循環器と糖尿病のコラボレーション

日本循環器協会 @J_Circ_Assoc

@eajoydm @cardio_nobu 糖尿病専門医へのアクセスが良くない状況で、循環器医としてビグアナイド、SGLT2Iを導入した後に、目標未達成な時に持効型を進めるべきか、トレンドに沿ってGLP1RAを薦めるかを迷う時にえあ先生にDMで相談したくなるんじゃ。 ＃循環器協会のノブ

小野えあ🪓 @eajoydm

@J_Circ_Assoc @cardio_nobu BG、SGLT2iとも低血糖リスクが低く体重は減少に向く薬なんじゃ。循環器内科であれば、施設や患者さんが許容できるならGLP1RAの導入は強く勧められるとおもうが、むしろサルコペニアや尿路異常症例におけるSGLT2i使用には注意して欲しいんじゃ、、もっと遠隔診療が広がればいいんじゃがのう。。

筋肉博士💪Takafumi Osaka @muscle_penguin_

絶対GLP-1RAです！！ 肥満例には体重減少効果が高いので安心して使えますし、非肥満例なら、少量からゆっくり使う事で安全に血糖効果作用を得られます！ オゼンピックとリベルサスは非専門医の先生に是非使いこなして欲しいです！！ どちらも最低容量なら安全に使えます！！ twitter.com/j_circ_assoc/s…

日本循環器協会 @J_Circ_Assoc

@muscle_penguin_ 経口セマグルチド3mgでは血糖低下不十分なのに、7mgにすると悪心で増量できない時に涙目になりますんじゃ。。。

筋肉博士💪Takafumi Osaka @muscle_penguin_

@J_Circ_Assoc 3mg→7mgにするタイミングが早いかもしれません。 そうでなければ裏技、3mgと7mgの交互がありますがあまり使いません。 オゼンピックなら、0.25mgと0.5mgの間の容量が使えるのでそれもありです！

末永祐哉／Yuya Matsue@臨床心不全 @YuyaMatsue

@eajoydm @J_Circ_Assoc @cardio_nobu ちょっとノブ節ではないですが笑、サルコペニア症例に対してSGLT2阻害薬使用を「注意する」というのは具体的には糖尿病内科の先生方はどのように注意する事を想定（どうやってサルコペニアを定義？何に注意？その根拠となるデータは？）されているのでしょうか？？

小野えあ🪓 @eajoydm

@YuyaMatsue @J_Circ_Assoc @cardio_nobu SGLT2iは比較的新しい薬でして長期的な使用にあたっての変化はまだ分からない部分もあるのですが、脂肪だけでなく筋肉も異化方向に向かわせるのは間違いないので、個人的には極度の痩せ高齢者さんや寝たきり患者さんには出したくないなと思っています。 kyorin-pharm.co.jp/prodinfo/usefu…

末永祐哉／Yuya Matsue@臨床心不全 @YuyaMatsue

@eajoydm @J_Circ_Assoc @cardio_nobu おっしゃる通り、理論的にはその通りですが、これまでの多くの臨床研究（RCT）の年齢別、フレイルのスコア別、BMI別のサブ解析はその理論的な想定を支持していないと思いますがいかがでしょうか。

末永祐哉／Yuya Matsue@臨床心不全 @YuyaMatsue

@eajoydm @J_Circ_Assoc @cardio_nobu ただし、そもそものSGLT2阻害薬の効果を検証したRCTから除外されるような方に関しては確かに不明だと思われます。

末永祐哉／Yuya Matsue@臨床心不全 @YuyaMatsue

@eajoydm @J_Circ_Assoc @cardio_nobu 自分がそう思っている根拠となるいくつかのデータを提示させていただきますので、もし認識が間違っていればご指摘ください。 Circulation 2020; PMID 31736328 Diabetes Care 2020; PMID 31843945 Ann Intern Med 2022; PMID 35467935

末永祐哉／Yuya Matsue@臨床心不全 @YuyaMatsue

@eajoydm @J_Circ_Assoc @cardio_nobu 是非誤解の内容にしておきたいのですが、決して何かに関して避難しているとか、自分が正しいと思っているとかいうわけではありません。ただ、特にSGLT2阻害薬は非常に特殊な経緯で生まれた薬（2型糖尿病・心不全・CKDという3科をまたぐ疾患に対する薬）であり、続）

末永祐哉／Yuya Matsue@臨床心不全 @YuyaMatsue

@eajoydm @J_Circ_Assoc @cardio_nobu ※内容➡ないよう 「どのように考えるべきか」というのは是非複数の科で、明確かつ客観的なデータに基づく議論をする場を設ける事が第一歩として必要ではないのかな、と（個人的には）思っています。

日本循環器協会 @J_Circ_Assoc

@YuyaMatsue @eajoydm @cardio_nobu 重要なご指摘ありがとうございます。SGLT2Iの心不全での立ち位置、糖尿病での立ち位置は全く一緒ではないですよね。 このテーマで複数診療科でバチバチな白熱の勉強会等があれば末席ながら是非参加したいです。ついったはスペース不足でしょうか。 (末永先生の切れ味抜群コメントの大ファンです🥺)

