化血研 時系列で見る不祥事と隠ぺい工作
@ShinHiroi 1975 年、化血研においては、血漿分画担当部署として、同部署の次長であるB 元副所長 をチームリーダーとする血液製剤プロジェクトチーム(以下「血プロ」という。)が設置
2015-12-03 14:16:39@ShinHiroi 血プロにおいては、血漿分画製剤の開発、製造、改善改良、品質管理等を一括して 担当しており、B元副所長の下、A前理事長-C元理事の製造ライン、A前理事長-D現理 事長の開発ラインという体制を中心にその業務を遂行
2015-12-03 14:17:02@ShinHiroi 血プロを発足した1975年頃から本格的に血漿分画事業を展開していたが、遅くとも1974年には、アルブミンについて、承認書記載の加温工程とは異なる加温工程を実施していた
2015-12-03 14:18:18@ShinHiroi 第三製造部時代①(1987年~1997年) 1987年4月、血プロは第三製造部に名称変更された。もっとも、職掌自体に変更はなく、 同部には、第一課(製造全体)、第二課(開発・改善改良)、第三課(品質管理)、開発室(基礎研究)が置かれ、
2015-12-03 14:19:43@ShinHiroi 血プロ時代と同様に血漿分画事業全体を一括で担っていた。 この時代の第三製造部長は、ほぼ一貫してA 前理事長が務め、また、製造担当の第一課の課長も一貫してC元理事が務めていた。
2015-12-03 14:20:20@ShinHiroi 重大な不整合としては、ノバクトM の不整合、コンファクトF の不整合 及び、ボルヒールの不整合のうちの加温工程の未実施、アンスロビンP の不整合などが挙げられる。
2015-12-03 14:22:08@ShinHiroi ノバクトMの不整合① 1989 年頃から、当時血漿分画製剤の開発部門である第三製造部第二課に所属していたF 氏らは、ノバクトM の承認申請作業を行っていた。
2015-12-03 14:22:54@ShinHiroi ヘパリンを添加しない製 法では、ノバクトM の原料となる第Ⅸ因子が製造工程途中で活性化されてしまい、止血効果がなくなるなどの問題が生じ、臨床試験が一時停止となった。
2015-12-03 14:24:03@ShinHiroi そのため、第三製造部 第二課においてもその対策を検討していたが、当時、研究開発・血液製剤担当常務理事で あったB 元副所長は、その対策として、上流工程においてヘパリンを添加することを 指示 した。
2015-12-03 14:25:02@ShinHiroi 本来であれば、第三製造部第二課は、この上流工程でのヘパリンの添加を前提としたノ バクトMの承認申請を実施するべきであり、かつ、それは可能であった。
2015-12-03 14:25:42@ShinHiroi しかし、第三製造部第二課は、当該製法を承認申請すれば、当局から臨床試験のやり直しを指示されて上市の遅れが生ずる可能性があった
2015-12-03 14:26:22@ShinHiroi 当時の承認書に おいてアルコール分画工程の記載は抽象的であり、同工程においてヘパリン添加の記載がないとしても必ずしも承認書に違反するとはいえないのではないかという考えがあったことなどから、上流工程でのヘパリン添加を秘してノバクトMの承認申請を進めた。
2015-12-03 14:27:12@ShinHiroi F氏は、臨床試験を再開する際、B元副所長の指示を受け、この上流工程でのヘパリン添加を隠すため、治験担当医師に対して虚偽の製法改善により問題が 解決された旨説明した。
2015-12-03 14:28:09@ShinHiroi 第三製造部第二課は、上流工程でのヘパリン添加のない従来の製法を前提とする承認申請を行い、1991年10月には、そのとおり承認されたが、実際には、承認後製造開 始当初より、上流工程においてヘパリンを添加する方法で製造がなされその取扱いが今日まで継続
2015-12-03 14:29:04@ShinHiroi その当時において承認書の記載に反するものであったとまでは断定できない。しかるに、化血研は、他の連産品への影響が大きいことなどをもって、早期上市・生産 優先という思考の下で当該ヘパリン添加の事実を秘匿し、その製造工程を隠し続けた。
2015-12-03 14:31:13@ShinHiroi コンファクトFの不整合 第三製造部長であったA 前理事長及び製造を担当していた同部第一課長であっ たC 元理事は、陽イオン交換クロマトグラフィーの追加について一変承認申請を行うに当たって
2015-12-03 14:32:28@ShinHiroi 承認が大幅に 遅れる可能性があったことから、故意に当該製法の変更については一変承認申請から除外したと考えられる。
2015-12-03 14:33:26@ShinHiroi コンファクトF の製造チームでは、コンファクトF の製造記録の作成につき、当局等による査察時に見せる承認書に沿った虚偽の製造記録のフォームをゴシック 体として、
2015-12-03 14:34:22@ShinHiroi また、当局等による査察時には隠す実製造を記載する製造記録のフォームは明朝体として、上長等にも、どこまでを査察時に見せるか区別できるようにした上で、承認書に沿った虚偽の製造記録と実製造を記載する製造記録との2 種類の製造記録を作成
2015-12-03 14:35:06@ShinHiroi 当局等による査察時には、承認書に沿った虚偽の製造記録のみを見せるという対応をとり、不整合及び実製造を隠ぺいした
2015-12-03 14:35:52@ShinHiroi ボルヒール(トロンビン)の不整合の一部である加温工程の未実施 1988 年頃、当時の第三製造部長兼同部開発室長であったA 前理事長は、同開発室のボルヒールの承認申請担当者であったG 氏に指示して、
2015-12-03 14:37:20@ShinHiroi ボルヒールの承認(1991 年承認)がなされ製造が開 始された時から現在まで、承認書に記載された加温工程を実際には行わずに、ボルヒールを製造してきた。
2015-12-03 14:38:11@ShinHiroi 1996年頃ボルヒール(トロンビン)の製造担当者であったV 氏 及び第三製造部開発室の改善改良担当者であったJ氏が、その純度を高めるための工程改善を検討し、不純物除去のため、承認書では一段階であっPEG 分画を、実製造では二段階でのPEG分画とした
2015-12-03 14:39:30