PKAnzug先生（放射線科医）：「過剰診断の問題はより大きいから、早期発見のメリットは捨てよう」ならわかります

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

「NHKが今わざわざ取り上げる」という時点で嫌な予感しかしないけど、サイトの説明を見ると過剰診断にも触れてるし微妙ですな。個人的にとても気になるのが「最新研究を交え」の部分。疫学の津田あたりのトンデモを引っ張り出す言い訳かもしれん。 www4.nhk.or.jp/bs1sp/x/2017-1…

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

ということで、「医療用I-131では癌はあまり増えないのに、なぜチェルノブイリでは増えた？」に明確な答えを出すのは難しいですが、私が一番疑うのはやはり「チェルノブイリではI-131摂取がすごく多かった」です。 @buvery @k60hashimoto @moriyukogiin

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

@harada_hirofumi バセドウ病の治療で当てるのが、高線量の設定で100Gyくらいなんですよ。それには及ばないけど十分にダメージのある線量ということで、数十Gy程度だろうという推定です。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

なんかまた甲状腺がどうのとわいわいしてると思ったら、そういえばなんか番組やったんだっけ。どうもまた「悪しき両論並記の上で最後に『わからない』で〆る」というやつだったようで、そろそろ情報も揃って堂々と危険を煽りにくい中で、それでも煽らずにいられない人が制作に絡んでたっぽいですね。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

なお、私も甲状腺一斉検査は中止に賛成ですが、もう散々おかしな連中や無責任なメディアが危険を煽りまくった後なので、ただやめるだけじゃ片手落ちなんですよね。「あんなもんで甲状腺癌は増えない」という主流専門家の一致した結論をちゃんと浸透させないといけない。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

前も書きましたが、甲状腺スクリーニングの開始を決定する立場の人で、甲状腺癌や放射性発癌の知識が十分にあった人たちは、甲状腺が増えるなんて全く思ってなかったと私は思うんですよ。ただ、煽りまくってるバカどものせいで不安な人が多いので、増えないことを実証する必要があったのではと。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

そうしたら「放射線と無関係に未成年から潜在している甲状腺癌」が思いの外多くて、思惑とは逆に過剰診断の実害が大きくなるわ、トンデモ連中へのエサ撒きをしちまうわって結果になったんだろーなー、というのが私の見立てです。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

甲状腺スクリーニングの功罪は結構ややこしくて、過剰診断の問題は当然ありつつも、それだけを旗印に話を進めるのは、現状での最適解が「スクリーニング終了」だと思ってる私でもマズいと思ってるんですよね。それで突っ切った先にあるのは、苦渋の選択で検査開始を決めた人たちの吊るし上げです。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

甲状腺スクリーニングが始まった当時の煽り情報メインの状況から、今のように「甲状腺癌は増えない」って太鼓判を押される状況に持って行くのに、甲状腺スクリーニングが果たした役割はやはり大きかったと思うんですよね。「他事例からの推測」より「実際のデータ」の方が遥かに説得力がありますから。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

なので、個人的には過剰診断という「甲状腺スクリーニングの罪」の部分だけを強調するのではなく、「開始当時には意義のある調査であったが、その役割はもう終えた。これ以上続けると副作用の方が大きいので、一斉検査ではなく希望者に限定するべき」という格好で主張していきたいところです。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

私が「甲状腺スクリーニングも、受ける側的には総合的にはメリットの方が大きい可能性がある」と思っているのは、私の発言を前から見てる方は知ってると思いますが、まぁそこは敢えて強調するところではないので。それにコストを考えたら馬鹿馬鹿しいレベルでやる価値ナシですし。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

@Ra_koyama おかしな連中が散々「甲状腺癌が増えるぞ」って脅かしまくった事実は変えられないので、植え付けられた不安の種は残ってるんですよね。なので、そういう人が安心感を得るための手段は残した方がいいと思うんですよ。医学的には無駄でも。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

「過剰診断が問題だから甲状腺検診はやめた方がいい」という主張に異を挟む気はないけど、目に付いた誤りは適宜正していきます。 まず甲状腺癌の手術は早期なら部分切除で済むことが多く、それだと内服不要な症例が多い。進行するにつれて全摘や内照射が必要になり、医原性の問題が大きくなってくる。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

あと、これは何度でも書きます。甲状腺癌は適切に治療すればそれ自体で死ぬことは滅多にありませんが、先に書いた医原性の問題は付きまといますし、「高度肺転移の慢性呼吸不全に肺炎を合併して死亡」みたいなのは死因は「肺炎」になります。直接死因になってなきゃいいってわけじゃないんですよ。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

私の担当した中にも「甲状腺癌の喉頭浸潤で喉頭全摘となり声を失った」という事例があって、それは特殊例かつ治療にも疑問があるんで、私はあまり「こんな事例が」と前に出しませんが、「甲状腺癌は早期発見しても死亡が減らないから無意味」と言われると、さすがに「ちょっと待てよ」ってなります。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

