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【講演会Rev】インフルエンザ講演会レビュー.演者はわたくし.引用文献などをざっとダイジェスト版ツイート.

インフルエンザワクチン廃絶派は少なくともこのまとめにあるワクチンに関する内容を論破できないようでは話になりません.陰謀論は一切不要,論理的な反論を是非御願いしたい.

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【講演会Rev】インフルエンザの略はflu(インフルはマスコミ造語).古代エジプト時代から存在していたとされ,大流行記録で最も古いのは1173年の欧州.日本ではシハブキヤミ(咳病)として流行記録が1329年にあり.インフルエンザウイルス発見は1933年
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【講演会Rev】ウイルスタイプはA型,B型,C型の3種.C型は4歳以下で感染し,多くが不顕性であり,終生免疫のためまず問題になることはない.A型はHA抗原14種,NA抗原9種(B型はいずれも1種のみ),抗原変異性が高く,豚,鶏にも感染する(B型はヒトのみ)
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【講演会Rev】インフルエンザ迅速キットの感度は159報メタ解析によると62.3%(AnIM 2012;156:500-11)ただし,本邦の検査キットはもう少し感度が高い.検査手技により感度が10-20%の影響を受ける.発症早期では感度が落ちるのも特徴.
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【講演会Rev】インフルエンザ診断基準:当該疾患が疑われ,突然発症,38℃越え,上気道炎症状,全身倦怠感等の全身症状の4つ全てがあれば診断.これらを必ずしも満たさないケースでも迅速キットや血清学的診断を用いて当該疾患と診断してよい.
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【講演会Rev】インフルエンザ治療病・予防薬:シンメトレル,タミフル,リレンザ,ラピアクタ,イナビル,ファビピラビル,麻黄湯,マクロライド系抗菌薬,1073R-1乳酸菌(明治ヨーグルトR-1),ムコダイン,スタチン製剤,梅干し,マイタケ
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【講演会Rev】ノイラミニダーゼ阻害薬(タミフル,リレンザ,ラピアクタ,イナビル)は治療合計で3割負担なら927.3~1690.2円.主な副作用は異常行動ではなく,下痢などの胃腸障害が多い.知らないドクターが感染性腸炎と間違えて抗菌薬を投与してしまうケースがある.
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【講演会Rev】タミフルはソ連型においてほぼ耐性化している(シンメトレルはソ連型に有効).ソ連型は2008-2009年シーズンを最後に姿を消しており,今後も現れないだろうと推測されている.一方でH1N1pdm2009のタミフル耐性化が進行してきており,注意が必要.
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【講演会Rev】コンプライアンスが悪い患者では単回投与製剤のラピアクタとイナビルが推奨される.ただし,イナビルは操作が煩雑であり,デバイス操作手順を間違えて,カチッとしてから机に打ちつけて薬剤が下の穴から落ちてしまうという悲劇が起こることがある.
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【講演会Rev】有効に使用する際の気道流速はイナビルでは90/分を要し,高齢者での吸入は困難と推測される.重症患者や吸入ができない患者はリレンザやイナビルの適応ではない.予防投与はタミフル,リレンザ,イナビルで承認.ラピアクタの外来使用は感染防止対策が可能な施設のみ推奨される
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【講演会Rev】ノイラミニダーゼ阻害薬はインフルエンザに有効か否か?信頼性が高い報告としてはコクランレビューが挙げられる.健康成人ではノイラミニダーゼ阻害薬はインフルエンザの罹病期間を21時間短縮するが,重症化を有意には抑制しない(CDSR 2012;1:CD008965)
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【講演会Rev】しかしながら信頼性が高いと言われるこのコクランレビューの報告は注意が必要である.コクランレビューに利益相反が提示されていないことが今年BMCより指摘されている.また,レビュー担当者の中にタミフル撲滅運動家の浜六郎氏がおり,バイアスがある可能性は否定できない
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【講演会Rev】何よりこのコクランの報告は,「学会誌等に掲載された論文は製薬企業の意向を反映している可能性が高く,各国の規制当局が保有する臨床試験の成績を解析した」と述べているにもかかわらずいくつかは学会誌にも掲載されている報告があり,解析対象に矛盾が生じている.
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【講演会Rev】最近になってイナビルやラピアクタの治験が報告され,小児(AAC 2010;54:2575-82)やハイリスク群(AAC 2011;55:2803-12)において病悩期間が短縮効果が示されている.しかし,多くの報告では健常成人患者では有意な短縮は認めていない
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【講演会Rev】すなわち,ノイラミニダーゼ阻害薬は小児,ハイリスク患者には有効だが,健常成人には無効であることが論文報告から推察される.免疫力がある健常成人はノイラミニダーゼ阻害薬有無にかかわらず同じ自然軽快経過をたどっている可能性がある
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【講演会Rev】厚生労働省発表のインフルエンザ患者における入院率,重症化率,死亡率を見ると,明らかなU字カーブであり,20-50歳代の重症化は非常に少ない.一方,小児・高齢者は高く,ここが積極的に治療すべき群となる
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【講演会Rev】インフルエンザのハイリスク群:65歳以上の高齢者,妊婦,慢性肺疾患(COPD,喘息,IPF,肺結核など),心疾患(僧帽弁膜症,心不全など),腎疾患(CRF,HD,腎移植など),代謝異常(DM,アジソン病),免疫不全状態
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【講演会Rev】ハイリスク群のインフルエンザ患者においてタミフルは死亡率を77%減じ,入院を25%減じる.メタ解析(AnIM 2012;156:512-24)ハイリスク群ではリレンザは有症状期間を1-2日間,タミフルは0.5-0.75日間短縮する(HTA 2009;13)
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【講演会Rev】ICUに入室したインフルエンザ患者1859名後ろ向き解析:ノイラミニダーゼ阻害薬投与群は非投与群より有意に生存率が高く(75%vs58%),発症後48時間を越えても,5日以内であれば非投与群より有意に予後改善(CID 2012;55:1198-204)
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【講演会Rev】死亡率をプライマリアウトカムとして検討したRCT報告はなく,倫理的にも困難である.そこで参考となるのは2009年の新型インフルエンザである.H1N1pdm2009は世界的大流行となり,1000を越える論文が出たとされる.
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【講演会Rev】H1N1pdm2009の各国の10万人対死亡率:米国3.96,カナダ1.32,メキシコ1.05,豪州0.95,英国0.76,仏0.50,ニュージーランド0.48,日本0.15(病原微生物検出情報IASR 2010;31:250-1)日本の死亡率は最も少ない
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【講演会Rev】死亡率が高い国は患者の多くが発症後1週間前後にはじめて医療機関を受診し,それ以前に抗インフルエンザ薬の投与を受けていなかったこと,診断と治療の遅れなどが被害拡大につながったとされる(NEJM 2009;361:680-9/MMWR 2010;59:321-6)
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【講演会Rev】一方,日本では早期から病院を受診し,迅速キットを用いて診断,ノイラミニダーゼ阻害薬を処方されていたため,死亡率低下につながった可能性が示唆されており,日本感染症学会においても蔓延期には全例早期投与が重要と述べている.
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【講演会Rev】このような結果を受け,インフルエンザ患者には早期に全例ノイラミニダーゼ阻害薬を処方すべきという主張も出てきている(インフルエンザ 2011;12:57-63/J Infect 2011;63:288-94)が,それを推奨するにはまだ根拠不十分と思われる.
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