインp.73によれば、薬剤性心筋炎は急性心筋炎と同様の病態を呈するとのこと。

薬剤性心筋炎は何らかの疾患に対する治療中に発症するため，原疾患による臨床像の修飾を受ける.したがって多様な臨床像を呈しうるが，心構造や機能そして血行動態に関しては急性心筋炎と同様の病態を呈する.無症候性のものも多く存在することが疑われる.病態の中心が心筋炎である場合のほかに，薬剤性過敏症症候群(DiHS / DRESS) の臓器障害の1 つとして発症することもある³⁶⁹⁾.原因となる薬剤の中止で軽快するものもあるが，一般的にステロイド治療を要する.原因薬剤の中止が遅れればときに致死的であるため，本症を疑い，早期に診断することが鍵である.

同ガイドラインp.62によれば、急性心筋炎の多くは自然に軽快する。

急性心筋炎の多くは自然に軽快する²⁾.予後には主にポンプ失調と致死性不整脈が関与し，欧州のレジストリー研究では，急性心筋炎全体でみた場合，8.6%に心原性ショックを認め，院内死亡率は2.7%であった⁴³⁾.また，LVEF50%未満，持続性心室不整脈，あるいは低心拍出症候群を認める症例では，30日時点の心臓死もしくは心臓移植は10.4%，5年時点で14.7%であった⁴³⁾.残念ながら，急性心筋炎全体を対象としたわが国の大規模データはない.

劇症型心筋炎では，数時間~数日で急激に血行動態が破綻し，致死的となることも多い.循環補助装置を要する劇症型心筋炎の死亡率は20〜50%程度とされ，入院30日以内の死亡が多くを占める¹²'⁹⁷'¹⁵⁴'³⁴⁶'³⁴⁷⁾.VA-ECMOを用いた高度循環管理を要した群では，IABP/IMPELLAによるサポート群よりも予後が不良であったとの後ろ向き研究があるが²¹⁵⁾，その解釈には疾患重症度を考慮に入れる必要がある.わが国の多施設レジストリー研究であるCHANGE-PUMP研究では，VA-ECMO導入時に完全房室ブロックや心室頻拍/心室細動を認める患者では，院内死亡率が高かった³⁴⁸⁾.また，組織診断が得られた劇症型心筋炎344人を対象としたわが国の大規模レジストリー研究において，入院時に非洞調律，LVEF40%未満，心室頻拍/心室細動を認めた患者では，入院90日以内の死亡あるいは心臓移植リスクが有意に高かったことが報告されている⁹⁷⁾.

補足すると、「8.6%に心原性ショックを認め，院内死亡率は2.7%」は、一般の急性心筋炎の場合であって、ワクチン性心筋炎にも当てはまるとは限らない。特に、無症状の心筋炎は有症状よりも経過は良いと考えられる。一般の急性心筋炎は心筋炎の兆候があるから発見されるのである。健康診断や人間ドックには心筋炎検査の項目はない(ただし、ごく稀に人間ドック受診時に急性心筋炎が発見されることはあるようだ)。がん検診は癌の兆候がない人でも行うが、心筋炎の兆候がないのに心筋炎検診を行う人はごく稀だろう。つまり、一般の急性心筋炎の多くは有症状なのであり、無症状の心筋炎と同等に考えることはできない。また、ネット上には心筋炎の死亡率(生存率)が50%だとする主張も見られるが、それは、後で説明する通り、拡張型心筋症の数値である。劇症型心筋炎でもなければ、そこまで酷くはならない。

同ガイドラインp.76によれば、ワクチン性心筋炎はほとんどで軽快または回復が確認されている。

2023年2月現在，COVID-19 mRNAワクチン投与後のまれな合併症として，心筋炎や心膜心筋炎の報告が相次いでいる.わが国での発症状況は，100万人当たりの件数はファイザー社ワクチンが1.1件，武田薬品工業/モデルナ社ワクチンが2.6件となっている⁴⁴⁵⁾.年齢・性別別の報告状況をみると若年男性に多く，ファイザー社ワクチンは10代男性で3.69件/100万人，20代男性で9.62件/100万人，武田薬品工業/モデルナ社ワクチンが10代男性で28.8件/100万人，20代男性で25.65件/100万人と，特に武田薬品工業/モデルナ社ワクチンで発症率が高く，10代・20代男性にはファイザー社のワクチン接種が推奨されている⁴⁴⁵⁾.

