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2020年1月25日

医療安全の考えかた

医療関係の施設で医療ミスを防ぐためにどのようなことを考えて実行しているかについて解説していきます。
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ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

医療過誤、医療事故、医者による誤診断、薬剤師による投薬ミス等々…このような単語を聞いてみなさんはどう思われるでしょうか?

2020-01-25 02:14:33
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

人の健康を預かっているのに許せない! もっと気をつけなきゃダメじゃないか!? などとお叱りを受けることもあるかもしれません。

2020-01-25 02:15:29
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

実は事故に繋がってはいないものの、その前段階のインシデント、ヒヤリハットなどは現場で日々発生しています。

2020-01-25 02:16:46
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

病院で起きるヒヤリハット(実際にミスになる前に気づいたミスのこと)の件数は月にベッド数/2くらいは一般的に生じるとこの間の講演会の講師の方から伺いました。 500床の病院では月250件の軽微なミスが起こる計算です。

2020-01-25 02:19:43
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

しかしながら、当然ですが全てが医療事故につながるわけではありません。

2020-01-25 02:20:41
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

ハインリッヒの法則というものがあります。 300のヒヤリハットがあると、30件の軽微なミス、事故があり、さらにその中の一件が重大な事故につながるといわれています。 pic.twitter.com/dphIpo42Ig

2020-01-25 02:24:54
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ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

ヒトはミスを起こすもの、という認識を持つことが医療安全の管理には大切な視点です。

2020-01-25 08:28:05
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

当院では(多くの病院が、同じだと思いますが)軽微なミスでも全て記録に残す仕組みです。 例えば薬剤師だと、薬を調剤したのち、監査者がダブルチェックを行うのですが、その時、薬品の数量を間違えたりしたのに気づいた場合などでも必ずシステムに毎回記録を残します。

2020-01-25 10:22:19
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

患者さんに影響を及ぼしたかもしれないミスは、部署のリスクマネージャーに必ず即時報告し、そこから医療安全管理室という部署に連絡を行うことになっています。

2020-01-25 10:24:02
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

例えば患者さんが、本当は30錠必要だった薬を20錠しか渡さなかった、などの軽微なものから、薬剤の誤投与まで全て報告義務があり、隠蔽は許されません。

2020-01-25 10:26:00
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

ただ、ミスを犯した個人を注意することは基本的にありません。 大切なのは個人のミスではなく、ミスを犯しやすい環境、システム、院内ルール、チェックの不備、などだからです。

2020-01-25 10:27:15
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

もちろん院内規定を無視した行動で何かがあった場合は注意を受けます。

2020-01-25 10:27:54
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

そのため、インシデント(軽微なミス)、アクシンデント(重大なミス)が発生した場合は当人と、部署の管理者で対策を考え、可能なら導入をどんどん行なっていきます。 細かい業務手順の見直しは、適宜行います。

2020-01-25 10:30:06
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

不適切な表現があったので訂正します。厚労省の定義ではインシデントとは以下となっています。 「日常診療の場で、誤った医療行為などが患者に実施される前に発見されたもの、あるいは誤った医療行為などが実施されたが、結果として患者に影響を及ぼすに至らなかったもの」 twitter.com/vt_pharma/stat…

2020-01-25 10:50:40
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

世間のイメージでは、病院はミスを隠してしまうイメージがあると思いますが、まともな病院には必ず医療安全管理室が設置されており(国が求めていますからね)院内のミスを減らす取り組み、および、何かがあった時の対応、ミスについての情報の収集、分析を毎日行っています。

2020-01-25 10:36:39
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

患者さんにの薬を間違えたりした場合は、それが例え軽微なものであっても、必ず本人とご家族に十分な説明をした上で報告し、謝罪します。 これは必ず行います。

2020-01-25 10:38:04
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

医療現場で起こったアクシンデント、インシデントに対して、職場でやってはいけないと言われるのが個人に対する攻撃です。 これを行うと、職員が萎縮し、ミスを隠蔽する土壌が出来てしまいます。

2020-01-25 10:39:20
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

変な話ですが、薬剤部の運営会議などで、ヒヤリハットの報告が少なすぎると逆にお叱りを受けたりするような場合もあります。

2020-01-25 10:40:29
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

インシデントの延長にアクシンデントがあるという認識が適切だと思います。

2020-01-25 10:53:30
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

人のミスについての考え方にスイスチーズモデルというものがあります。 ある個人がチェックしてもスイスチーズのように注意の穴があり、一定の確率でそれをすり抜ける事があります。 これは個人個人で注意の穴の大きさ、位置が違うので複数名でチェックをする事で確率を下げるというものです。 pic.twitter.com/J0Xq01mp74

2020-01-25 22:46:10
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ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

そのため医療現場では多くの場合ダブルチェック、あるいは機械による認証などを併用して、一人の判断で医療行為を原則として行わないようにしています。 これをする事で注意の穴のリスクを下げるわけです。

2020-01-25 22:47:18
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

もう一つ、医療安全に関わる重要な用語を紹介します。 メンタルモデル、というものです

2020-01-25 22:49:34
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

メンタルモデルとは、乱暴にいうと、「こういう時はこうなる、という行動のイメージ」のことです。

2020-01-25 22:51:32
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

例え話をします。 ジャイアンがマイクを持って、空き地は向かっていたとします。それをのび太くんが見たら、こっそりと逃げ帰るでしょう。これは、のび太くんが「こんな時ジャイアンが空き地でリサイタルをして、大変な目にあう」というメンタルモデルを持っていると言えるでしょう。

2020-01-25 22:53:16
ファーマ💊@薬学系Vtuber @vt_pharma

もう一つ例え話をします。 ある旅人が馬に乗って雪野原を進み、宿にたどり着きました。宿の主人に、旅人は自分が進んできた道について話すと宿の主人は青くなってこう言いました「あなたが通ってきたのは凍った湖の上だ。よく落ちて死ななかったな」それを聞いた旅人はひっくり返ってしまいました。

2020-01-25 22:56:54
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