2015.4.27作成「ATA小児甲状腺結節・がんガイドライン」抜粋和訳 Yurihiranumaさんのツイートまとめ

Yuri Hiranuma @YuriHiranuma

（続）ゆえに、ハイリスクの小児における定期的スクリーニングは、もっとデータが出て来るまで推奨も反対もできない。 （注：これは、放射線治療による甲状腺被ばくのことだと思われる）

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[B4]　甲状腺結節を持つ小児の最適な評価は何か？ 2009年の成人向けガイドラインでは、患者がハイリスク（電離放射線への被ばく歴や、病理的な領域リンパ腺と関連）と見なされない限り、1cm以下の結節の穿刺吸引細胞診は必要でないとされている。

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（続）小児でサイズを基準とすることは、甲状腺体積が年齢と共に変化することと、結節のサイズだけでは悪性組織像が予期できないために、問題である。ゆえに、超音波検査での特徴と臨床的コンテクストにより、穿刺吸引細胞診が必要な結節を同定すべきである。（中略）

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（続）疑わしい結節がある小児全員において、頸部リンパ節の超音波検査を行うべきである。（中略） 小児での穿刺吸引細胞診はすべて超音波ガイダンスの下、行われるべきである。これは特に、充実部の穿刺吸引細胞診が必要な嚢胞で大事であり、そして細胞診の再診の必要性を低減するかもしれない。

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（続）細胞診再診の低減が重要なのは、穿刺吸引細胞診により甲状腺結節の超音波特徴が変わってしまうかもしれず、短期のフォローアップが困難になるからである。（中略）細胞診再診は、修復過程で起こるかもしれない異常な細胞特徴の可能性を減らすために、最低3ヶ月後まで待つべきである。

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推奨5　小児における甲状腺結節の評価と治療（図1）は、以下を除き成人と同じであるべきである：①穿刺吸引細胞診が必要な結節を認識するためには、サイズのみでなく、超音波特徴と臨床コンテクストを用いるべきである。 pic.twitter.com/UxDU6HXYMo

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（続）②小児における穿刺吸引細胞診はすべて超音波ガイド下で行われるべきである。（中略）④小児ではびまん性湿潤型の甲状腺乳頭がんが見られるかもしれないので、臨床的に疑わしい場合は考慮すべきである。⑤細胞診が不確定な結節では穿刺吸引細胞診の再診よりも手術を行うべきである。

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一応これだけ置いときまふ。 TNM分類に基づいた、ATA独自の小児リスクグループ分類。 pic.twitter.com/Er6ZTPCl2s

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こちらはTNM分類。参考のため。 pic.twitter.com/wXeaSjf5mC

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[B6]　小児では甲状腺結節はどのように治療されるべきか？ 甲状腺結節が認められる小児への外科的アプローチは、穿刺吸引細胞診（FNA）の結果によって決まる（図1参照）。（以下略） pic.twitter.com/TUSliPXmIB

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[B7]　甲状腺細胞病理が良性である小児において推奨されるアプローチは何か？ この質問の主要素は、疑わしい超音波知見がなくて穿刺吸引細胞診結果が良性である小児における「良性」病変が、後に悪性となることがあるかどうか、である。

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（続）小児におけるデータが不十分なためにこの質問には答えられないが、小児と成人両方を検討した論文は存在する。偽陰性率は、3−5％とかなり低いようではある。しかしながら、腫瘍径が大きい病変での偽陰性率は、サンプリングエラーのリスクが高まるため、より大きいかもしれない。

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[B8] レボチロキシン抑制療法に役割はあるか？ この分野での文献には矛盾がある。すべての研究で同じ方法が用いられたのではなく、さらに、自然発生の甲状腺結節が常に放射線誘発性の甲状腺結節から分けられたのでもない。

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（続）その上、すべてではないが、良性甲状腺結節の中には自然縮小するものもあり、これは小さな嚢胞病変でもっと良く見られる。

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（続）レボチロキシン（LT4）抑制療法は、結節のサイズの縮小、あるいは続発性結節の発生リスクの低減の有効性について評価されてはきている。しかし、LT4療法の長期の安全性と副作用の可能性については、最低限のデータしかない。

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（続）LT4療法は、良性甲状腺結節のサイズの低減のために処方されてきてはいるが、サイズがわずかないし中程度に縮小されることの臨床的利益は明らかではない。

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（続）甲状腺機能正常小児の約3分の1（30.6%）では結節サイズが50％以上縮小し、これはTSH値と直接関連（r = 0.640, p < 0.001）し、LT4処方量に反比例していた（r = -0.389, p = 0.009）。

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（続） 甲状腺ホルモンはまた、放射線誘発性甲状腺結節を持つ小児患者でも使われ、続発性結節の発生を低減することが示されている。このデータが、自然発生の結節を持つ小児患者に当てはまるかどうかは定かではない。

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（続）L4療法が使われても使われなくても、結節サイズの増大は悪性疾患の関連が深いとされているので、再評価と外科的切除の両方、またはいずれか一方が促される。手術以外の選択肢は、成人では評価されているが小児では評価されていないために、推奨されない。

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推奨7　われわれは、小児の良性甲状腺結節におけるLT4療法のルーチン使用に対して推奨も反対もできない。一般的に、LT4療法が結節サイズを縮小し続発性結節の発生リスクを低減することの有効性を支持するデータはあるが、

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（続）この潜在的利益を長期的な抑制療法に潜在するリスクと比較検討するためのデータは存在しない。LT4療法の利益は、圧迫症状や放射線被ばく歴のある患者では、より明らかであるかもしれない。

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[B9]　良性結節が認められる小児において手術の役割はあるか？ 小児における良性の細胞病理の中には、腫瘍径増大、圧迫症状、外見上の理由、あるいは患者・保護者の選択などにより、手術が考慮されるかもしれない症例がある。

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（続）腫瘍径が増大しつつある結節（成人では体積が50％以上、あるいは少なくとも2寸法で20％以上の増大）や、疑わしい超音波特徴が出現した結節では、手術前に、手術プランと術前ステージングの補助のために、FNA再検査が行われるべきである。

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（続）FNAで4cmより大きいと認められた良性結節は、特に充実性である場合は手術が考慮されるべきである。これは、腫瘍径が大きな結節でのFNAの偽陰性率が高く、また将来の経過観察の簡素化のためである。手術が施行される場合には、合併症リスクを最小限に留めるために、葉切除が望ましい。

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推奨8　良性結節は、定期的な超音波検査（図1参照）による経過観察を行い、疑わしい特徴が出現したり、結節が成長しつづける場合は、FNA再検査が行われるべきである。 pic.twitter.com/5XWPcaXfGd

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