医療事故を減らすためには何が必要か。

上　昌広 @KamiMasahiro

誤った造影剤注入、女性患者が死亡　国際医療センター http://t.co/XXv94ft4zO 医療事故調の議論も大詰め。医療センターの対応に注目が集まります。このような単純ミスを刑事事件として扱うか。今回は医療事故ですが、また厚労省直下のナショナルセンターの不祥事です

田舎の元外科医 @inakashoge

医療事故を減少させるためには、（１）医師や他職員の基本的知識を充足するための教育体制の問題、（２）複数職員での検査やダブルチェックを可能とするための、勤務体制の問題、（３）誤った医療行為を行おうとしてもそれが防止されるシステム、等を検討することが必要だと思います。

田舎の元外科医 @inakashoge

@inakashoge 今回のケースでは、このような医師がいても事故が起こらないようにシステム設計するのが、「フールプルーフ」の考え方です。ヒューマンエラーは熟練者でも起こしうるので「気をつけよう、訓練しよう」では解決しない。これはシステムエラーの専門家の助言を仰ぐことが必要。

田舎の元外科医 @inakashoge

@inakashoge また過去の刑事裁判で同様の事故が裁かれていますが、これが今回の医療事故の防止に繋がっていないことからも、個人の責任のみを追求する刑事罰（業務上過失致死罪）は医療事故再発防止に役立たないばかりか、システムエラーが放置される遠因にもなりうることが示唆されます。

田舎の元外科医 @inakashoge

ウログラフィン誤投与の刑事裁判例。刑事罰を科されても事故は繰り返されるし、刑事捜査は事実の解明を妨げる。著者は刑事免責に反対の立場の様だが基本的に刑事罰は過失犯の抑制にはつながりにくい。 / “過ちは繰り返される、表示は無視される…” http://t.co/MZhjfmjc3P

Kimitaka TAJIMI @kimitakatajimi

女性研修医が造影剤誤投与、女性患者死亡　医療研究センター（産経新聞） - Y!ニュース http://t.co/EFeyG6fPGS 研修医じゃないよ、5年目は。

ちばにゃん@社会復帰リハビリ中 @cmy_rl

造影剤取り違えのニュース、恐ろしいよなあ。 多分、“思い込み”のせいで赤字の注意書きとか目に入らなかったのだろうな。 私も何か重大な思い違いをしているかもしれない。 普通はダブルチェックで防げるのだけど、一人で検査していたのだろうか。 だとしたら、それを許した病院の体制も問題。

ちばにゃん@社会復帰リハビリ中 @cmy_rl

@102Saori たった一人の思い違いや取り違いが実際に医療ミスを引き起こすことを許してしまうシステムに問題があり、研修医教育がどうのとかだけじゃ解決しないですよね。

どっぺるさんの御侍史です @doppel_surg

@big_tree_go ５年目なら流石に一人でもしてもいいような気もしますが、うーん今回のようなことがあると悩ましい。。

ボンド @bontasotan

@doppel_surg その辺が、本当に難しいと思うんです。大丈夫だろうと思ったところにこそミスが起きますし、後から言われれば確かに注意しないといけないポイントなんですよね…いつだって。

ちばにゃん@社会復帰リハビリ中 @cmy_rl

@doppel_surg @big_tree_go 看護師はついていなかったんですかねえ。

どっぺるさんの御侍史です @doppel_surg

でもミエロする時って、透視下やから誰かコンソールの方にいなかったのか？？

どっぺるさんの御侍史です @doppel_surg

@chiekok21 @big_tree_go まあ、看護師も下っ端がつくとCheck機構が働かないこともあるかもしれませんね。。

ちばにゃん@社会復帰リハビリ中 @cmy_rl

ちなみに、うちの病院では、技師さんが使う造影剤持ってきてくれて、医師が指示して看護師さんが医師とダブルチェックで必要量用意してくれるけど、うちは恵まれているのかしら。

どっぺるさんの御侍史です @doppel_surg

@big_tree_go 上が見極めに難渋するポイントですよねぇ。。

ちばにゃん@社会復帰リハビリ中 @cmy_rl

@doppel_surg @big_tree_go それはあるかも。看護師も『医師の言うことは間違いない』という思い込みがあったかもしれませんね。

どっぺるさんの御侍史です @doppel_surg

女性研修医が造影剤誤投与、女性患者死亡　医療研究センター（産経新聞） - Y!ニュース http://t.co/7voLsF4Af4 ああ、上不在だったんか。。

ボンド @bontasotan

@doppel_surg ええ、うちの科はそれほどリスクを伴う処置をしませんが、それでも何が起こるかわかりません。

ちばにゃん@社会復帰リハビリ中 @cmy_rl

@102Saori 手技を行う際は、準備を自分でできることが必須だと思うので、そういう意味では未熟な状態で手技をやってしまったと思います。ただ、そんな状態の彼女が一人で侵襲的手技をやってしまったこと、ミスがそのまま事故を引き起こした事はシステムに問題があると思います。

ボンド @bontasotan

@aoyamaume 大抵はうまくいくし、ミスってもリカバリが効くんでしょうけどね。どこまでチェックするかってのは本当に難しいです。すでにチェックチェックで、業務はますます増えていってますしね。。

ボンド @bontasotan

@andresinini 一体いつまでが、レジデント(後期研修医)なんでしょうかね。ちなみに、僕はまだ後期研修医のつもりです。給料も3年目と同じだし。

🦀平家蟹の秘所🦀 @fuchikoma1977

オーベン「●●やっといて．できるよな．」レジ「大丈夫です．やっときます．（ホントは初めてだけど）」というケースはごまんとあるのだろうね．

ちばにゃん@社会復帰リハビリ中 @cmy_rl

@aoyamaume 指導医と、ということではなくて、看護師や他の医療スタッフと、という意味でした。造影剤を一人で準備して一人でいれたということですかね。