『ヒューマンエラーをゼロにすることは不可能』人間は完璧でないことを前提としたシステム設計の大切さの話「100%を求めがちですよね」

疲労・過労などによるエラーが起きないような仕組みづくりが必要、という考えは医療安全だけでなくさまざまな業種に言えることですね。
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のむにゃん@手を洗うフランス語検定6級 @Nom_nyan

メディアに誤解してる人がかなり多い印象ですが、「ヒューマンエラーをゼロにすることは不可能」ですよ。 医療に限らず、エラーを「あいつがちゃんとやればよかった」で済ませる時代は50年前に終わっています。今は「エラーがあっても大丈夫」「可能な限りエラーを減らす」システムを作る時代です。

2020-05-19 16:06:08
のむにゃん@手を洗うフランス語検定6級 @Nom_nyan

小児科医。アレルギー屋さん。 眠たし。 De伊藤光さん推しがたまに暴走。 専門外のことは研修医並みの感想しか呟きません。 タケノコ派/画伯属性。昔ながらのヲタク。 ばよりん/びよら弾きだけどびよらの方が好きなクラヲタで、とくにメンデルスゾーンを愛してます。 アイコンはまる美(@034marumi)さん作です😽

のむにゃん@手を洗うフランス語検定6級 @Nom_nyan

「検査感度が低いのはヘタクソだからだ」「ちゃんと上手くやればいい」といって現場を責める言論は、言っちゃ悪いがド素人以下です。 感度というものはそういうことも折り込み済みです。人がやる以上そういうこともあるだろう、と考えて検査結果を「評価」するのが医療です。 #TVちょっとひどい

2020-05-19 16:06:08
のむにゃん@手を洗うフランス語検定6級 @Nom_nyan

なんかバズったので宣伝しときましょうかね。 ぼくが尊敬し目標としているほむほむ先生(@ped_allergy)の書籍 「 #子どものアトピー性皮膚炎のケア」 青鹿ユウ(@buruban)先生のマンガを交えて一般向けに超分かり易く、かわいく書いてあります。お子さんの肌荒れにお悩みの親御さんはぜひ!

2020-05-20 13:13:52
ビビリ指令📞🚋 @shirei_uy

鉄道もこの考え方になってますね。 ヒューマンエラーはゼロにすべきだが、万が一何かあった場合のバックアップをしっかりする考えですね。 twitter.com/Nom_nyan/statu…

2020-05-20 21:57:17
究極普通⛎♐ @kyuukyoku_hutuu

そりゃそうだ。 自覚のあるなしに人は疲れてればそういう状態になる。 twitter.com/Nom_nyan/statu…

2020-05-20 17:52:17
たつすく @tatusuku

@Nom_nyan 医療機関で働く方は本当に凄いと思います。 伝達ミス、ヒューマンエラーが死や事故に直結する極めて緊張度が高い業務ですから。そしてそれを起こさせないために日夜努力している それでもヒューマンエラーをエラーを0にするのは不可能と仰るのはとても含蓄のある言葉だと感じます。

2020-05-20 15:42:42
okazu @ozukakaorimo

@Nom_nyan ヒューマンエラーを無くそうとするシステムがあったとしても、 ヒューマンエラーを無くすコンピューターがあったとしても それを作るのがヒューマンですもんね。

2020-05-20 13:54:10
中村明子 @3xp7uZ9tQmG4fsV

PCR検査でコンタミ起こしたり、過った結果を出してしまったり…… 経験者は「あるある」だし、むしろあの過酷な条件、状況でよくここまでやれてると思う人がほとんどで、素人ほど騒ぐ。 もちろんあってはならないミスはあるが、「やらかしたひと」ではなく「やらかした状況」が❌なんだよね、 twitter.com/Nom_nyan/statu…

