20120810@DrMagicianEARL先生の横取り勉強メモ

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過剰輸液が人工呼吸器装着期間遷延・死亡率上昇と関連(NEJM 2006;354:2564-75／CCM 2006;34:344-53／Crit Care 2008;12:R74／Kidney Int 2009;76:422-7／CCM 2011;39:259-65)

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重症患者，特に敗血症の循環血液量不足は臓器不全を助長するため初期蘇生においては十分な輸液が推奨されるが，その結果組織浮腫による臓器障害の発生が引き起こされるリスクと隣り合わせとなる．

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敗血症性ショック発症から72時間以内にALIを呈した患者において，初期輸液蘇生によってCVP≧8を達成したか否かのAIFRと，治療期間7日間に最低連続した2日間で水分出納をマイナスバランスにできたか否かのCLFMにより4群に分けた研究(Chest 2009;39:259-65)

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（下の文献つづき）AIFR・CLFM両方達成した群で最も死亡率が低く（18.3%），CLFMのみ達成した群で41.9%，AIFRのみ達成した群で56.6%，両方達成できなかった群で77.1%．初期蘇生の間は十分な輸液を行い，ショックから離脱したら輸液を制限する．

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敗血症性ショックにおいて治療初期12時間，第4病日までの総水分出納バランスの増大は敗血症性ショック患者の死亡リスクを増大させた．治療初期12時間の水分出納バランスがプラス3L程度のときが最も生存率が良好(CCM 2011;39:259-65)

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初期輸液に関してはEGDTにおいてはCVPを指標にしているが，急性期のCVPは指標になるとする文献がある一方でCVPが循環血液量を反映しないとする文献も多い．下のCCM 2011;39:259-65では治療初期12時間の間はCVPを輸液バランス指標として使用できるとしている

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発展途上国の小児重症敗血症への輸液負荷療法は48時間死亡率の上昇を招く（1.45倍）．アルブミンボーラス群10.6%，生食ボーラス群10.5%，コントロール群7.3%．FEAST trial，3141名の解析で中止勧告が出された研究(NEJM 2011;364:2483-95)

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高齢入院患者においてインフルエンザ罹患前に測定された血清アルブミン値が低い入院患者ほど肺炎の合併率は高い．Alb≧4.1で0%，3.6-4.0で20%，3.1-3.5で38%，3.0以下で60%(感染症誌 2004;78:681-9)

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インフルエンザと診断され抗インフルエンザ薬の投与を受けた外来患者における肺炎合併率は80歳以上で著明に増加する．0-15歳:0.14%，16-64歳:0.83%，65-79歳:2.06%，80歳以上:13.30%(臨床と研究 2000;88:1945-8)

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マウスの実験においてインフルエンザウイルスと肺炎球菌をそれぞれ単独感染させた場合に比して両者を合併感染した場合にその病態は著しく重篤となる(JID 2002;186:341-50／JID 2004;190:519-26／CMR 2006;19:571-82)

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インフルエンザウイルスと肺炎球菌のマウスへの感染において，順序としてインフルエンザウイルスを先に感染させた場合に病態の重篤化が顕著になることが報告されており，機序としてインフルエンザによって発現されるサイトカインが重要な働きをしていることが推定されている

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ヒトにおいて，インフルエンザを合併した肺炎患者ではインフルエンザを合併していない患者に比較してIL-6などの上昇が著しい(Scand J Infect Dis 2008;40:338-42)インフルエンザ感染は細菌感染を促進させる

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小児の慢性湿性咳嗽において2週間1日2回のCVA/AMPCは咳嗽の寛解をもたらす(48%vs16%，p＝0.016）．これらの小児はBALデータでは遷延性細菌性気管支炎（PBB）を示唆するものである．N=50，プラセボ対照RCT(Thorax 2012;67:689-93)

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VAPにおけるグラム染色のメタ解析．グラム染色が陽性の場合中等度の特異性しかないが，陰性所見の場合にはVAPは考えにくいと思われる．培養結果が出るまでの間抗菌薬を狭域のものに変更する場合，グラム染色の陽性結果は用いるべきではない(CID 2012;55:551-61)

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mast cellの表面にあるCD300aはアポトーシスに陥った細胞をマクロファージが貪食するのを抑制する．CLPマウスの検討ではCD300a欠損マウスが好中球増加と細菌クリアランスが改善され生存期間が長い(J Exp Med 2012 online Jul.23)筑波大の研究

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CD300aにより感染病巣の好中球動員が抑制されてしまう．CD300aを抑制する物質が敗血症の画期的な新治療薬になる可能性がある．が…この手の薬剤，たいていPhaseⅡ～Ⅲで効果がないとして消えていく．あまり期待せず待っておこう

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今日のWebシンポジウムではAZMの副作用の話が出た（話題になってたNEJM 2012;366:1881-90）。新里先生はまだAZM注射製剤で循環器領域の副作用を経験していないと仰っていたが、当院では既にTdP発現による中止例を1例経験している。注意は必要

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熱病ではQTc>0.5msecもしくはベースラインより60msecの延長が不整脈リスクとされる。当院で経験したAZM注射製剤によるTdP発症患者では入院時ECGのQTcは0.486msecであり，これまで当院でAZM注射製剤を使用した全症例中最もQTcが延長していた。

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グレリン（ghrelin）は1999年に児島将康らによって発見され，成長ホルモン（GH）分泌促進作用と摂食促進作用などが知られているペプチドホルモンで，PubMed検索でも関連文献は5400報以上に及ぶ．

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グレリンは主に胃粘膜の内分泌細胞であるX/A-like細胞で産生される．グレリン発現は胃に最も多く，上部消化管で多く産生され，下部消化管にいくほど少なくなる．膵臓や視床下部などでも産生が見られる．胃全摘ではグレリンが1/2～1/3に減少し，その後回復しても7～8割程度まで．

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高齢者におけるGH分泌低下はソマトポーズと呼ばれ，筋肉や骨量の低下，内臓脂肪の増加，糖や脂質の代謝異常などをもたらす．GH分泌不全の高齢者への予防治療やアンチエイジング治療としてGH補充療法が注目されており，グレリンでも同様の効果が得られる．

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末梢から分泌されて摂食を亢進させる唯一のホルモンであり，摂食抑制ホルモンであるレプチンと拮抗しながら食欲をコントロールしている．ダイエットに成功して1年後でもグレリンは上昇しているため，リバウンドのリスクは1年後でも存在する(NEJM 2011;365:1597-604)

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グレリン分泌は空腹時に刺激され，血糖値の上昇に伴って抑制される．このため1日3食の規則正しい食事を摂ると，グレリン濃度に日内変動が見られる．夜間にもピークがあり，交感神経レベルと関連しているのではないかと考えられている（夜食が欲しくなるのはこのせい？）

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ヒツジでの検討では，自由摂食にすると日中ずっと食事しており，グレリンのピークはない．一方1日2回の食事にすると食前にグレリン濃度が上昇し，グレリンの分泌リズムができる（いわゆる腹時計が形成される）．よって空腹→グレリン濃度上昇ではなくグレリン濃度上昇→空腹という機序と考えられる

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グレリンは主に胃で産生（全体の約50%）されており，胃に対しては蠕動運動亢進作用と胃酸分泌亢進作用が確認されている．