甲状腺の乳頭がん：小児における特殊な点： Part 2 治療

2006年に発行された甲状腺がんについての教科書的な書籍の小児甲状腺乳頭がんの治療についての節の全訳です。

著者らは、小児甲状腺乳頭がんの標準的治療として甲状腺全摘を勧めているようです。

Papillary Cancer: Special Aspects in Children
Andrew J. Bauer and Merrily Poth
in Thyroid Cancer: A Comprehensive Guide to Clinical Management Second Edition
Edited by Leonard Wartofsky and Douglas Van Nostrand (2006)

APPROACH TO TREATMENT

As in adults, the initial therapy of childhood thyroid cancer involves surgical resection.
(成人の甲状腺がんと同様に、小児の甲状腺がんの初回治療は外科切除を伴う)

However, the extent of surgery recommended does remain somewhat controversial.
(しかしながら、推奨される手術の範囲については、議論が残る)

In PTC, which comprises the vast majority of childhood thyroid cancer cases, the general recommendation for surgery includes a near-total or total thyroidectomy, along with the removal of local lymph nodes (1,2,4,5,9,10,24,46–54).
(乳頭がん - 小児甲状腺がんの多くを含む - では、手術に対して一般的に推奨されるのは、甲状腺の亜全摘ないしは全摘であり、これには局在リンパ節の廓清も含まれる)

The safety of this procedure is dependent on the extent of disease found at surgery and the surgeon’s experience. With an inexperienced surgeon, there may be a high morbidity, including hypoparathyroidism and recurrent laryngeal nerve (RLN) damage.
(この手技の安全性は、手術時に見つかった病変の範囲と、術者の練度による。経験豊富でない術者では、死亡率が高くなったり、副甲状腺機能的や反回神経麻痺を起こすかもしれない)

However, if the procedure is performed by a surgeon experienced with this operation in children, there is a low incidence of complications and essentially no mortality (46,47,54a).
(しかしながら、経験豊かな外科医によって行われた場合には、合併症の発生率は低く、死亡はほとんどない)

Regarding the complications of permanent hypoparathyroidism and RLN damage, a review documents the most recent pediatric thyroid cancer case reports over a period of 40 yr.
(恒久的な副甲状腺機能低下や反回神経損傷に関しては、ある論説で、40年以上の経過の小児甲状腺がんの最近の報告をまとめている)

It indicated a 0–15% incidence of permanent hypoparathyroidism and a 0–9% incidence of permanent RLN damage (1–3,9,10,24).
(恒久的な副甲状腺機能低下症の発生頻度は0-15%、恒久的な反回神経損傷の発生頻度は0-9%であった)

One outlier is a report by Brink et al. who reviewed a group of 14 patients with pulmonary metastases, showing 30% and 38% incidences, respectively (4).
(Brinkらが報告しているが、肺転移を伴った一群の14例のレビューにおいて、副甲状腺機能低下と反回神経損傷が、それぞれ30％と38%だった)

The importance of surgical experience is illustrated by the fact that even this study did not find any cases of hypoparathyroidism after 1980 (4).
(この研究でさえ1980年以降に副甲状腺機能低下を伴った患者はいないという事実により、外科医の熟練度の重要性が示される)

Analysis of the reports from the mid-1970s to the present show a lower incidence: 0–4% for hypoparathyroidism and 0% for RLN damage (n = 69, combined).
(1970年代中盤から現在までの報告の解析では、発生頻度は低く、副甲状腺機能低下は0-4%、反回神経損傷は0%だった)

Again, this is likely a reflection of improved surgical techniques and experience (2,24).
(これもまた、外科的手技と経験の進歩の反映だろう)

Thus, it cannot be overemphasized that thyroid surgery, particularly in children and adolescents, is a procedure that should be performed only by a professional with extensive, successful experience relating to this disease.
(つまり、 甲状腺手術は、特に小児では、次のような手技である事を強調しすぎることができない - この疾患について、広く、成功した経験を持った専門家のみにより行われるべき手技だということだ)

Autotransplantation of a parathyroid is occasionally performed to preserve parathyroid function.
(副甲状腺の自己移植は、時に、副甲状腺機能の保存になる)

Previous controversy existed regarding the need to remove the contralateral lobe of the thyroid.
(先にあげた議論は、甲状腺の反対側の葉を切除する必要性に関して発生する)

Those that advocated a more limited procedure than a near-total or total thyroidectomy argued that it was not worth the additional risk because: (1) the more extreme operation carried a higher risk of complications, and (2) thyroid cancer in children had a good prognosis, and a simple lobectomy was therefore sufficient for the initial operation (55).
(亜全摘や全摘よりも、より限局した術式を擁護する人は、以下の理由により、付加される危険性に値しないと論ずる。理由(1) より拡大した手術は合併症の危険性を高める、理由(2) 小児の甲状腺がんは予後良好で、初回の手術としては葉切除で十分である)

Those in favor of total thyroidectomy base their argument on the observation that up to 65% of pediatric PTC is multifocal (4,8,20,32) and often bilateral (2), with an even higher incidence of multi-centricity in patient’s postradiation exposure.
(全摘を勧める人が基にするのは、小児の乳頭がんの65％は多巣性であり、しばしば両葉に存在するという観察であり、放射線照射後の患者での多中心性腫瘍の高い発生率である)

In the absence of a prospective study, deciding which surgical approach is the most appropriate requires balancing the desire to improve disease-free survival with the risk of surgical complications.
(前方視的な検討がなされていないため、どのような外科的方法が最も適しているかを決める事は、再発のない生存率を向上させるための要望と外科的治療による合併症の危険性との天秤となる)

Several other arguments favor the use of more aggressive surgical intervention, the primary one being improved disease-free survival (5,7,9).

