『ヒューマンエラーをゼロにすることは不可能』人間は完璧でないことを前提としたシステム設計の大切さの話「100%を求めがちですよね」

疲労・過労などによるエラーが起きないような仕組みづくりが必要、という考えは医療安全だけでなくさまざまな業種に言えることですね。
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にゃむにょん@ワクワクしょうにかい @Nom_nyan

メディアに誤解してる人がかなり多い印象ですが、「ヒューマンエラーをゼロにすることは不可能」ですよ。 医療に限らず、エラーを「あいつがちゃんとやればよかった」で済ませる時代は50年前に終わっています。今は「エラーがあっても大丈夫」「可能な限りエラーを減らす」システムを作る時代です。

2020-05-19 16:06:08
にゃむにょん@のんびりしょうにかい @Nom_nyan

小児科医。アレルギー屋さん。 眠たし。ちなオリかつDe伊藤光さん推し。 専門外のことは研修医並みの感想しか呟きません。 タケノコ派/画伯属性。昔ながらのヲタク。 ばよりん/びよら弾きだけどびよらの方が好きなクラヲタで、とくにメンデルスゾーンを愛してます。 アイコンはまる美(@034marumi)さん作です😽

にゃむにょん@ワクワクしょうにかい @Nom_nyan

「検査感度が低いのはヘタクソだからだ」「ちゃんと上手くやればいい」といって現場を責める言論は、言っちゃ悪いがド素人以下です。 感度というものはそういうことも折り込み済みです。人がやる以上そういうこともあるだろう、と考えて検査結果を「評価」するのが医療です。 #TVちょっとひどい

2020-05-19 16:06:08
にゃむにょん@ワクワクしょうにかい @Nom_nyan

なんかバズったので宣伝しときましょうかね。 ぼくが尊敬し目標としているほむほむ先生(@ped_allergy)の書籍 「 #子どものアトピー性皮膚炎のケア」 青鹿ユウ(@buruban)先生のマンガを交えて一般向けに超分かり易く、かわいく書いてあります。お子さんの肌荒れにお悩みの親御さんはぜひ!

2020-05-20 13:13:52
ビビリ指令📞🚋 @shirei_uy

鉄道もこの考え方になってますね。 ヒューマンエラーはゼロにすべきだが、万が一何かあった場合のバックアップをしっかりする考えですね。 twitter.com/Nom_nyan/statu…

2020-05-20 21:57:17
究極普通⛎♐ @kyuukyoku_hutuu

そりゃそうだ。 自覚のあるなしに人は疲れてればそういう状態になる。 twitter.com/Nom_nyan/statu…

2020-05-20 17:52:17
たつすく @diary20210821

@Nom_nyan 医療機関で働く方は本当に凄いと思います。 伝達ミス、ヒューマンエラーが死や事故に直結する極めて緊張度が高い業務ですから。そしてそれを起こさせないために日夜努力している それでもヒューマンエラーをエラーを0にするのは不可能と仰るのはとても含蓄のある言葉だと感じます。

2020-05-20 15:42:42
おかず @mellamokazuo

@Nom_nyan ヒューマンエラーを無くそうとするシステムがあったとしても、 ヒューマンエラーを無くすコンピューターがあったとしても それを作るのがヒューマンですもんね。

2020-05-20 13:54:10
明子 @3xp7uZ9tQmG4fsV

PCR検査でコンタミ起こしたり、過った結果を出してしまったり…… 経験者は「あるある」だし、むしろあの過酷な条件、状況でよくここまでやれてると思う人がほとんどで、素人ほど騒ぐ。 もちろんあってはならないミスはあるが、「やらかしたひと」ではなく「やらかした状況」が❌なんだよね、 twitter.com/Nom_nyan/statu…

2020-05-20 15:54:22

「気をつければミスをしない現場」はミスが起きる現場

千尋 @nakosan18

昔メーカーの安全衛生にいた時 「気をつければミスしないというのはつまり、絶対にミスをするということだ。気をつけなくてもミスをしない職場を作れ」 とめっちゃ言われた。 労災防止としても品質保証としても大事だと信じてる。 twitter.com/Nom_nyan/statu…