Takuya Kishi @ねこ好き循環器内科医 @tkishi_cardiol

@J_Circ_Assoc @YuyaMatsue @eajoydm @cardio_nobu いつもモヤモヤする（短期的な異化亢進は理解できるが長期的には生理学的な理解が難しく根拠がない。サルコペニア進行懸念と寝たきりの人に使わないは議論がズレている）ので、複数学会ワーキング必要な気が。 すでに明確に結論出てたら恥ずかしいので、@eajoydm 先生ぜひもっと聞きたいです！

末永祐哉／Yuya Matsue@臨床心不全 @YuyaMatsue

@tkishi_cardiol @J_Circ_Assoc @eajoydm @cardio_nobu @eajoydm 先生ではないので恐縮ですが、その通りでサルコペニア進行させる or 性器感染症のリスクが上がるからダメ、という事ではなく、それがあったとしてもそのリスクと心血管イベント抑制効果との総和としてはどうなのか、という視点で議論をしないといけないと思っているのですがどうでしょうか。

Takuya Kishi @ねこ好き循環器内科医 @tkishi_cardiol

@YuyaMatsue @J_Circ_Assoc @eajoydm @cardio_nobu 同感。 糖尿病治療ガイドについて意見を求められた循環器学会の予防委員会でも議論は少しなりましたが、少し、でした。 きちんと複数学会で本音で考え根拠を決める（ないなら作る）話し合いがいりますね。いつまでもモヤモヤしたままではよくないなと。 さすがにこれツイッターでは収束しないです。

小野えあ🪓 @eajoydm

@tkishi_cardiol @YuyaMatsue @J_Circ_Assoc @cardio_nobu ご指導ありがとうございます。申し訳ありません、ことサルコペニアに関してはあまり根拠があって言えているわけではありませんでした、申し訳ありません。 ただ自験例で申し訳ないのですが、膀胱癌術後の患者さんでのウロゼプ入院は複数回経験があるので避けるのが無難だと思っています。

Takuya Kishi @ねこ好き循環器内科医 @tkishi_cardiol

@eajoydm @YuyaMatsue @J_Circ_Assoc @cardio_nobu 朝から学びをいただきました。そんなリアルな話を専門家からぜひ聞きたいんです。ありがとうございます。 みんなが安心して自信を持って適正に使用できるよう、学会できちんと決めないとモヤモヤが積もりますよねー。。

末永祐哉／Yuya Matsue@臨床心不全 @YuyaMatsue

@eajoydm @tkishi_cardiol @J_Circ_Assoc @cardio_nobu いえいえ、先生が申し訳ありませんとおっしゃる必要は全くないです！実際自分も60歳と90歳の心不全の患者さんにSGLT2阻害薬を同じ基準でお勧めしているのかというともちろん全くそんな事はないです。むしろ経験をシェアいただきありがとうございます。

小野えあ🪓 @eajoydm

@YuyaMatsue @tkishi_cardiol @J_Circ_Assoc @cardio_nobu うろ覚えなのですが、心血管系予後改善効果を示したいずれかの研究で90歳超えの患者さんも除外されず含まれていたので、高齢というだけで使用を躊躇うべきではないなと思います。 現実的には、脱水やら感染症のリスクも踏まえて、ADL自立しているのが望ましいかなと。オムツだとかぶれますしね…

Hide Yaku, MD PhD @JP_HFpEF

@eajoydm @YuyaMatsue @tkishi_cardiol @J_Circ_Assoc @cardio_nobu ガイアから失礼しますが、仰る通り例えばDAPA-HFでは最高齢94歳で、75歳以上も1149名おられました。 私としては、自分の足で歩くことができ、のどが乾いたら自分で水飲めて、塩分に気をつけてねと我々が言いたくなるような心不全患者さんなら超高齢者でもSGLT2iは投与すべきかと思います。

小野えあ🪓 @eajoydm

@JP_HFpEF @YuyaMatsue @tkishi_cardiol @J_Circ_Assoc @cardio_nobu それは同意です！もちろん年齢だけでは区切れませんが、ADLや排尿状況、認知機能、周囲の状況は考える必要があるなあって感じですよね。

末永祐哉／Yuya Matsue@臨床心不全 @YuyaMatsue

@eajoydm @tkishi_cardiol @J_Circ_Assoc @cardio_nobu ただ、循環器の若い先生が色々考えて心不全の患者さんにSGLT2阻害薬を処方したら「なぜこの患者さんに処方するのか」と糖尿病内科の先生にお叱りの電話を受けるという事もあるので、やはり科を超えたしっかりとした根拠に基づくコンセンサスが必要だというのは（皆さんと同じように）感じています。

小野えあ🪓 @eajoydm

@YuyaMatsue @tkishi_cardiol @J_Circ_Assoc @cardio_nobu それはすごく思います！ リスクになることは間違いないけどどの程度かもわからないし、ざっくりルール作って欲しいですよね、難しいでしょうけど。

HIRO MAEDA / 🦵𝕏🫀𝕏🫁 @maehiro210

SGLT2-I内服患者は、ADL、身体機能、セルフケア、その他周辺環境などしっかり把握しておきたい。つまり僕らリハセラピストの役割が非常に大きい。