2020-05-20 15:54:22

「気をつければミスをしない現場」はミスが起きる現場

千尋 @nakosan18

昔メーカーの安全衛生にいた時 「気をつければミスしないというのはつまり、絶対にミスをするということだ。気をつけなくてもミスをしない職場を作れ」 とめっちゃ言われた。 労災防止としても品質保証としても大事だと信じてる。 twitter.com/Nom_nyan/statu…

2020-05-20 15:13:44
しお @Ushio_331

@Nom_nyan 医療ではありませんが、以前勤めていた会社でもデータの集計に1人しか付けず、ヒューマンエラーが起きるからダブルチェックできる様に人員を欲しいと訴えていましたが「お前が間違えなければいい」との回答しか来ませんでした… しないに越したことはありませんが、それなりの人や物は必要ですよね

2020-05-20 12:00:29
のむにゃん@手を洗うフランス語検定6級 @Nom_nyan

@Ushio_331 普段からいろいろ間違ってるのに気付いてなさそうな人ですね、それ

2020-05-20 12:40:21
しお @Ushio_331

@Nom_nyan そうですね、間違えも中々ありましたが指摘するとやっておけ、誰の目にも触れずスルーされ後々発覚すると誰かのせいになってました

2020-05-20 12:55:58

人間が間違えることを前提にしたシステムが必要

イサム @brenten0619

@Nom_nyan @scamp_f16 ヒューマンエラーは起こる前提でシステム構築しないとえらいことになりますよね(´д`|||)

2020-05-20 11:31:50
パパぱふぅ@pahoo.org @papa_pahoo

@Nom_nyan ですね。システム設計では、ヒューマンエラーが起きたときのリスクを折り込む。 「あいつがちゃんとやればよかった」は性善説で動いている組織にのみ通用する理屈で、世界へ開かれているネット社会は、意図的にエラーを起こすサイバー攻撃が当たり前の世界だから。

2020-05-20 12:39:13
Mamo.K @MKaruoma

@Nom_nyan 「To err is human」という本を各メディアに献本したいです

2020-05-19 22:35:39
βAτA @romeo_ata_ka

うちの職場のヒューマンエラーの原因は「口頭での指示」が大きな原因だったので、図解入りの書面にすべてを変えたらエラーを限りなく0にできた。 twitter.com/Nom_nyan/statu…

2020-05-20 10:26:56
Ryo(リョウ @tokinohikigane1

@Nom_nyan 古い考え方の人間や それに影響された人は100%を求めがちですよね… 誰もが何でも完璧にこなせるんだったら 仕事は全て独りでこなせるはず だけどそれが無理な時点で エラー回避は不可能だと頭では理解出来ているハズ なのにそこから目を逸らしてばかり… “複数人でやる事でゼロに近付ける”が正解

2020-05-20 11:59:37

システム設計でのフェイルセーフとフールプルーフ

シル @shiru_whisper

@Nom_nyan @tanana_07 ヒューマンエラーは必ず発生します。 システム構築側からすると、必ずヒューマンエラーが発生するので、どの時点で止めるかを想定します。 人の関与を排除するという事が、効果的対策の最初一歩ともいえますけど(´・ω・`)

2020-05-20 18:04:16
Rana @Rana_SA

@Nom_nyan 3つのF フェイルセーフ、フールプルーフ、フォールトトレランス

2020-05-20 18:14:28
こうたか@事務屋青龍 @jimuya_sailue

@Nom_nyan フールプルーフとフェイルセーフ。 安全装置の二大思想だと習いました。

2020-05-20 13:05:24
リンク IT用語辞典 e-Words フェイルセーフとは - IT用語辞典 フェイルセーフ【fail safe / フェールセーフ】とは、機器やシステムの設計などについての考え方の一つで、部品の故障や破損、操作ミス、誤作動などが発生した際に、なるべく安全な状態に移行するような仕組みにしておくこと。故障や誤作動、誤操作は起きるものだという前提に立ち、そのような場合に自動的に安全側に導くような制御方式や動作原理を設計や構造に組み込む考え方を意味する。例えば、転倒すると自動的に消化する石油ストーブや、制御装置が停電すると制御棒が自重で落下して核反応を停止させる原子炉、停電・故障すると遮 8 users 1
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コメント

