医療事故を減らすためには何が必要か。

谷口俊文 Tosh Taniguchi @tosh_taniguc

脊髄造影事故の件、投与医師の責任もありますが病院の医療過誤予防のシステムが機能していなかったということでしょう。いろいろ議論されるべき事故ですね。

谷口俊文 Tosh Taniguchi @tosh_taniguc

私が感染症のトレーニングをした米国の施設ではPatient Safetyを専門的に実践、研究している仲間がいて、どうしてもこうした事故があると色々考えます。どれだけ頑張っても医療過誤事故は起こるのですが、そこから何を学ぶか、がとても大切だと思いました。

谷口俊文 Tosh Taniguchi @tosh_taniguc

どうか、この事故の責任のすべてがこの医師にあると考えず、system failure であり、病院全体の問題であることを認識していただきたい。この関連のつぶやき見ると、凄く怖くなったので、一応コメントしてみました。

病理医ヤンデル @Dr_yandel

ヒューマンエラーは絶対になくならないのでそれをカバーするシステムが必要（電子カルテシステムでおかしな指示が出たときに注意喚起するなど）　ただ、システムに問題があるというよりもシステムは常に発展途上であると考えないといろいろ難癖付ける人が増えちゃうのよね……

病理医ヤンデル @Dr_yandel

複雑系（単一医療施設というだけではなく、医療界全体を含む）における予期せぬエラーをシステムで完全に予防するってのも無理な話なんだよなあ　だからこの問題むずかしいよ

レ点.bot💉💊🧬 @m0370

抗癌剤の用量違いやガーゼカウントみたいな術中トラブルや過鎮静での呼吸抑制みたいに間違えやすいからチェック体制が引かれてることが多い間違いに比べて、5年目（だいたいの判断はほぼ任されていると思われる）が脊注禁の造影剤を間違えるリスクは想定しておくことすら難しいんじゃなかろうか。。

田舎の元外科医 @inakashoge

脊髄造影自体がMRIの普及で件数が減っているでしょうから、注意喚起の機会、頻度が減っているということもリスクの一因かも知れない。それをどのように教育するのかもシステムの問題の一つ。（未知のことをやりたがる人間は一定数いることを前提にして。）

田舎の元外科医 @inakashoge

@inakashoge 臨床に不向きな医師は一定数いて、それを隔離する（できるだけ害が出ないところに配置する）機能はかつての医局が持っていた。それが機能しなくなった現在、それに替わるシステムが必要なのかもしれない。それがプロフェッショナル・オートノミーの一つではないか。

fumimed @fumimed

医療安全におけるリスクの重要度（致命度）を発生頻度×影響度×検知難易度で評価する ＞ トラブルの未然防止に有効な手法: FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) http://t.co/HCND7JCgHR

fumimed @fumimed

造影剤の事故の話が出ているが、パスなど規定の物は無かったのか。手技（投与経路）を選択する時に検索薬剤が絞られたりと言うシステム上の安全管理も必要だろう。 但しシステムのオプションにもメンテナンスの継続にもコストがかかるので経営的には御座なりにされてる事多し。

fumimed @fumimed

そんな事でいちいち確認するなと言う態度の医師には確実に疑義照会は減る傾向にある。確かに多忙な中でどうでもいい事も多くて苛々するかも知れないが、そういうやり取りがあると些細な事だと思った時に躊躇しそのまま流す場面もよく見られる。リスクとコミュニケーションは相関してるかも知れない。

fumimed @fumimed

放射線のシステムがどうなってるのか良く知らないが、ヨードアレルギー、メトホルミンなどの服用歴、投与経路、使用造影剤など造影検査オーダーも抗癌剤レジメンシステムの様にガチガチに組む必要あるかもね。

fumimed @fumimed

「ウロ」グラフィンなんだから尿路系以外で使う時に一応確認しとくか、と思えるか思えないかという資質の部分もある気がする。

fumimed @fumimed

@kadsho 当院は医療情報技師を最近取得した薬剤師がオペシステムを麻酔科医から、ICUシステムを集中治療医から相談を受けながら進めている様です。それにかかり切りですが、治療の質にかなり貢献していると思います。

fumimed @fumimed

@anesintensivist @kadsho 確かにICUは薬剤オーダーの際、かなり病名禁忌や相互作用が引っ掛かってきますね。うちはチェックを切り抜ける為のコメントをかなりICUでは入れている様ですがどこまでチェックをかけるか集中治療医と相談しながら進めている様です。

まーや @ 2022春の花粉症シーズンスタート @allIdoisenjoy

@KGN_works 承前) ダブルチェックはいつ何時でもできるようにするシステムにしておくのが基本では？または薬剤のランク付をするということですか？@rijin_nakamura

KGN @KGN_works

安全管理上、ランク付けは「やっちゃだめ」な事になります。ランク付ける段階で余計な工程が入りますので。RT @mayayatomomo または薬剤のランク付をするということですか？　@rijin_nakamura

KGN @KGN_works

カテを一人でやるわけじゃないので、誰とどうチェックするかという問題になるかと。ただ、医者がキレやすい人だったりすると、意見が出てきにくくなるんですよね… RT @mayayatomomo 夜間CAGとかPCI @rijin_nakamura

KGN @KGN_works

「薬剤をダブルチェックする」ということだけでも、確認しておくべき事項はいくつかあるよ、という好例です。 間違いじゃないかと思ったら相手を止める、これがダブルチェックの意味でもあるけど、それを機能させられるかどうかという問題もある。

KGN @KGN_works

@mayayatomomo たしかに、「ブドウ糖液も確認せぇや」というと驚く人いますねえ…50%入れたい時に20%入れることだってあるのに^^; 意識が希薄な人はホントに軽く考えてますので、お伝えいただければと思います。

のーないすこうぷ @nonaiscope

「脊髄造影禁止」、もうちょっと目立つように書こうよ http://t.co/WJtwHJ77MD

mosrite(ブースター終了)owner @mosriteowner

まちがいた。ウログラフィンの添付文書上の使っちゃいけない場所の記載。／ 「血管内投与による造影には使用しないこと」「脳槽・脊髄造影には使用しないこと．」- http://t.co/pxcEIuoLai

mosrite(ブースター終了)owner @mosriteowner

ウログラフィンのアンプルの全面に「脊髄造影禁止」とバカでかく書いてあったとしても慣れれば気づかなくなります。二重三重のチェック体制は必要。

mosrite(ブースター終了)owner @mosriteowner

注意書きってのは見逃すこともある。／「ウログラフィンの箱やアンプルには「脊髄造影禁止」と赤字で注意書きがある…」女性研修医が造影剤誤投与、女性患者死亡　医療研究センター - MSN産経ニュース http://t.co/39FjusdPRF

亜留間次郎 @aruma_zirou

@aruma_zirou 擁護不可能なほど酷いミスだし、字が小さいとか責められる物ではないが、間違えて使ってしまった薬には「脊髄造影禁止」と赤字で書いてあるだろってニュースに出ていたが、その赤字ってこの程度のサイズ。 http://t.co/c3oJVt6yao

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