ワクチン2回目接種後数日以内に発症し，胸痛を訴えることが多い⁴²⁷'⁴⁴⁵⁻⁴⁴⁷⁾.国内の心筋炎関連事象疑いの報告事例においては，因果関係が疑われている若年男性にかかわる事例では，ほとんどで軽快または回復が確認されている⁴⁴⁵⁾.海外でもほとんどの症例は軽症〜中等症であるが，少数ながら死亡例も報告されている⁴²⁷'⁴⁴⁵⁻⁴⁴⁷⁾.劇症型心筋炎を呈した症例の心筋組織は，CD3陽性T細胞(CD8陽性>CD4陽性)とマクロファージの心筋組織内浸潤が特徴的であり，CD20陽性B細胞の浸潤もときに伴う⁴⁴⁸)(図26).また，好酸球性心筋炎の組織像を呈した症例も報告されている⁴⁴⁹'⁴⁵⁰).一方，軽症例では炎症細胞浸潤は少ないものの，心筋細胞傷害や間質の浮腫や線維化が目立つ場合もある⁴⁴⁸).

本症は発症機序が明らかになっておらず，治療法も確立されていないが，ステロイド，免疫グロブリンの使用に加え，心膜炎合併例ではNSAIDs，コルヒチン投与の有効性が報告されている⁴⁴⁷⁾.

また、同ガイドラインp.15の概念図には心筋炎の正常化があることが明記されている。

日本循環器学会が厚生労働省に提出した資料には次のように書いてある。

• 急性心筋炎・心膜炎が新型コロナワクチン接種後に発症する頻度は極めて稀
• 新型コロナワクチン接種後の急性心筋炎・心膜炎は軽症が主体
• 若年者では新型コロナウイルス感染による無症状の急性心筋炎・心膜炎発症の可能性がある
• 新型コロナワクチン接種により感染・重症化予防を図るメリットの方が、新型コロナワクチン接種後の急性心筋炎・心膜炎に対する懸念よりも圧倒的に大きい
• 日本循環器学会としては、新型コロナワクチン接種後に発症することが懸念され ている軽度の心筋炎・心膜炎は、現在のワクチン接種体制および通常の循環器診療体制で対応可能と考える

厚労省のQ&Aにも次のように書いてある。

なお、新型コロナウイルス感染後とmRNAワクチン接種後の心疾患発症の比較については、米国CDCからも若年層を含む全ての年齢層の男女において、新型コロナウイルス感染後の方がmRNAワクチン接種後よりも心合併症のリスクが有意に高いと報告されており（※1）、厚生労働省の審議会においても、この報告を踏まえ、引き続き全ての年齢層において新型コロナワクチンの接種体制に影響を与える程の重大な懸念は認められないとされています。

回復不能な致命的な損傷がある?

慶應義塾大学の心臓再生医療の説明には次のように書いてある。

そもそも心不全は、なぜ心臓移植以外に治療の手立てがないのか。その理由は心筋の性質にあります。
「心臓の筋肉、つまり心筋の細胞は、胎内では細胞分裂をしますが、生まれた後は細胞分裂をしなくなります。そのため、心筋梗塞や心筋炎などの病気によって心筋細胞の一部が壊死してしまうと、その後再生することはありません。筋肉が減ってしまった心臓は収縮する力が弱くなり、ポンプとしての機能が落ちてしまう。これが『心不全』という状態なのです。 」

反ワクチンはこの記述を根拠に心筋炎が心臓に回復不能な致命的な損傷を引き起こすと主張する。しかし、このページは心不全になった場合の再生医療の説明であり、心筋炎の説明ではない。心筋炎から心不全になる場合があることが説明されているだけであって、心筋炎が必ず心臓に致命的な損傷を引き起こすとまでは書いていない。

日本心臓財団の心筋炎の説明には次のように書いてある。

心筋に、何らかの原因によって炎症が起こる病気を「心筋炎」といいます。その結果、心臓の機能が低下したり（心不全）、危険な不整脈が起こって、突然死などの原因になることがあります。

心不全になることがあるということは、ならないこともあるということである。心不全になるかどうかを分ける要因は、言うまでもなく、心筋損傷の程度である。1個の細胞の損傷と1万個の細胞の損傷の影響が違うことは誰の目にも明らかであろう。つまり、重症であればあるほど心不全になりやすいのであって、軽症の場合も致命的な損傷のリスクがあるということではない。