bigfoot @bigfoot61135928 2020年5月20日
医学・工学系の人には常識(?)なんだろうけど、これ義務教育で教えるべき内容だよね。
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二尾狐(にびこ) @dualfoxy 2020年5月20日
これは全人類が知っておくべき。私は自分がやたらとヒューマンエラーやりがちな人間だから身に沁みてる。
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nyaco @nyaco71742168 2020年5月20日
数多くの航空機事故、列車事故などを報じてきたマスコミが理解してないのは問題だと思うし、視聴者に説明できないのは存在意義を完全に失っていると思う。
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成金 @TadaSaboRou 2020年5月20日
単なるヒューマンエラーに当事者の悪意を見出すのは本当にやめてほしい
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Tの人@アホの子 @Aho_The_T 2020年5月20日
我はこういうのメーデーで学んだ
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やって後悔よりやらない選択 @Negative_IsGood 2020年5月21日
でも、起こしたら意地悪な尋問や吊し上げ食らわせた結果当事者の責任にするんですよ。
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Yo-太 @Yota586 2020年5月21日
もう令和なのに未だに昭和の亡霊が猛威を振るっているという
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柏木彰二 @GmailShoji 2020年5月21日
自分もメーデーと書こうと思ったら思った以上にメーデー民多い、ホントあれは勉強になる
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sakenomi @sakenomi19 2020年5月21日
ヒューマンエラーって聞き慣れない人は大仰に聞こえるかもしれないけど。タイピングミス、誤変換もりっぱなヒューマンエラーになります。それだと完全にゼロにしろどんだけ無茶な事はわかると思う。
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森のクマッチング(ぽっけ風) @peerchaky 2020年5月21日
ヒューマンエラーは起こるものとして運用しないと、何かしら起きたらリカバリーの余裕ないです。となりますからね。
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ななよ(七代) @nana4_japan 2020年5月21日
「メディアに誤解している人がかなり多い」 ではなく 「メディアには物事を理解する能力が欠如した人がかなり多い」 が正解ですな
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ごっちごちむわんもわん @gotimuwamowa 2020年5月21日
そもそもそのメディアが捏造という名のヒューマンエラーを起こしている。しかも意図的に。
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沼地の魚 @rlyeh_fish 2020年5月21日
『ミスをしないで完璧に近づけられるよう努力する』『ミスったときにリカバーできる体制も作る』両方やらなくちゃいけないのが真っ当な社会人の辛いところだ……
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受付嬢 @pinkbenki 2020年5月21日
他人のミスに異常に厳しい奴って結構な数いるからなぁ。まぁ日本社会が客に弱すぎるのがこういう風潮産んでるんだろうな
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aa @aa60006342 2020年5月21日
問題の対策でダブルチェックするっての多いけど同じ手法によるダブルチェックに意味は少ないってことは広まってほしい
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まあちゃん02 @eK0SV72lWxlYb8L 2020年5月21日
あの玉川の精神構造どうなっているんだ?マスメディアに長年居ると否応無くあんな人格になってしまうのか?
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犬エンジニア @tada_suzu 2020年5月21日
とはいえ、金銭絡みだとエラーで人生終了する人もいるわけなので、なんでもかんでもと言うわけにはいかない。そこは取り違えてはいけない。
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シナモン @cinnamonP 2020年5月21日
何らかのミスを起こしたときに人に対して怒るのが、ヒューマンエラーを生み出す原因だと思う。対策を考える余裕を奪う、ミス報告を隠そうとする…ミスを起こした現場を見たりした方も、ミスを起こした当事者なのです。
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せせらぎ @seseragi_1343 2020年5月21日
