『ヒューマンエラーをゼロにすることは不可能』人間は完璧でないことを前提としたシステム設計の大切さの話「100%を求めがちですよね」

疲労・過労などによるエラーが起きないような仕組みづくりが必要、という考えは医療安全だけでなくさまざまな業種に言えることですね。
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リンク IT用語辞典 e-Words フールプルーフとは - IT用語辞典 フールプルーフ【foolproof】とは、機器の設計などについての考え方の一つで、利用者が操作や取り扱い方を誤っても危険が生じない、あるいは、そもそも誤った操作や危険な使い方ができないような構造や仕掛けを設計段階で組み込むこと。また、そのような仕組みや構造。フールプルーフ設計では「人間は間違えるものである」「よく分かっていない人が取り扱うこともある」という前提に立ち、誤った使い方をしても利用者や周囲の人を危険に晒したり、機器が破損したり、致命的な事態や損害を生じさせないような構造に設計する。 40 users 17

いかにリカバリーするか?が大事という意見も

山田ぱいん🍎@ @Yamadake_001

@Nom_nyan あと、「エラーが起きたときの被害をいかに減らすか。」も追加でおなしゃす

2020-05-20 15:02:23
X @EUihow6G2VsA4wN

@Nom_nyan エラーを如何にリカバリーするかが大事かとだと思います。

2020-05-20 16:24:48
もじゃ【思考:note】 @mojamoru

@Nom_nyan エラーに対するリカバリーが必須なんだけど、最高の立ち回りが出来ることに美学を感じる人は一定数居ますね・・・。理論上最高、最速、最適を掲げるのはいいが、大抵の場合イレギュラー案件を考慮しないという。

2020-05-20 21:39:47

どの業界にも通じる大事な考え方

gissy_hiro @gissy_hiro

「フールプルーフ」「フェールセーフ」「フェールソフト」等々、ここら辺の考え方はIT関係なく、義務教育とかで全員の頭に入れてもらうべきよねぇ・・・ twitter.com/Nom_nyan/statu…

2020-05-20 17:57:16
にゃむにょん@のんびりしょうにかい @Nom_nyan

メディアに誤解してる人がかなり多い印象ですが、「ヒューマンエラーをゼロにすることは不可能」ですよ。 医療に限らず、エラーを「あいつがちゃんとやればよかった」で済ませる時代は50年前に終わっています。今は「エラーがあっても大丈夫」「可能な限りエラーを減らす」システムを作る時代です。

2020-05-19 16:06:08
雨宮八音@寒いの嫌い @Amamya05

メディアやマスコミの様子見を見るだけでも、ヒューマンエラーを無くすのは人間が人間でいる限りは無理だなって思った twitter.com/Nom_nyan/statu…

2020-05-20 12:33:33
ロダン @土曜日 西 う 23b / プリコネ大百科 コネ04 @wood_flying

@Nom_nyan 全事象において0リスクは不可能で、0リスクを目指すマネジメントは既に破綻している。 というのをどこかで聞いたことがある。 日本人は安全と安心なら安心を優先したいようですね。

2020-05-20 13:39:30
えてるな @skylarkingxtc21

犯人捜しではなく「どうして…どうして…」をとことん追い込むんですよ。 twitter.com/Nom_nyan/statu…

2020-05-20 12:37:03
sigma @sigma_T_U

リスクアセスメントでも同じ考え方だ リスクの対策として~に注意するとかは根本的な解決にならない twitter.com/Nom_nyan/statu…

2020-05-20 19:45:08
添牙いろは@Skebはじめました/シナリオのお仕事募集中 @soekiba

これ、システム業界にも本当に理解して欲しい。バグの出ないソースなんてあるか。重要なのは、どうやって検出するか、リカバリするか、影響を最小限に抑えるか。そういうところなんだよ。 あと、仕様の設計ミスをバグとかゆーな。 twitter.com/Nom_nyan/statu…

2020-05-20 20:07:02
ogawasi またの名を にこにこ @n_ogawasi

同意。 完璧な人間などありえない、完璧なシステムなどありえない。 世の中には「完璧・失敗などない」というのはありえないです。 事前予知はもう限界。これからは失敗・エラーが起こった時に安全かどうか、大事故への派生を防ぐことを考えるべき twitter.com/Nom_nyan/statu…

2020-05-20 10:43:47