@syuichiao先生からの横取り勉強メモ20120831

青島周一☕🎫👟 @syuichiao89

急性脳梗塞や一過性虚血性発作の急性期には抗血小板薬を2剤併用したほうが単剤に比べてその後の脳卒中発症リスクが低いという報告 stroke.2012 Apr;43(4):1058-66もあるが ラクナ梗塞を最近発症した患者においては2剤併用のメリットは無いかもしれないという報告。

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Effects of Clopidogrel Added to Aspirin in Patients with Recent Lacunar Stroke N Engl J Med 2012; 367:817-825 http://t.co/DkIJdDkv

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ラクナ梗塞は、主として大脳の小血管病変によって引き起こされる頻度の高い脳卒中である。二次予防における抗血小板療法の有効性は明確ではない。MRIによって鑑別された最近の徴候的なラクナ梗塞3020人を対象にRCTを実施。N Engl J Med 2012; 367:817-825

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患者はアスピリン325mg/日にclopidogrel75ｍｇ/日を追加した群と プラセボを追加した群にランダム割付。 プライマリアウトカムは脳梗塞と頭蓋内出血を含む、すべての脳卒中の再発 。N Engl J Med 2012; 367:817-825

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対照患者は平均年齢63歳で男性は63%。追跡期間中央値は3.4年｡脳卒中の再発リスク｡アスピリンとクロピドグレルの併用の2 剤併用療法：125 例（2.5%）アスピリン単独：138 例（2.7%)HR0.92;0.72-1.16 http://t.co/DkIJdDkv

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重大な出血リスク 2 剤併用療法：105例（2.1%）アスピリン単独：56 例（1.1%） HR1.97; 1.41 to 2.71また総死亡、2 剤併用療法群：113例　アスピリン単独群：77 例HR1.52; 1.14 to 2.04 http://t.co/DkIJdDkv

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ラクナ梗塞発症患者においてアスピリンにクロピドグレルを追加しても 脳卒中の再発リスクは減少せず，出血と死亡のリスクが増加に関連 N Engl J Med 2012; 367:817-825 http://t.co/DkIJdDkv

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「動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012年版」入手いたしました。

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治療法B薬物治療　1次予防において、生活習慣の改善を十分に行ったにもかかわらずLDL-C管理目標値が達成できない場合には、リスクの重みに応じて薬物療法を考慮する。Ⅱa B #動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012年版

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治療法B薬物治療 2. 1次予防においても、LDL-Cが180mg/dl以上を維持する場合には薬物療法を考慮するⅡa C　#動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012年版

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治療法B薬物療法3　高LDL-C血症に対する治療薬としてスタチンが推奨される。Ⅰ A #動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012年版

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治療法B薬物療法4 高リスクの高LDL-C血症においては、スタチンに加えて、エゼチミブの投与を考慮する。Ⅱa B #動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012年版

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治療法B薬物療法5 高リスクの高LDL-C血症においては、スタチンに加えて、イコサペント酸エチルの投与を考慮する。Ⅱa B #動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012年版

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治療法B薬物療法6 低HDL-C血症を伴う高TG血症に対しては、リスクの重みに応じてフィブラート系薬剤やニコチン酸誘導体などの薬物療法を考慮する #動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012年版

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動脈硬化症の高リスク病態として冠動脈疾患の既往（2次予防）、糖尿病、非心原性脳梗塞PAD CKDが挙げられている。#動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012年版

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#動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2012年版 のポイントとしてNIPPON DATE 80のリスク評価チャートによりリスク管理区分が細分化されCKDが高リスク群に加えられたこと、そして高リスク群でスタチン＋エゼチミブの併用が推奨されている。SHSRP試験の影響が大きいか・・。

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SHSRP試験　Lancet. 2011 June 9; 377(9784): 2181–2192. http://t.co/kAWgFfPL　9270例の慢性腎臓病患者におけるエゼチミブとシンバスタチンの併用療法の有効性を対プラセボのRCTで検討した試験。

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トライアル開始時点でエゼチミブ10mg＋シンバスタチン20mg併用群4193例、シンバスタチン20mg群1054例、プラセボ群4191例の3群にランダム化。最初の1年間でシンバスタチン＋エゼチミブの安全性評価行っている。http://t.co/kAWgFfPL　

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1年間の併用に関する安全性評価で問題ないため、シンバスタチン単独群をさらにプラセボ群、併用群にランダム化。ITT解析。プライマリアウトカムは主要動脈硬化イベント（非致死的心筋梗塞又は冠動脈死、非致死的脳卒中または動脈血行再建術）の初発　http://t.co/kAWgFfPL　

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プライマリアウトカムは併用群で11.3%、プラセボ群で13.4%　RR0.83（0.74－0.94）P=0.0021と有意に併用群が主要動脈硬化イベントを抑制した。Lancet.2011 June9;377(9784):2181–92. http://t.co/kAWgFfPL

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さてこちらをご覧いただきたい。http://t.co/Xql5hyUw　これはトライアル期間に対する累積イベント発生率を示している。最初の1年間、すなわち安全性評価期間ではプラセボ、併用群で線が重なっており、有意な差は出ていないが・・Lancet.2011;377：2181－92

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http://t.co/Xql5hyUw　1年後シンバスタチン単独群のうち886例が、シンバスタチン＋エゼチミブ又はプラセボ群に割りつけられている。すなわち、シンバスタチンからプラセボに切り替わった患者がプラセボ群に存在することになる。シンバスタチン中止群が存在する。

青島周一☕🎫👟 @syuichiao89

要するにLancet.2011;377：2181－92 ではエゼチミブの追加効果も多少はあるかもしれないがシンバスタチンの中止によるリスクというものも評価しなくてはならず、結果はある程度割り引いて考える必要がある。http://t.co/kAWgFfPL

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また注目すべき点は全死亡：併用群で24.6%　プラセボ群で24.1%、RR1.02(0.94-1.11)とへらさない。エゼチミブを追加しても死亡を減らすことはできない可能性がある。また先ほどの見解から結果を割り引いて考えればプライマリアウトカムでさえも有意差が出ない可能性がある。

青島周一☕🎫👟 @syuichiao89

薬価の高いエゼチミブだけに費用対効果は少々疑問。さらにIntensive lipid lowering with simvastatin and ezetimibe・・・　N Engl J Med. 2008; 359: 1343-56　http://t.co/csWA95HW