「100%を求めてしまう」というミスだから仕方ない
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カラミテ @KARAMITEshimote 2020年5月21日
一方弊社ではスタッフがどれほど疲れていても、毎日の朝礼時に「ミスノナイヨウニ」という呪文を上長が唱えるだけでいかなるミスも起こらないということになっている
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春夏秋冬 @akito110 2020年5月21日
違う違う。ヒューマンエラーをゼロにするんじゃなく、そもそもヒューマンエラーあってこそ人間。我々はロボットではないんだから
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春夏秋冬 @akito110 2020年5月21日
ミスしやすい人がいるなら、こちらから先回りで予想立てる。ミスしたらよっしゃやっぱりか。フォローしたろ。で
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Alpha with CUB&GSR @2525_Alpha 2020年5月21日
会社で書類申請のシステムに携わったけど、「ここを超えたら戻してはいけない」ポイントが多くあって(たとえば統計データを確定するための作業とか)、ヒューマンエラーを仕組みで止めるって一言で言うけど実際は制度設計的に無理な部分も多いんだぜ…としか。
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節穴 @fsansn 2020年5月21日
「ユニークなナンバーを付けてミスを防ごう」と言いながらそのナンバーにチェックディジットすら含まれてなくて笑っちゃった事はある
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古橋 @FuruhasiYuu 2020年5月21日
ヒューマンエラーがどの程度の頻度,確率で起こるのか分析して対策するのが一番大事なんだけど、そういう意味では「起こり得るもの!」って主張されても困るし、「注意すれば起こらない!」って主張されても困るんだよな。数字にしにくいところだから極端な結論にしちゃいたいのもわかるんだけどさあ。そこを裁量するのが重要なんだよ…。
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けい @Ghoti_kei 2020年5月21日
全ての問題は何らかのヒューマンエラーに起因すると言っても過言ではないからね。すみませんでした以後気をつけますだけではまた同じ問題を起こすって言ってるようなもん
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ビッター @domtrop0083 2020年5月21日
工業系だと「これくらいの作業をやっていれば、過去のデータの分析から〇±△件の不具合が出るはず。なので実際と違ってたら再検査をします」 ぐらいはやるとこあるもんなぁ。
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ビッター @domtrop0083 2020年5月21日
「『以後気を付けます』は再発防止策じゃねぇ。『これを守れば以後気を付ける必要はない』を立案するのが再発防止策だ」とは言われた。
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テスト @LSptArU29scqGfl 2020年5月21日
ヒューマンエラーたっていろいろなんっすけど、問題になるのは「薬の処方間違えて過剰投与。薬剤師から指摘されても無視して強行」みたいないやどう見ても避けれただろってヒューマンエラーだったりするんですよ
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テスト @LSptArU29scqGfl 2020年5月21日
ヒューマンエラーをしないシステム作りは実際大事なんですけど、どんなシステムがあろうが現場の人間の意識が低けりゃ問題が起こるので(悪い言い方ですが)ミスった人間の吊し上げは求められます。(問題を起こしても罰せられない、となったらみんな意識は低い方に低い方に流れるだよ。そのほうが楽だもんね)
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生き残った墺太利伊太利帝国さん @NotAustralia01 2020年5月21日
この思想はこの20年ぐらいで家電のプロダクトに降りてきてる気がしてて、 90年代か00年代前半ぐらいまでの家電は 「バカな使い方しなけりゃ大丈夫」 だったのが、それ以降は 「バカが使っても大丈夫」 になってるように思う
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殻付牡蠣 @rareboiled 2020年5月21日
よくよく考えると、マスコミ業界にこそ製造業その他で使われているシステム設計を取り入れることが大事なんじゃないかということかな?
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まかべたかし @bakashinu 2020年5月21日
どんな誤報しようとお詫びひとつで頰被りしてる業界のくせに他業種のミスには基地外みたいに厳しくあたるよな。
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S.O. @so_rei 2020年5月21日
得てして、1%を0.1%に、0.1%を0.01%にするようなことには予算がつかないし、そのリスクに気づいていても指摘しようとする人も少ないんですよね。東電がそうだった。
