ヒューマンエラーの勉強をすると「気をつける」は対策ではありません

Ｓ　Ｕ　Ｚ　Ｕ@旅パッキングand客力の磨き方 @suzukyuin

ヒューマンエラーの勉強をすると「気をつける」は対策ではありませんと、教え込まれるので。全てのものにフールプルーフ＆フェールセーフをするようになるので、エラーが減ります。 エラーする人は自分を信じすぎでは？って思ってる。

Ｓ　Ｕ　Ｚ　Ｕ@旅パッキングand客力の磨き方 @suzukyuin

得にルーティーンで決まってることの途中でイレギュラートラップ（例えば話しかけられる、電話かかってくるとか途中の流れをインターセプトされる状況）が起きると、全部スッこ抜けて大事故につながるエラーを起こすので、そう出来ない仕組みを作るとかね。 とにかく「人は間違える」って思うの大事

Ｓ　Ｕ　Ｚ　Ｕ@旅パッキングand客力の磨き方 @suzukyuin

とんでもないのは「自分は間違えない」って変な自信を持ってる人。この手の人は「間違えるわけないし、気をつけてれば大丈夫だよ」って言い放ったりします。 で、こういうのが事故を起こして全員を地獄に落とすと困るので仕組みでエラーチェーンを切る必要があるのです。

maruta @0329Momopapa

@suzukyuin フールプルーフ、フェイルセーフを構築して大丈夫と思ったときに、予想しない角度から妙な操作をやらかして針の穴を通すごとくエラーをぶちこんでくる人もいる。こういう人をバカ呼ばわりするのは簡単だが、貴重なサンプル(常人ではない思考の持ち主)として活用したいと思うとツイ見て思うところあり

maruta @0329Momopapa

@suzukyuin 一方、個人的には、こういう人には触って欲しくない。が本音でもあります。 気をつけろ精神論者が一定数いるのと同じように、 安全意識の根本が欠如した、わかり会えない人も一定数いると思っています。 エンジニアは、その他の人の操作の障害にならない&全員の安全を確保した構築をしなきゃならず大変

やまいも@ϵ( 'Θ' )϶/ざ🐟ら🐟め応援隊🐠 @tarotaroimo

@suzukyuin 「注意を徹底します」「〇〇に気を付けます」 　＝何もしません。 変更するコストとエラーのリスクを （無意識で）天秤かけて、何もしないことを 選ぶことはよくあるけど、エラーでも「どんまい」だと 座りが悪い空気感の産物 問題の大きさが見えなくなるので、 無くなってほしい風習。

kazki @SIRK_DOL

やらかしたりやらかされたりした個人的な経験からすると、ヒューマンエラー対策で「気をつける」って案が出てくるのって往々にしてミスした当人にペナルティとして対策まで考えさせてるからなんですよね。儀式ではなく対策をしたいなら、当事者は対策班に入れちゃダメなんですよね。 twitter.com/suzukyuin/stat…

やけに仏教に詳しいフリーザ @waraikatahohoho

@suzukyuin ほっほっほ… フールプルーフ ミスできない設計 フェイルセーフ ミスしても安全側に なるほどなるほど… この私ともあろうものが存じ上げませんでしたね… S U Z U さんに感謝ですよ… そう考えますと 悪をなさず 善をなす という仏道の設計は よくできておりますね… resilient-medical.com/human-error/fa… pic.twitter.com/Dk19d3Unx1

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key凛(きーりん) @kani_kuma108

@suzukyuin これ義務教育で教えるべきだけど、『気をつける』を一番言ってる場所が学校な気がして実現無理かなぁと。 それでも義務教育レベルで必要ですよね。