とある日にneurology clinicを訪れた不随意運動を呈する胃切除後の一例

MaskedER @wstonemd

外来終了。今日のneurology clinicは紹介新患がずらりと並び多忙だった。

MaskedER @wstonemd

看護師が「もう一人紹介患者さんが…」とすまなそうに相談してくる。最近出てきた歩行障害で開業医からの紹介。予約枠は一杯で、事前連絡のない受付時間外の紹介受診。もちろん診るよ。ルール違反だけど患者に何ら責任はない。

MaskedER @wstonemd

しばし後、別の患者に説明をしていたら、その看護師が割り込んで話しかけてくる。普段はこんなことをまずしない。「どうも意識障害のようです。」なぬ？！

MaskedER @wstonemd

看護師は順番待ちの患者を事前に診て、トリアージをしていた。舌を巻く。何が言いたいか分かってるよ。説明を中断して、紹介状に目をやると、要は何かおかしいのでMRIをとある。紙とインクの無駄だ。血糖とバイタル測定を指示し、順番待ちを全て飛ばしその患者を診る。

MaskedER @wstonemd

バイタルと血糖は正常。数日前からなんだか様子がおかしい。酒は飲まない。患者は目を開けている。表情は乏しい。口数が少なく、やっと出てくる言葉は了解可能だが混乱している。指示動作は身振り手振りを交えてやっとできる。麻痺はない。何だか震えている。

MaskedER @wstonemd

患者を座位にして、壁に両手をつく格好を何とか取らせると、カクカクと不規則に頭を叩くような動作が両手に出る。体幹も診る。皮膚所見はまったく無い。胃がん術後の痩せた体。

MaskedER @wstonemd

鑑別診断は？

MaskedER @wstonemd

最も優先の検査は？

MaskedER @wstonemd

腹減ったので、体重計神の神託を頂いてから飯食ってきます…

がみたけイクイク @gamitake

羽ばたきしん戦です？RT @wstonemd: 患者を座位にして、壁に両手をつく格好を何とか取らせると、カクカクと不規則に頭を叩くような動作が両手に出る。体幹も診る。皮膚所見はまったく無い。胃がん術後の痩せた体。

@u_375

@wstonemd とりあえず何のお薬飲んでるか聞きたいのと、胃がん術式は何だろう？

Ayako Shibata@ウィメンズヘルス本発売中 @ayako700

胃摘出後の意識障害でVit　B12欠乏症とかでしょうか？？　＞＜。バリズムは片側性だし、、.@wstonemd: 患者を座位にして、壁に両手をつく格好を何とか取らせると、カクカクと不規則に頭を叩くような動作が両手に出る。体幹も診る。皮膚所見はまったく無い。胃がん術後の痩せた体。

MaskedER @wstonemd

食ってよしと神託が下されたゆえ、私の解釈は味噌ラーメン味玉入りの後で…

魔狸(33歳) ポケGoトレーナー @Matanuki

@wstonemd 鑑別としてはsubdura、hypothyroidism、epilepsy、急性薬物中毒かな。brain-CT、EEG、TSH、FT4、CK。診てないから分かんないや。その不随意運動のビデオ見たいなぁ。歯医者行ってきまーす。

がみたけイクイク @gamitake

不随意運動から鑑別をというわけですね。RT @Matanuki: @wstonemd (cont) http://tl.gd/6qkkrm

T @tsukatty0123

@ayako700 横からすみません、不勉強なもので、はばたき振戦っぽい症状がわからないんですが・・・盲端で細菌が増えてNH3の産生が↑、みたいなことでしょうか？？

Ayako Shibata@ウィメンズヘルス本発売中 @ayako700

おお！てか「羽ばたき振戦」に気づかんかったです！調べたらたしかに胃切除で盲係蹄症候群があるみたいだけどNH3↑になるんかな　＾＾；.@tsukatty0123：はばたき振戦っぽい症状がわからないんですが・・・盲端で細菌が増えてNH3の産生が↑、みたいな？？

MaskedER @wstonemd

ふう、食った食った

魔狸(33歳) ポケGoトレーナー @Matanuki

@gamitake @wstonemd ウチには不随意運動のDVDがw 不随意運動を実演できるようになると教えやすいんですがねー

MaskedER @wstonemd

一喜一憂だい！RT @t_satoko 先生、ダイエットは順調ですか？

MaskedER @wstonemd

さて、先程の症例は、脳全体の症状（左も右も前も後ろもだが、どちらかというと両側前方領域）、軽症の意識障害と羽ばたき振戦（Liver flap tremor / asterixis) を急性の経過で呈した症例です。肝硬変の身体所見はなく、胃がん術後でした。

魔狸(33歳) ポケGoトレーナー @Matanuki

@wstonemd ヤラレた....orz

MaskedER @wstonemd

@gamitake先生と@Matanuki先生から鋭い示唆をいただきましたように、「わざと分かりにくく書いた」不随意運動から鑑別を考えるのに良いかなあと思いまして…

MaskedER @wstonemd

だって、羽ばたき振戦ってズバリ書いたら簡単すぎでしょ…

MaskedER @wstonemd

結論は、高アンモニア血症でしたが、肝硬変も肝不全も伴っていませんでした。ここから、薬剤性かPortosystemic shuntを疑いました。