医療事故を減らすためには何が必要か。

ちばにゃん@社会復帰リハビリ中 @cmy_rl

@aoyamaume (そういえば、かつて居た大病院は看護師がついてくれないので準備も片付けも患者の案内も医師がやってました…。)

ちばにゃん@社会復帰リハビリ中 @cmy_rl

@MuraC @aoyamaume 続報を待ちたいと思いますが、医師個人だけの責任にしてしまうと、たまたまその医師に当たった患者が不幸だったという結論になりそうで怖いです。

田舎の元外科医 @inakashoge

@chiekok21 @MuraC @aoyamaume これは医師の責任に帰すとまた再発します。システムエラーとして扱わないと。ミエロの時に、ウログラフィンをうっかり使うことが出来ないような仕組みが必要ですね。

うめの同居者【ふくちゃんとも同居者】 @aoyamaume

@inakashoge @chiekok21 @MuraC まずは、技師、看護師の目、でしょうか。

田舎の元外科医 @inakashoge

@aoyamaume @chiekok21 @MuraC 究極的にはミエロかウログラフィンの廃止でしょうけど、他にはミエロを行う部屋にはウログラフィンを置かないとか、CVC挿入の様に院内免許制にするとかでしょうか。人間の不注意が３回位重なっても事故が起こらないことが理想ですね。

田舎の元外科医 @inakashoge

“医師は病院の調査に、「造影剤は、血管用も脊髄用も同じものだと思っていた」と話したという。”このような医師がいても事故が起こらないような現場を作るのがシステム工学の役割ではないかと思う。 / “禁止造影剤を脊髄注射、けいれん起こし…” http://t.co/bfyqbOQ8PP

田舎の元外科医 @inakashoge

@inakashoge 個人の責任のみを追求する刑事罰（業務上過失致死傷罪）は、医療事故再発防止に役立たないばかりか、システムエラーが放置される遠因にもなりうる。事故調査にはシステム工学の専門家の参加が必要だと思う。

しの @shinoko_sbt

研修医とはいえ5年目かー…。いろいろ自分でやっちゃう年頃だよね…。質問する雰囲気、確認する習慣大事。ウログラフィンのパッケージ、大きく赤字で禁止って書いてあったよね…

heropu @heropu

2重チェックも相手によってはチェックにならない。チェックできるほどの能力を持っているスタッフがどれだけいるかが鍵~ 造影剤：担当医が違う種類を使用、７８歳女性死亡　東京 http://t.co/AD4E3SHmHY 【毎日新聞】 #maiaapp_mai

あんころ爺 @uncologuy

イソビストを5年目の整形外科医が知らないというのはちょっと驚きであるけれども、検査担当の診療放射線技師も間違いに気づかなかったのだろうか？ 4月は人事異動で不慣れな技師も多いから気をつけないと。

れもん@れむ（色々移動中） @ms_limon

放射医薬品、造影剤も薬剤師管理じゃないのかな。一応造影剤は病院実習で見たんだけど・・・

Shota Kadomura, Hospital Pharmacist, Ph.D. @kadsho

造影剤事故の件、責任と原因は別に考えないといけませんね。原因がわかれば解決策はあるはずです。 造影剤も薬剤なのですが、処方せん調剤されないために、薬剤師がノータッチなところがもどかしいです。

Shota Kadomura, Hospital Pharmacist, Ph.D. @kadsho

@kadsho 造影剤はなぜか日本では対象ではありませんが、事実上ハイリスク薬だと思いますし、米国のISMPでもHigh Alert Medications の一つに位置づけられています。 https://t.co/ufk40H9FOD

Shota Kadomura, Hospital Pharmacist, Ph.D. @kadsho

@kadsho 造影剤を処方せん調剤することは難しいと思いますが、医療機関で投与プロセスの標準化プロトコルはあるべきですし、その策定には薬剤師が不可欠と思います。 当院はどうなっているのか確認せねば…。DI担当だけど医薬品安全管理者ではないので、どこまで口出しして良いやら…。

Shota Kadomura, Hospital Pharmacist, Ph.D. @kadsho

電子カルテなんて、「まだまだ」不十分で不完全ですね。 薬は薬、検査は検査、画像は画像、培養は培養、透析は透析…などなど各オーダがバラバラで、医療従事者がその結果を人的チェックで見合わせて、なんとか安全を保っているに過ぎません。 処方せんに血液検査結果だけ載せても不十分です。

Shota Kadomura, Hospital Pharmacist, Ph.D. @kadsho

造影剤の件にしろ、ゼプリオンやランマークのブルーレターにしろ、ここ数年は（ケモ以外で）外来で投与される注射剤に関するものが増えている印象です。 外来全ての注射剤を薬剤部門で「調剤」するのは不可能にしろ、「薬歴管理」・「モニタリング」する必要があるということでしょうか。

⅃ЯAƎ⊿せかんどらいふすたあと @DrMagicianEARL

薬剤ダブルチェックは基本です．その薬剤の目的・用量用法・副作用もおさえておくのは基本です．覚えとけ研修医．勝手に薬投与すんじゃねーぞ．研修医は訴えられないとか思ってたら大間違いだからな

Shota Kadomura, Hospital Pharmacist, Ph.D. @kadsho

@padneeder 薬（造影剤）は使われるのですが、あくまで「検査用」として、なのです。処方せんも発行されません。しかしながら、薬品なので当然ながら病気の治療に用いる薬品と同様に副作用などがありますし、使い方を間違えれば害は起こるのです。難しい問題だと思います。

午年の鹿（脱原発にもう一票） @padneeder

@kadsho 検査用とはいえ、人間に適用する化学物質は薬剤師に関与して欲しい。検査を受ける際も、造影剤で何か起きたことはないか？と聞かれる程度だが、薬手帳に記録を残すなども可能かと思います。

pocco @pocco50

@m0370 @kadsho 手技に不慣れであることの他に、その施設に不慣れであることもリスクと思います。異なる採用医薬品や医療材料、その配置等。 個人的な経験ですが、医局員を赴任当日からその病院の新人という認識なしにフル活用する病院も多く、危険だと感じることがよくありました。

Pooster @DrPooh08

オーダリングシステム側の条件設定で禁忌の組み合わせを入力できないようにする，という程度のフールプルーフは既に実装されていそうな気もするけどどうなんだろう。それ自体をすり抜けるようなシステムの穴があったりしたのかな。

Pooster @DrPooh08

心電図モニターの警告音と似たような問題なのかもしれないですね。RT @rijin_nakamura: 電カルでは、caution表示は出ますが、入力不可まではできない設定を見かけます。突破可能です。

Pooster @DrPooh08

@hatamama_tmgw そうなんですね。改善の余地があるとしたらそのあたりなんでしょうか。RT @hatamama_tmgw: ただ、造影剤の選択はオーダリングでなく、現地調達がまだ一般的でないでしょうか

中村利仁 @rijin_nakamura

「イソビストとウログラフィンの違いも知らない医者は許せない」と言い出す専門家の出るのは時間の問題だし、被害者側弁護士はそういう医者を鑑定人に選んで訴訟に臨むんだけど、そんな議論に医療安全の効果なんてないんだよね。一罰百戒が機能するんなら苦労はない。むしろ有害。

橋本公昭 @k60hashimoto

業務上過失で警察が介入してきたので、もう無理だろう。個人の責任が問われて終了といういつものパターン。 で、いつまでたってもこの手の事故は減らない。