A multivariate analysis by Jarzab et al. of 109 children (71% PTC; 29% follicular thyroid cancer) reported on radical surgery. (Radical is designated as total thyroidectomy with central lymph node dissection and bilateral node biopsy with radical-modified dissection if positive nodes were found.)
(Jarzabらは、109名の小児(71％が乳頭がん、29％が濾胞がん)に対して多変量解析を行い、徹底的な手術について報告している。徹底的は手術は、中央のリンパ節廓清を伴った甲状腺全摘術に加え、両側のリンパ節生検により癌細胞陽性のリンパ節があれば積極的に廓清を行う術式、とされている)

This type of surgery was the most significant factor in predicting disease-free survival (9).
(この種の術式は、再発のない生存に関わる、最も有意な因子だった)

In this study, children who received less than a “radical” surgery had a 10-fold increase in the relative risk of recurrence (9).
(この報告では、徹底的でない術式を受けた小児は再発の危険性が10倍であった)

Similar results supporting the utility of radical surgery have been described by both Chow et al. and Landau et al.
(積極的な手術の有用性を支持する同様な結果は、ChowらとLaudauらにより報告されている)

A decrease was shown from 38% to 3% in local and from 17% to 0% in distant relapse rates, along with a decline from 60% to 30% in local recurrence rates, respectively (5,7).
(局所での再発が60%から30％へ下がるとともに、局所での再発率は38％から3%に低下し、遠隔転移での再発は17%から0%に低下した)

In addition to improving disease-free survival, surgical removal of the entire thyroid and any regional disease allows for the most efficient use of adjunctive 131I therapy and improves the sensitivity of WBS for detecting persistent or recurrent disease.
(再発のない生存率を向上させるに加えて、全甲状腺と周囲にあるすべての病変を切除する事は、放射性ヨウ素治療の有効性を高め、残存病巣や再発を検出するためのシンチの感度を向上される)

Most would agree that pediatric PTC patients experience long-term survival, but this good prognosis is applicable only with the use of 131I to treat residual or recurrent disease (5,7,9,51,52).
(多くの人が同意していることは、小児の乳頭がん患者は長期生存するが、この良好な予後は、残存腫瘍や再発を治療するために放射性ヨウ素治療を行った場合にのみ、適応される)

With less than a near-total thyroidectomy, the presence of large amounts of normal thyroid tissue makes the effective use of 131I to eradicate thyroid cancer cells, with their less efficient iodine-uptake mechanism, difficult, if not impossible.
(亜全摘より小さい範囲での切除では、残存する多量の正常甲状腺組織が放射性ヨウ素を効率的に取り込んでしまうため、正常細胞より効率的にヨウ素を取り込まない癌細胞を根絶するのを、不可能ではないが難しくする)

For the same reasons, scanning with 131I to search for the presence of residual or recurrent tumor is impeded by the presence of normal thyroid tissue.
(同様な理由により、シンチで残存腫瘍や再発腫瘍を探す時に、正常甲状腺組織の存在は妨げになる)

Finally, the use of serum thyroglobulin measurements to search for recurrent or persistent malignant disease is problematic in the presence of normal thyroid tissue.
(さらに、血清サイログロブリン測定により再発を評価する場合にも、正常甲状腺組織の存在は問題となる)

In summary, despite the obvious potential for increased surgical complications with more extensive surgery in children, the authors believe that either total thyroidectomy or removal of the affected lobe and the isthmus, with a subtotal resection of the contralateral lobe, is the preferred operation for PTC in children and adolescents.
(まとめると、小児に対してより広範囲な術式を行うことで、手術に伴う合併症が増加することは、明らかであるが、著者らは信じるのは、全摘あるいは亜全摘(葉切除と峡切除と対側葉の亜全摘)が、小児の甲状腺乳頭がんに対して、好ましい術式である、ということだ)

Surgery should also encompass central-compartment dissection with biopsy of all suspicious lymph nodes and extension to unilateral-modified radical neck dissection if positive lymph nodes are found.
(すべての疑わしいリンパ節の生検を伴った中央の構造物の解析を行い、癌細胞陽性リンパ節が見つかったならば、片側の積極的な頚部廓清を加えるべきだ)

Ensuring that this surgery is only performed by surgeons with extensive experience with this procedure in children results in a drastically decreased rate of both minor and major complications.
(小児に対する、この手技に熟練した外科医だけが行うことで、劇的に、小さな合併症と大きな合併症の発生率を減らすことができる)

Currently, at most centers with this standard of practice, the incidence of complications is well below 5%; the most common is mild temporary hypocalcemia (46–52).
(最近の報告では、多くの施設で、この方法が標準となっており、合併症の頻度は5%以下となっていて、一般的な合併症も一過性の低カルシウム血症になった)

The incidence of significant RLN damage (not from compression of the nerve by tumor before surgery) is low, and bilateral damage during surgery is very rare.
(手術前に起こった腫瘍による神経圧迫によるものを別にすれば、反回神経損傷の頻度は低く、両側損傷は非常にまれとなった)

Even authors who argue against the routine use of near-total thyroidectomy note excellent results and low rates of problems in initial operations performed by more experienced surgeons (55).
(亜全摘を標準とするのに反対する著者たちでさえ、熟練した術者により行われた初期治療の良好な結果と低い合併症率に言及している)