2023年改訂版 心筋炎の診断・治療に関するガイドラインのp.15の概念図には心筋炎の正常化があることが明記されている。

また、同ガイドラインp.20には次のように記載されている。

心筋炎は無症状から突然死まで幅広い臨床像を示すとされるが，一般的な急性心筋炎に限ればその基本的な病状や経過は比較的単一であり，炎症期が1〜2週間持続した後に回復期に入る.心筋炎では，心筋壊死とともに炎症性物質による心筋細胞障害が生じた結果，心ポンプ失調に陥る.多くは炎症に伴う可逆的な心機能低下であり，急性期に重度に収縮力を失った心室が回復期にはほぼ正常化することも少なくない.修復・瘢痕治癒期には，活発であった免疫応答の収束に伴い，変性・壊死に陥った心筋組織は組織修復により，置換性線維化巣となる³⁵⁾.心機能回復例の中にも，この置換性線維化に伴う拡張能障害により，長期的には心不全をきたす例が少なからず認められる³⁶⁾.

ESC Heart Failureに掲載された論文によれば、新型コロナワクチン接種後の心筋炎の87%(95%CI 73-100%)はMRIに基づく急性心筋炎の診断基準を満たしており、画像所見の重症度は重篤ではないとのこと。横浜市立大学の解説によれば「ウイルス性心筋炎と比較して、壊死の量が少ない」とのこと。

心筋損傷の回復可能性

npj Vaccinesに掲載された論文は、心筋損傷がワクチンを心臓内に誘導する可能性を示し、心筋損傷既往の患者の接種を避けることで心筋炎を防げる可能性を示唆したものであるが、そこには次のような記載がある。

However, all three (100%) of the patients with vaccine in the heart had healing myocardial injury which initiated before or at the time of the most recent vaccine injection compared with only 2 (22%) of the 9 patients without vaccine in the heart (Fig. 3a).

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Using an RT-qPCR assay, the BNT162b2 vaccine was detected in two left ventricular samples and two right ventricular samples from a total of three patients. Cardiac ventricles in which vaccine was detected had healing myocardial injury at the time of vaccination and had more myocardial macrophages than the cardiac ventricles in which vaccine was not detected. As outlined in the results section, the myocardial injury in these patients was most likely due to the patients’ underlying diseases and not a result of the vaccine itself.

ワクチン接種前、もしくは、ほぼ同時期に基礎疾患によるものと推定される心筋損傷が治癒した事例が3例あったとのことである。また、大阪大学大学院薬学研究科の藤尾慈教授らの研究によれば、「ウイルス性心筋炎を発症した患者さんの多くで心臓の機能が自発的に回復する」とのこと。以上を踏まえると、心筋損傷は全く回復が期待できないわけではないようだ。軽微な心筋損傷であれば回復する可能性がある。

心筋炎の5年生存率は50%?

クリーブランドクリニックの心筋炎の説明には、以下のように記載されている。

Many people can live for years without problems after myocarditis treatment. Other people may need to keep taking medication. There’s a small risk of myocarditis happening again.

For some people, myocarditis can lead to dilated cardiomyopathy and they may need a heart transplant. Almost 20% of sudden deaths in young people have a connection to myocarditis.

The survival rate for myocarditis is 80% one year after having it and 50% five years later.

確かに、「心筋炎の1年生存率は80%、5年生存率は50%」と書いてある。しかし、その2段落前には「多くの人は心筋炎の治療後、何年も問題なく生きることができる」「心筋炎が再発するリスクは小さい」とも書いてある。この2つの記述は明らかに矛盾している。何故なら、5年生存率が50%なら「多くの人は」「何年も問題なく生きることができる」とは言えないからだ。途中の段落で拡張型心筋症の話をしておいて、最後の段落で普通の心筋炎に話が戻るのも不自然である。よって、この生存率は拡張型心筋症のものではないかと疑われる。

拡張型心筋症について調べてみると、日本心臓財団の疾患別解説(2005年6月3日)には「厚生労働省研究班の調査によると、5年生存率54％」との記載がある。同財団の疾患別解説(2006年7月20日)の質問文に拡張型心筋炎の「生存率は5年後50％程度」と記載されており、回答文での修正等はない。日本小児循環器学会の小児期に発症する心筋症の説明には、「原因疾患にかかわらず、5年生存率は50%と不良です」と記載されている。公益財団法人 長寿科学振興財団の高齢者の心筋炎の説明にも次のように書かれている。