2020-05-20 15:13:44
しお @Ushio_331

@Nom_nyan 医療ではありませんが、以前勤めていた会社でもデータの集計に1人しか付けず、ヒューマンエラーが起きるからダブルチェックできる様に人員を欲しいと訴えていましたが「お前が間違えなければいい」との回答しか来ませんでした… しないに越したことはありませんが、それなりの人や物は必要ですよね

2020-05-20 12:00:29
にゃむにょん@ワクワクしょうにかい @Nom_nyan

@Ushio_331 普段からいろいろ間違ってるのに気付いてなさそうな人ですね、それ

2020-05-20 12:40:21
しお @Ushio_331

@Nom_nyan そうですね、間違えも中々ありましたが指摘するとやっておけ、誰の目にも触れずスルーされ後々発覚すると誰かのせいになってました

2020-05-20 12:55:58

人間が間違えることを前提にしたシステムが必要

イサムという憧れの名を関する2次元に生きたい人 @brenten0619

@Nom_nyan @scamp_f16 ヒューマンエラーは起こる前提でシステム構築しないとえらいことになりますよね(´д`|||)

2020-05-20 11:31:50
パパぱふぅ@𝙥𝙖𝙝𝙤𝙤.𝙤𝙧𝙜 @papa_pahoo

@Nom_nyan ですね。システム設計では、ヒューマンエラーが起きたときのリスクを折り込む。 「あいつがちゃんとやればよかった」は性善説で動いている組織にのみ通用する理屈で、世界へ開かれているネット社会は、意図的にエラーを起こすサイバー攻撃が当たり前の世界だから。

2020-05-20 12:39:13
Mamo.K @KoruomaoM

@Nom_nyan 「To err is human」という本を各メディアに献本したいです

2020-05-19 22:35:39
βAτA🍜⊿4%まで男 @romeo_ata_ka

うちの職場のヒューマンエラーの原因は「口頭での指示」が大きな原因だったので、図解入りの書面にすべてを変えたらエラーを限りなく0にできた。 twitter.com/Nom_nyan/statu…

2020-05-20 10:26:56
秋羽刃 @akihabarara

@Nom_nyan 古い考え方の人間や それに影響された人は100%を求めがちですよね… 誰もが何でも完璧にこなせるんだったら 仕事は全て独りでこなせるはず だけどそれが無理な時点で エラー回避は不可能だと頭では理解出来ているハズ なのにそこから目を逸らしてばかり… “複数人でやる事でゼロに近付ける”が正解

2020-05-20 11:59:37

システム設計でのフェイルセーフとフールプルーフ

シル @shiru_whisper

@Nom_nyan @tanana_07 ヒューマンエラーは必ず発生します。 システム構築側からすると、必ずヒューマンエラーが発生するので、どの時点で止めるかを想定します。 人の関与を排除するという事が、効果的対策の最初一歩ともいえますけど(´・ω・`)

2020-05-20 18:04:16
Rana@176cm70kg @Rana_SA

@Nom_nyan 3つのF フェイルセーフ、フールプルーフ、フォールトトレランス

2020-05-20 18:14:28
こうたか@事務屋青龍 @jimuya_sailue

@Nom_nyan フールプルーフとフェイルセーフ。 安全装置の二大思想だと習いました。

2020-05-20 13:05:24
リンク IT用語辞典 e-Words フェイルセーフとは - IT用語辞典 フェイルセーフ【fail safe / フェールセーフ】とは、機器やシステムの設計などについての考え方の一つで、部品の故障や破損、操作ミス、誤作動などが発生した際に、なるべく安全な状態に移行するような仕組みにしておくこと。故障や誤作動、誤操作は起きるものだという前提に立ち、そのような場合に自動的に安全側に導くような制御方式や動作原理を設計や構造に組み込む考え方を意味する。例えば、転倒すると自動的に消化する石油ストーブや、制御装置が停電すると制御棒が自重で落下して核反応を停止させる原子炉、停電・故障すると遮 8 users 1