重症急性膵炎に予防的抗菌薬投与は必要か（Pro and Con）

急性膵炎は日常診療で遭遇する一般的な消化器疾患のひとつであり，保存的治療にて軽快する軽症例から，炎症が膵局所に留まらず全身に及び，集学的治療を必要とする重症例まで多彩な病状を呈する疾患である．特に高齢者に発生した重症急性膵炎は，非高齢者に比べ予後が不良とされており，しばしば治療に難渋する．また，重症急性膵炎の初期治療においては，抗菌薬投与による治療が重要な役割を果たしており，日本及び海外の急性膵炎に対する診療ガイドラインでも抗菌薬による治療が推奨されている(急性膵炎診療ガイドライン2010／J Gastroenterol Hepatol 2002;17:S15―39／Pancreatology 2002;2:565―73)．

しかしながら，近年相次いで報告された重症急性膵炎に対する予防的抗菌薬使用に関するメタ解析は，予防的抗菌薬投与が死亡率や感染症合併率を抑制しないという結果を示している(Pancreatology 2007;7:531-8／Am J Gastroenterol 2008;103:104-10)．これに伴い，ガイドライン2010では重症例に対する予防的抗菌薬投与の推奨度がAからBに下げられている．

この2つのメタ解析の対象となったRCTにおける急性膵炎症例の重症度，用いた抗菌薬の種類や投与方法，開始時期などが不均一であるため，これらメタ解析のエビデンスレベルが高いことは事実であるが，本邦の基準による重症急性膵炎患者に対し，発症早期に膵組織移行性のよい抗菌薬の予防的投与を否定するだけの根拠は不十分である．また，本邦では抗菌薬膵局所動注療法が広く行われており，このような投与法における抗菌薬の効果はメタ解析の結果には反映されていない．

■Pro：重症急性膵炎に対して予防的抗菌薬投与を推奨

膵虚血が生じる機序の1つとしてvasospasmがあり，急性膵炎発症12時間という早期にすでに認められると報告されている(Pancreas 2005;30:40-9)．膵が虚血から壊死となり，血流が完全に途絶えるといかに組織移行性のよい抗菌薬でも十分な抗菌作用を発揮することは難しい．したがって虚血が起こる前に予防的抗菌薬は投与される必要があり，投与するのであれば遅くとも24時間以内に行われる必要がある(日腹救医会誌 2011;31:529-34)．しかし，重症度によってその効果は異なり，予後因子5点以上で壊死を形成した症例では感染症を予防できないとも報告されている（同文献）．

動注療法は推奨度C1であり，動注抗菌薬はIPM/CSを選択する施設が多く，膵感染の起因菌(J Am Coll Surg 1997;183:499-504／Surgery 1986;99:688-93)に対し広域スペクトルを有するカルバペネム系抗菌薬は優れた抗菌力を示すことから，細菌学的にも有用と考えられている．かし，IPM/CSは蛋白分解酵素阻害薬に対し安定性が悪く配合変化を起こしやすいとも言われており，回路内での血晶析出や回路の閉塞をきたすことがある．IPM/CSの代替薬としてはPAPM/BPを用いた報告(医薬の門 1997;37:94-7)やMEPMを用いた報告(日腹救医会誌 2002;22:969-73)やBIPMを用いた報告(新薬と臨床 2006;55:1745-7／膵臓 2008;23:578-86)があるが，系統立った比較研究を行った報告は少ない．BIPMはIPM/CSと比べ非劣性であるという前向き比較試験の報告がある(日腹救医会誌 2011;31:705-12)．

■Con：重症急性膵炎に対して予防的抗菌薬投与を推奨しない