あと、甲状腺スクリーニングで見つかった甲状腺癌患者を全員「被害者」扱いするのも反対です。甲状腺癌も大きくなるほど治療のリスクや合併症が増えるので、早期発見でよかった事例は間違いなく含まれてる。その上で「過剰診断の問題はより大きいから、早期発見のメリットは捨てよう」ならわかります。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

私としては、「甲状腺スクリーニングのメリットもデメリットも、過剰診断の問題でさえも、『全県スクリーニングに要する膨大なコスト』と比較すれば瑣末な問題。ホントにコスト的に馬鹿馬鹿しいからやめよう」って言いたいんですが、目を三角にした人に「金が最優先か！」って怒られるので言いません。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

私は本当は「コスト的に馬鹿馬鹿しいからやめよう」って言いたいんですが、「金が最優先か！」って怒られるので言いません（大事なことなので2回言いました）。

シュー @shu_n148

@PKAnzug 高度肺転移に伴う合併症で亡くなられたのなら原病死でもよさそうにも思いますが、甲状腺癌は死因になりにくいので他病死扱いになるのでしょうか。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

@shun148 考えてみてください。「高度肺転移」は別にこの数年で登場したものではなく、患者さんとともに何十年もあり続けてきて、呼吸機能を徐々に下げつつも即時の問題になることはなかったんですよ。そこで突然肺炎を発症して一気にやられた時に、「死因は甲状腺癌」と判断するかです。

シュー @shu_n148

@PKAnzug 悩みますね。そういう方ががん保険に入っていた場合はどういう扱いになるのでしょうね。

シュー @shu_n148

@PKAnzug 死亡が減らないから無意味と言うのはおかしいですね。理屈上は必ず早期発見の恩恵を受ける人はいるはずですから。ただ、元々死亡が少ないということは検診による伸びしろが少ないということなので、子どもに行って３０倍も早期発見してしまうデメリットを上回るメリットは期待しにくいですよね。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

@shun148 私は最初から「スクリーニングで甲状腺癌死が減ること」は主張してませんよ。甲状腺癌は死なないけど、進行の度合いに応じて死以外の不利益を色々もたらすのに、そこが完全に無視されている、ということを主張してるんです。

シュー @shu_n148

@PKAnzug 死亡が有意に減らせれば絶対的な指標になりますが、減らせそうにないので、あとは早期発見のメリットとデメリットの兼ね合いですね。早期発見のメリットは解りやすいですが、デメリットが理解されにくいと感じています。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

@shun148 いえ、早期発見のメリットが分かりやすいのは「早期発見しないと死ぬ癌」であって、早期発見しなくても死なない甲状腺癌を早期発見するメリットは、それなりに甲状腺癌に通じてないと分からないです。「不要な治療や懸念が増える」という過剰診断の方が余程分かりやすいですよ。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

@shun148 だからこそ、過剰診断の問題は医師以外を含む多くの人が指摘していたのに、甲状腺癌の早期発見にも一定のメリットがあることは、甲状腺癌の診療経験がそこそこある私が指摘しなければいけなかったわけで。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

@shun148 で、何度も言いますが、私は「メリットがあるから続けろ」って言ってるんじゃないんです。私は「メリットもデメリットもあるが、どちらが大きいのかは現状では評価のしようがない。でもコストという巨大なデメリットの前では、いずれにせよ続ける価値はない」と言っています。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

@shun148 デメリットだけで一点突破して、それで誰も傷つかないのであれば、私も「まぁ別にデメリットだけってことでもいいです」と引き下がりますけど、もし「甲状腺スクリーニングは百害あって一利なし」で突っ切ったら、次に来るのは「誰が始めたんだ」っていう理不尽な吊るし上げですよ。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

@shun148 それに、甲状腺スクリーニングも当初は「現状では最良の選択」だったでしょうし、少なくとも今得られている「甲状腺癌は増えていない」という知見を得る土台にはなっているはずです。続けない方がいいにしても、甲状腺スクリーニングを無闇に悪魔化するのは正道ではないでしょう。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

@shun148 だからこそ、「甲状腺癌は増えてないし、今後も増えない」という共通の結論をもって、「甲状腺スクリーニングは役目を終えた」として終わらせた方がいい、と私は言ってるわけです。「過剰診断がヤバいから終わらす」より本質に近いですし、終わらせるのが目標ならそれで十分なはず。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

@shun148 念のため、私は甲状腺スクリーニングには一切関与してませんし、最初から「甲状腺癌は増えない」と断言してきた通り、「それでみんなの気が済むならやっては」以上の積極的支持もしてきていない、ということは書いておきますね。擁護的態度から変な邪推をされても馬鹿馬鹿しいので。

シュー @shu_n148

@PKAnzug 検診のメリットとして、早期発見すると治りやすい、手術も小さくて済むかも知れないというのはとてもわかりやすいと思います。だからこそ多くの人がそのメリットの方に期待して受けているのだと思います。それに対して早期発見がデメリットになるというのは非常にわかりにくいのではないでしょうか。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

