日本版敗血症診療ガイドライン概要＋個人的感想
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DrMagicianEARL
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@DrMagicianEARL
【JGMS】カテコラミン使用はENの禁忌とはならないが慎重に行う．治療開始から7日間はENで栄養投与（PNは行わない）．グルタミンを使用してもよいが十分なデータはない．アルギニンは推奨しない．EPA，DHA，γリノレイン酸などを使用してよい．SOD，SDDは積極的には行わない．
2012-03-01 15:01:12
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@DrMagicianEARL
【JGMS】ステロイド：輸液，昇圧薬に反応しないものにはショックの早期離脱目的でヒドロコルチゾン少量投与を行う．ACTH試験は不要．デキサメサゾン，フルドロコルチゾンは使用すべきではない．
2012-03-01 15:03:51会場から「メチルプレドニゾロンは言及されていないがどうなのか？臨床的にはメチルプレドニゾロンも使用されているが」という質問がでたが，ARDSにおいては使用されると回答はあったものの，敗血症全般における明確な回答はされなかった．ただ，敗血症全般に対するメチルプレドニゾロンに関するRCTは小生の調べた限りでは1976年から1988年にかけてSchumerら，Thompsonら，Sprungら，Boneらなど，6つのtrialがあるようである．これらのメタ解析やメチルプレドニゾロンとヒドロコルチゾンを比較したtrialは見つからなかった．ただ，内因性ステロイドという意味でヒドロコルチゾンがショック病態に適しているという意見がある．
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@DrMagicianEARL
【JGMS】DIC：DICは敗血症において臓器不全の一因であり，治療すべき（欧米との認識の違いを明確化した．推奨度1C）．急性期DIC診断基準を用いる（診断基準には除外疾患が記載されていることを留意する）．診断基準でDICと診断した時点で直ちに治療開始する．
2012-03-01 15:06:55
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@DrMagicianEARL
【JGMS】各薬剤推奨度は，UFH 2D，LMWH 2C，HS 2B，AT 2A，rTM 2B，FOY 2B．（エビデンスレベルがどう考えてもおかしい．ATのエビデンスは高用量投与のサブ解析でありAはありえないし，エビデンスがまだほとんどないrTMがBはありえない）
2012-03-01 15:13:01アンチトロンビンはKyberSept trialにおいてはあくまでもDIC症例に絞ったサブ解析で生存率改善が示されたに過ぎず，しかも日本とは違い非常に高用量でのtrialであることを考えればエビデンスレベルをAとするのはありえない話である．実際に担当委員はKyberSept trialを根拠に述べており，統計学を無視しているかのうようなAのつけ方である．
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【JGMS】敗血症性DICへの（血小板）輸血は推奨しない．ただし，行うときは抗凝固薬投与のもとで行う．
2012-03-01 15:14:36
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【JGMS】免疫グロブリン製剤（IVIG）：IVIGは成人敗血症では根拠不十分であるが，人工呼吸器離脱やＩＣＵ生存率改善の報告があり，敗血症発症早期に考慮する．（エビデンスレベルがBとなっているがこれも理解不能．根拠を述べていたが文献レベルから明らかにBではない）
2012-03-01 15:18:14
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@DrMagicianEARL
【JGMS】第一回Sepsis Registry調査ではIVIG使用群が非使用群より有意に死亡率が増加した．これはIVIG使用群が重症度が高かった可能性があり，Propensity Scoreのmatchingで調整すると死亡率が低下した．（これでBとするのはいかがなものか）
2012-03-01 15:21:35
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【JGMS】IVIGの総投与量は0.2g/kg以上，3日間以上使用する．完全分子型製剤を用いる．（この用量で治療できるかは疑問である．また，「重症の方がよく効く」と述べていたが，それだと第一回Sepsis Registry調査結果と矛盾するのでは？）
2012-03-01 15:24:34
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@DrMagicianEARL
【JGMS】腎補助療法（RRT）：BUN，Crなどの腎機能を指標としたRRTの開始時期に明確な基準はない．しかし，重症敗血症，敗血症性ショックではRRTの早期開始を推奨する．（ちなみにSSCG 2012ではRRTは取り扱われない予定）
2012-03-01 15:27:30
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@DrMagicianEARL
【JGMS】CRRTはIRRTに比して予後を改善するというエビデンスはない．しかし，循環動態が不十分な場合はIRRTではなくCRRTまたはSLEDを推奨する．予後改善という観点からの至適血液浄化量については結論を出すにはエビデンスが不十分である．
2012-03-01 15:30:59
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@DrMagicianEARL
【JGMS】急性腎障害のない敗血症では，吸着特性を有する膜の選択，大孔径膜の選択，あるいは血液浄化量を増やすことによりサイトカイン等のメディエータは除去されうる．これにより循環動態の改善を図ることができる可能性が高いが，生命予後改善のエビデンスはない．
2012-03-01 15:34:03
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@DrMagicianEARL
【JGMS】PMX-DHPは腹部緊急手術を有する敗血症性ショックに対しては循環動態改善効果，呼吸機能改善効果が示唆されている．しかし，予後を改善するかどうかの結論を出すには根拠が不十分である．
2012-03-01 15:36:41
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@DrMagicianEARL
【JGMS】蛋白分解酵素阻害薬：敗血症に対するウリナスタチン 2C，敗血症性DICに対するメシル酸ガベキサート/ナファモスタット 2B，ARDSに対するシベレスタット 2C（理解に苦しむエビデンスレベルでありここはかなり叩かれるだろう）
2012-03-01 15:39:58
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@DrMagicianEARL
【JGMS】蛋白分解酵素阻害薬の項目は会場配布資料に入っておらず，直前に急遽ねじ込まれた不可解なもの．遠藤教授の発表であるがエビデンスレベルの根拠が不明．「経験的に」と言っておきながらプロテアーゼ阻害薬のエビデンスレベルをBとするのは本末転倒．ウリナスタチンもエビデンス全く不明
2012-03-01 15:43:11