20年ほど前まで5年生存率が約50％とされていましたが、最近は心筋症の早期発見や少しでも心臓の筋肉の負担を軽減するための様々な治療法が進歩してきたことにより、約80％と改善傾向にあります。

以上踏まえると、「1年生存率は80%、5年生存率は50%」は心筋炎全般のことではなく、予後の悪い拡張型心筋症の古い数値が記載されているものと推測できる。

新型コロナワクチンによる心筋炎の発症率は従来研究より高い?

European Journal of Heart Failureに掲載された論文によれば、追加接種では高感度心筋トロポニンT(hs-cTnT)の上昇が35人に約1人(2.8%) で見られ、これは従来知られていた心筋炎の推定発生率(0.0035%) より高いとのこと。

補足すると、2023 年改訂版 心筋炎の診断・治療に関するガイドラインのp.27には次のように書かれている。

心筋トロポニンは，高感度心筋トロポニンT 0.05ng/mLをカットオフ値とした際に，心筋炎の診断感度83%，特異度80%との報告がある¹⁰⁵⁾.軽微な心筋傷害も検出することが可能で，心筋傷害の出現後数時間以内に上昇する.また，心筋トロポニンはCK-MBよりも診断感度が高く，心筋傷害を鋭敏に反映するとされている¹⁰³’¹⁰⁴’¹⁰⁶’¹⁰⁷⁾.さらに，発症後間もない心筋炎においても上昇するため，心筋炎の早期診断に有用であり⁴⁴’¹⁰⁴’¹⁰⁸⁾，測定することが推奨される.

当該論文によると、ワクチンが心筋細胞の不可逆的な喪失または亜致死的損傷をもたらしたかどうかは不明であり、結論として、軽度の一過性心筋障害が従来知られているより高い頻度で発生している可能性を示唆したとのこと。

また、Radiologyに掲載された論文では、心筋細胞への¹⁸F-FDG-PETの取り込み量を接種者と非接種者で比較している。

補足すると、前述のガイドラインにはp.33には次のように書かれている。

後述の事前準備をしっかり行い，生理的集積が抑制できていれば，心筋炎の活動性評価に有用であると考えられる.

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FDG-PETの感度， 特異度はそれぞれ74%，97%であり，PETと心臓MRIの所見はよく一致していたと報告している¹⁹⁵⁾

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ブドウ糖代謝が残存している生存心筋では，FDG が取り込まれる.そのため，心筋の炎症性病変を評価するために，FDGの生理的集積を抑制する必要がある.

当該論文の研究では数値の分布状況の差を比較しているだけで、接種者も非接種者ともに、心筋炎かどうかの判断はしていないので、発症率は示されていない。論文によると、数値の上昇は比較的軽微な炎症に起因する可能性があり、重度の心筋異常を示すものではない可能性があるとしている。当該論文中に参照するよう書かれているthe editorial by Bluemke in this issueにおいても、接種後の心筋炎は実感染の方がリスクが高いこと、当該論文の研究結果を鵜呑みにすべきではないことが説明されている。

尚、2回目接種から180日以上経過すると数値の有意差はなくなるとしているが、これは180日以上で心筋炎が回復したのか、あるいは、180日以上のサンプルが少ないゆえに有意差が出にくかったのかは慎重に検討する必要がある。グラフ(箱ひげ図)を見る限りは、180日以降も大きな数値の減少があるようには見えない。しかし、180日以上も心筋炎が続く根拠は示されなかったとは言えよう。

また、先ほど紹介したnpj Vaccinesに掲載された論文によれば、心臓含む各部からワクチン成分が検出されたのは接種から30日以内に死亡した事例に限られるとのことなので、30日経過以降にワクチンが心臓に損傷を与える可能性は皆無と考えてよかろう。

いずれの研究も、無症状の潜在的な心筋炎がこれまで知られている以上に多数存在する可能性を示唆している。しかし、そのような軽度の心筋炎が多数存在したとしても、それが即ワクチンの危険性につながるわけではない。何故なら、心筋障害の程度が極めて小さいなら、心機能低下も殆どないと推定できるからである。

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