日本版敗血症診療ガイドライン概要＋個人的感想
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DrMagicianEARL
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@DrMagicianEARL
【学会Rev】日本版敗血症診療ガイドライン（以下JGMSと略す）の概要発表．SSCG 2008との違いをまとめた内容．なお，作成にあたり，SCCM，ANZICSなどからは援助しないと言われたとのこと．項目ごとにSepsis Registry委員会の委員を中心にグループに分けて設定
2012-03-01 13:33:40EBMの概念を中核とし，項目ごとにSepsis Registry委員会の委員を中心にガイドラインを作成しており，項目毎に担当委員が決められている．PubMed，Medline，Chochrane Databaseで検索した各種エビデンスに加え，2007年と2010年に行われたSepsis Registry調査結果を反映し，SSCG 2008と同様にGRADEシステムと2段階の推奨度を項目毎に定めた．その上でClinical Questionとそれ対するAnswerをまとめたものである．SSCG 2008と内容がかなりオーバーラップするため，SSCG 2008と重複する部分は省略し，SSCG 2008と異なる項目，もしくはSSCG 2008にない項目をまとめたものである．なお，各委員のCOI開示ではすべて「無」となっている．
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@DrMagicianEARL
【学会Rev】最後にSCCM/ASPENによる栄養ガイドライン作成者のMcClave先生の言葉が引用された．「ガイドライン作成者は厳しい批判にさらされる覚悟をしなければならない」本日より日本集中治療医学会のサイトでパブリックコメントを記名方式で１ヶ月間受付するとのこと
2012-03-01 13:36:45訂正：日本集中治療医学会のサイトではパブリックコメントは募っておりません。パブリックコメント投稿方法については学会におたずね下さい
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@DrMagicianEARL
【学会Rev】おそらく厳しい批判どころではない膨大な批判がパブリックコメントでくると思われる．それくらい問題ありすぎなガイドライン．COIが全部「無」になっていたが，そんなはずはない．発表内容見たらどう考えてもメーカーとズブズブな印象．若手の教授の発言力はかくも弱いのか…
2012-03-01 13:40:06
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@DrMagicianEARL
【学会Rev】SSCGと同様にGRADEシステムと2段階推奨度の併記方式だが，どうやったらGRADEがあんな高いレベルになるのか理解できない．特にDIC，免疫グロブリン製剤，蛋白分解酵素阻害薬の項目がひどい．こんなガイドラインでは日本救急医学会や日本血栓止血学会の賛同は得られまい
2012-03-01 13:45:31本ガイドラインが完成した暁には日本集中治療医学会誌に掲載するが，独立した冊子での発行はしないという方針とのことである．これもどういう意図でそうするのか全く意図が不明である．敗血症治療に携わるのは日本集中治療学会員だけではない．一般の内科医，外科医，小児科医でも敗血症治療を行うのであり，一般的な指針を定めるのになぜ学会員しか見れないような方法をとるのか？
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@DrMagicianEARL
【学会Rev】年配教授の強権発動があったとしか思えない不自然な部位も多数．委員に加わっている若い某教授が「僕なんか末席だからね。発言権なんて…」と…．松田先生，志馬先生，小谷先生あたりがもっと発言権強ければな…．学会のドロドロした部分を見てしまったガイドライン発表だった
2012-03-01 13:49:57
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@DrMagicianEARL
【JGMS】敗血症の定義・診断：はSIRS項目を用いる．菌血症の存在や毒素は敗血症診断には不要と明記．臓器障害についてはMODSスコア，SOFAスコアに用いられる指標を使用する．CRP，PCTはある程度は有用だが，敗血症を確実に診断できるバイオマーカーはない
2012-03-01 14:33:42今回の発表でも言及されていたが，敗血症（非重症），重症敗血症，敗血症性ショックの中で初期蘇生の対象となるのは重症敗血症と敗血症性ショックの2つである．このため，Sepsisの区分を変えるべきだとの意見が出始めている．すなわち，Infection induced SIRSの中でSepsisを重症敗血症と敗血症性ショックとする考え方である．欧州集中治療医学会では既にARDSの診断基準，重症度分類が変更となり，ALIの名称が姿を消したという流れもあり，Sepsisの定義も再編される可能性がある．
なお，感染症の診断基準を明確に定めることは困難であるが，補助的診断項目としてSCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference（Crit Care Med 2003; 31: 1250-6）におけるsepsis診断基準の項目を一部改変して提示している．
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@DrMagicianEARL