@shun148 ああ、我々の議論する「具体的にどのようなメリット・デメリットがあるか」というレベルではなく、素人解釈のふんわりした理解の話ですか。だったらそういうことでも別にいいです。私がそこ以降に書いた話には全く影響しない部分ですし。

シュー @shu_n148

@PKAnzug 検診のメリットを理解できない人というのは私のようなもののことを指しているということでしょうか。私は検診のメリットを理解できない人は世の中にほとんどいない、いるとすれば過大評価により正しく理解できない人がいるだけなので、殊更メリットを強調する必要はないと思っています。

シュー @shu_n148

@PKAnzug そして、患者さんと向き合う臨床医は良くなって病院に来なくなった人よりも治らなくて苦労した人と長く付き合うので検診に期待する気持ちが大きくなりがちだと考えています。その治らなかった例のどのくらいが検診で防げたのかが問題ですね。

シュー @shu_n148

@PKAnzug 甲状腺検診を始めたことをついてはやむを得ない選択だったと思います。チェルノブイリのことはみんなが知っていましたから、やらなければ混乱した可能性はあります。その一方で、周辺の県で混乱が起きていませんから今から考えるとやらないという選択肢もあったのかも知れません。

シュー @shu_n148

@PKAnzug そして、先行調査の結果では、検診導入を決めた人たちの予想を上回る「自然発生と評価される」癌がみつかり、ほとんどが手術になりました。「スクリーニング効果だけでは説明できない、おそらく過剰診断もある」と評価されています。つまり、検診の弊害が当初の見込みよりも大きかったと考えられます。

シュー @shu_n148

@PKAnzug 先行調査で予想より多くの癌が見つかったことで変わる評価はデメリットだけです。メリットは変わりません。元々、健康に寄与しないと評価されながら始めた調査のデメリットが予想より大きかったわけですから、中止の方向で考えるのは当然だと思います。切除した甲状腺は戻せないわけですから。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

@shun148 で、そのもう何度も何度も見た論を今更私に投げて、何をしたいんですか？「甲状腺スクリーニングのメリット・デメリットのどちらが大きいかは不明」は、そういう声も何度も見た上での評価なんで、明確な根拠なく「デメリットの方が大きい」と100万回言おうと変わりませんよ。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

@shun148 「私は続けるべきだとは一切言っていない、むしろ止めるべきだと言っている」というのはもう書きましたよ。ご自分の言いたいことをひたすら言い続けるのではなく、少しはこっちがどう返事したかも考慮して話してもらえませんか？

シュー @shu_n148

@PKAnzug すいません。メリット、デメリットの部分にだけ返事していました。後の部分ですが、甲状腺癌が増えていないという評価は先行調査と２巡目でできそうですが、今後増えないという評価は検診の結果からはできません。これを突き詰めるのは諦めた方がいいと思います。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

@shun148 さっきも書いた通り、「今後も増えない」は調査前から一貫して私が言い続けてたことですから、特に必要もないと思います。何かを意図して騒ぐ人は、5年目には「10年後に増える」、10年目には「15年後に増える」で騒ぎ続けるんで、相手にしてたらキリがないですからね。

シュー @shu_n148

@PKAnzug そういう人たちでも早期診断のデメリットを理解できれば少しは考えが変わるかなと思ったのですが、難しいようです。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

@shun148 やー、それは読みが甘過ぎです。甘々です。いまだに「そういう人」である時点で、理詰めの思考ができないか、思考はできても政治的事情で判断を捩じ曲げてるか、「そういう人」であることで現世利益を得てるかですから、「理解して変わる」なんてもう期待する方が間違いです。

𝑷𝑲𝑨 @PKAnzug

@shun148 あと、信頼を受けてきた医師や科学者たちが口を揃えて「過剰診断」ばかりを主張して、甲状腺スクリーニングを諸悪の根源かのように語ることにも「デメリット」はある、というのはご理解いただきたいところです。具体的に何が問題かは先に書いたので繰り返しませんが。

シュー @shu_n148

@PKAnzug 現に検診が続いていて拡大を主張する人までいるわけですから、無視できないモードに入ってしまうと検診のデメリットを強調したくなってしまいます。過剰診断ばかりに話が行くのはよくないと思います。問題はそれだけでないという意味でですが。

express shirayuki @501Dshirayuki

@PKAnzug 問題点としては、甲状腺癌としては命に係わるものも、生涯発症しないであろうものも「一律に」探し当ててしまい、それらを「一律に」処置せねばと患者も医師も動いてしまう、そういう事と理解して宜しいのでしょうか？

guwati @guwati

@PKAnzug @arthurclaris 主流専門家から甲状腺癌は増えないという見解を得るに足る十分なデータは確保されているなら、検査はすぐ止められますね。逆に足りないならまだ続けねばなりませんが、あと何回くらいで終わりにできそうですか？