@syuichiao先生からの横取り勉強メモ2012年9月分【大量】

青島周一☕🎫👟 @syuichiao89

高尿酸血症と高血圧症とが併存する患者は多く、 未治療の高血圧症患者の20～40％が高尿酸血症を合併しているといわれています （Prog Med 2004;24:1226-1229）

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高尿酸血症の治療に汎用されるアロプリノールの降圧効果を見たメタ分析です J Clin Hypertens　Article first published online: 20 AUG 2012 　http://t.co/kDmzzpPb

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非ランダム化試験やクロスオーバーを含む10研究738人をメタ分析。対照群と比較して、アロプリノール群では収縮期圧：3.3 mm Hg (1.4–5.3 mm Hg）減少。拡張期圧：1.3 mm Hg (0.1–2.5 mm Hg）減少。http://t.co/kDmzzpPb

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質の高いRCTのみの分析でも同様の結果。 収縮期圧：3.3 mm Hg (95% CI, 0.8–5.8 mm Hg; P<.001) 拡張期圧：1.4 mm Hg (95% CI, 0.1–2.7 mm Hg; P=.04), http://t.co/kDmzzpPb

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アロプリノールは、血圧低下作用は小さいが有意に減少させる。 高尿酸血症の高血圧患者における血圧をコントロールすることを 補助する観点から有用。 J Clin Hypertens　Article first published online: 20 AUG 2012

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一方で降圧薬のロサルタンでは尿酸値低下作用が知られています。ロサルタンは腎尿細管に存在するURAT1の作用を阻害することによって血中尿酸値を平均0.7mg／dL低下させる。 J Pharmacol Exp Ther. 2007 Jan;320(1):211-7

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重症高血圧患者におけるβ遮断薬に対するロサルタンの標的臓器保護作用の優位性を 示したLIFEにおいては，ロサルタンの降圧を超えた臓器保護作用のうち 28％は尿酸値の改善によることが示唆されている Kidney Int. 2004 Mar;65(3):1041-9.

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@fumiMed これは興味深い結果でした！アジスロマイシンはCOPD増悪にも有効とする報告N Engl J Med 2011;365:689-98もありました。が、心血管リスクに関する報告もありましたＮ Engl J Med 2012; 366:1881-1890。

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アロプリノールとロサルタンの併用、あくまで代用のアウトカムでの検討であるが2型糖尿病と高尿酸血症を有し腎機能低下が懸念されている高血圧患者に対してはロサルタンの腎保護効果も期待できるのではないかなと考えています。N Engl J Med.2001 20;345(12):861-9

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ベーリンガーの第3相臨床試験プログラムUniTinA-asthmaTM試験http://t.co/4pPQ5MXo　LABAおよび吸入ステロイドによる治療をしいるがFEV1が予測値の80％未満でACQスコアが1.5以上の喘息患者912名を対象にチオトロピウムの有効性をみたRCT

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チオトロピウム5μg/日を上乗せする治療群とプラセボ群にランダム化。 trial 1：チオトロピウム群211　プラセボ群202　trial 2：チオトロピウム群198　プラセボ群203　追跡期間48週。エンドポイントは、週24後のピークFEV1およびトラフFEV1。患者背景は同等

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24週において、ベースラインからのピークFEV1変化中央値は各試験ともに プラセボ群よりチオトロピウム群で大きい。その効果は48週後も持続。 http://t.co/4pPQ5MXo

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またチオトロピウムの追加は、初回増悪までの日数を遅延させた。282 days vs. 226 days　肺機能増悪リスクHR：0.79（0.62 to 1.00） P=0.03有害事象として喘息イベントおよび不眠症は、プラセボ群と同等。 http://t.co/4pPQ5MXo

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LABA及びステロイドでの治療においても喘息をコントロールできない患者では チオトロピウムの追加で喘息増悪リスクを減少させる可能性があると結論。 September 3, 2012 (10.1056/NEJMoa1208606) http://t.co/f8kSesSa

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確かにチオトロピウムの追加で喘息症状のコントロールは良くなるのかもしれないが 安全性はどうなのだろう。Adverse Eventsには喘息関連死などの 重大なイベント情報の記載がない。 http://t.co/f8kSesSa

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あくまで代用のアウトカムを見ている試験であり、総死亡を評価したものではない。 症例数を増やし、真のアウトカムで評価してほしい試験内容だけに今後に期待がかかる。 http://t.co/f8kSesSa

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確かにICSとLABAでもコントロール不良な患者は存在する。そんな中でSMART療法が本邦でも保険適応になったわけだが、http://t.co/hgvARVlH　LABA＋LAMAとは・・。http://t.co/N6YS4rnb

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喘息患者におけるLAMAの安全性、COPD患者におけるLABAの安全性は未知数。COPDに対するLAMAの安全性、喘息に対するLABAの危険性は完全に払しょくされていない。

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Drug Safety in COPD Revisited: What Is the Number Needed to Analyze? CHEST.August 2012;142(2):271-274.http://t.co/CAa2jpv9

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Chest. 2012; 142(2): 298ではカナダののCOPD患者6,018人のコホート研究。469例で不整脈(発生頻度：1.37/100人年)、死亡56が報告。不整脈リスク：イプラトロピウム RR2.4（1.4-4.0）LABA　RR,4.5（1.4-14.4）

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しかしながらこのリスクはChest. 2012; 142(2): 298—304でSABA、メチルキサンチンによって奇妙にも増加しなかったという。CHEST.August 2012;142(2):271-274

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Chest. 2012; 142(2): 305—311同じくカナダ。COPD患者76,661例を対象にした研究ではイプラトロピウムでは不整脈リスクとは関連しなかったが、LABA：RR1.47; 1.01-2.15、SABA：RR1.27; 1.03-1.57で は有意に関連。

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UPLIFT試験 NEJM 2008;359(15):1543やPOET 試験NEJM.2011;364(12):1093では入院に結びつく心臓疾患イベントのみ捕捉され、 心房細動に関する有害事象の真の発生率が適正に反映されていないという。http://t.co/CAa2jpv9

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COPD治療にける、チオトロピウムとサルメテロールの試験において心臓有害事象の差は示されず。NEJM2011;364(12):1093チオトロピウム vs サルメテロール心血管イベント：RR 1.12 (0.84-1.50) CHESTAugust 2012;142(2):271

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LABA使用に関して大きな安全事前評価を勧告している FDAの非常に用心深いアプローチを考えれば-LABAの使用がCOPD患者においても今後同様に熟慮されるべきである。更に、喘息における抗コリン作用薬の長期的な安全性解析に今後取り組む必要があることは明白である。