【JGMS】画像検査：感染巣同定は初期蘇生後速やかに行い，超音波検査，胸部X線に加え，ＣＴも積極的に行う．放射線科専門医へのコンサルトが望ましい
2012-03-01 14:40:53
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@DrMagicianEARL
【JGMS】抗菌薬：全例で抗菌薬投与前に血培＋施行．検体採取時はアル含クロルヘキシジン，アル含10％ヨードあるいはアル綿＋水溶性ヨードを使用．必ず20mLずつ2箇所で採取．IEなら3箇所採取．同時に推定感染部位からも採取．
2012-03-01 14:42:34
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【JGMS】抗菌薬は1時間以内に投与．原因感染症を推定した適切な広域抗菌薬をempiricに投与する（疫学的に各施設，できれば“各ＩＣＵ”でのantibiogramに従うのがbetterと志馬先生がコメント）．臓器別empiric抗菌薬の表も付ける予定とのこと．
2012-03-01 14:42:46
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@DrMagicianEARL
【JGMS】限定的抗菌薬治療ではブドウ球菌，カンジダ，高度薬剤耐性菌，多剤耐性菌の場合は感染症専門医へのコンサルトが望ましい．PK/PDを考慮した抗菌薬プランを立てる．感染症でないならば直ちに抗菌薬中止
2012-03-01 14:42:59
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【JGMS】原因菌が同定され，初期治療の反応が良好ならばde-escalationが推奨される．抗菌薬は各感染症における標準的な治療期間を考慮する．抗菌薬中止基準でPCTを考慮してよい．
2012-03-01 14:43:37
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【JGMS】循環管理：“血圧の低下にこだわらず”代謝性アシドーシスや高乳酸血症があれば初期蘇生治療を行う（推奨1A）．動脈カテーテルを挿入し，ABGを時系列で施行．ABGで代謝性アシドーシスと乳酸クリアランスを評価（推奨1A）
2012-03-01 14:46:18
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【JGMS】心臓エコーで心機能・前負荷を評価する．補液は晶質液を用い，アルブミンや輸血も考慮．昇圧薬はノルアド単剤（推奨1A）またはノルアド＋バソプレシン併用が第一選択（ドパミンは使用する理由なしとして記載なし）．
2012-03-01 14:46:29ノルアドレナリン単剤が推奨度1Aとなっている．敗血症性ショックにおいてノルアドレナリンがドパミンより優れていることは既に多くの研究で確認されており，メタ解析も2つあり（J Intensive Care Med online March 24, 2011／Crit Care Med 2012; 40: 725-30）いずれもドパミンの方が有意に死亡率が高いという結果であった．今回のJGMS発表ではドパミンの名前すらだしていない．松田直之先生ならではといった項目ともいえ，会場からドパミンについて質問がでたときは，「ドパミンを使用する理由がない」と答えている．なお，今年発表されるSSCG 2012ではドパミンの記載はあるものの推奨度は下げられるとのことである．
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【JGMS】最終目標は乳酸値，代謝性アシドーシスの改善が目標（1A）．心機能低下例での敗血症性ショックではPDEⅢ阻害薬やCa感受性増強薬の使用を考慮する．
2012-03-01 14:48:30これも松田直之教授ならではとまではいかないが，独特の追加項目かもしれない．SSCGではこの2剤については触れられてもいないし，一般臨床医の敗血症治療においてはあまり馴染みがないかもしれない．実際，この2剤は病態薬理学的に理にかなっており，cold shockにおいても有用の可能性があるものの，これを明確にする臨床研究がまだ存在しない（そのため推奨度は2D）．ただし，蘇生バンドルにおいてドブタミンの効果が疑問視されていることも事実であり，細胞内情報伝達メカニズムを考慮した治療薬選択が望ましいかもしれない．
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【JGMS】呼吸管理：1回換気量は6mL/kg（推奨1A）．プラトー圧は高いほど予後が悪いが至適値はない．至適PEEPを設定するのは困難．P/F＜100では腹臥位療法を考慮する．
2012-03-01 14:51:08
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【JGMS】血糖管理：GLU≧180でインスリン療法適応．推奨血糖値は144-180．強化インスリン療法は行うべきではない（1A）．インスリン持注を行い，安定するまでは1-2時間毎，安定したら4時間毎に血糖測定を行う．
2012-03-01 14:53:55
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【JGMS】栄養管理：PNよりENを優先し，最終投与目標カロリー量を25kcal/kg/日とし，BMI≧30では理想体重を用いる．ENは敗血症発症・診断から24時間に以内に開始する．全必要カロリー量投与は推奨されない．
2012-03-01 14:58:12