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エリ・エリ・レマ・サンバディトゥナイ @mtoaki 2020年5月21日
じゃあ機械ならミスしないかって言うとそんなこと無いしな。80年代くらいならシステムも単純で「誤動作」は少なかったけど、現代ではシステムが複雑化しすぎて信用できない。
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ひやほや @hiya_hoya 2020年5月21日
上司に同じようなことをよく言われる。 100の仕事は人に頼んだ時にその人が良く出来た場合でも80の結果でしか出来てこないって。 その上司をすごく尊敬してる。
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伍長 @gotyou_H 2020年5月21日
こういう話をもって「じゃあわざとミスしていいんだ~www」とかいう場を和ませるジョーク()をかます時代は20世紀で終わってます。
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テスト @LSptArU29scqGfl 2020年5月21日
医療関係のヒューマンエラーって「右と左の肝臓間違えて摘出したら死んじゃった!」「他には医師間の連絡ミスで癌放置」みたくその後の人生に直結するんで「ヒューマンエラーは起きるもの」ってノリで対面されてもわりと困るよ。(すべてのエラーがシステムで対処できるならバケツでウランなんて自体は起きんわけでな
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もい @m0i70937404 2020年5月21日
ヒューマンエラーは0には出来ないから、キャッチしたりリカバリしたりするシステムが大事なんだけど「人間だからミスして当然☆」な態度の奴は吊るし上げられてほしい
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イエーガー@狩猟準備中 @Jaeger75 2020年5月21日
bigfoot61135928 まったくもってそのとおりなんだけど、教育現場でそれを指導しようとすると「忘れ物を防げないシステムになっているのが悪い」「いじめが起きる前提で考えていないシステムが悪い」その他諸々みたいな、今の教育現場全否定みたいな事になりそうで、何かに付け生徒個人に原因が有ることにして片付けてしまいたい教師たちとは非常に相性が悪そう。
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ウラスジオ・シコルスキー @shikorusukee072 2020年5月21日
ヒューマンエラーを無くせるとか、意識すれば完璧にできると思ってる人にはメーデーを見て欲しいけど、こういうこと言う奴らはメーデー見ても誰々が悪いって結論で終わってしまいそうだな。
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てす子 @momimomitest 2020年5月21日
かつてRTAみたいな業務を要求してそれを達成できなかったりヒューマンエラーがあったら、失敗した奴に厳しい罰則を与えて二度と失敗したくないと思わせれば解決だという理論をやってた鉄道がな
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prad_bitt @pradbitt42 2020年5月21日
ところで、複数人でチェックすることを「複眼チェック」ていう言い方、トンボにでもチェックさせるの?としか思えないけど、誰が始めたんだろう。
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UZIRO @UZIRO 2020年5月21日
医療に限らねえだろこんなもん。でも大体の現場は100%を平気で求めるやつしかいない。
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ВИК @qb_vick 2020年5月21日
現場や下っ端に責任を押し付けるのって、ヤクザの手法なんですよ。
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伍長 @gotyou_H 2020年5月21日
momimomitest まあRTAみたいな業務をする羽目になったのは、何秒何十秒遅れたら放送ですいませんと言わせる、5分遅れたら何の関係もない駅員を取り囲んで罵詈雑言を浴びせても良い、雪やら台風やらで稼働が困難になろうものなら土下座ものだというお客様()が原因ですけどね。
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語るおじさん(おじさん) @ojisan_think_so 2020年5月21日
おじさんは今「複数のチェックにリスクを丸投げしてミスの発生要因を放置する」という管理意識のエラーと戦っている 「イゼルローンが不落であればフェザーンを通ればいい」という戦略的な思考を十代で知っておけたのは幸いだった
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語るおじさん(おじさん) @ojisan_think_so 2020年5月21日
ojisan_think_so 「トラブル発生時の○○の対応速度は素晴らしい」と他部署から誉められときはめまいがした それはトラブル慣れしてるだけで現場にかかってる負荷が新たなミスの要因になることに気が向いてない 大事な水がこぼれるなら拭き方以上にこぼれない汲み方と運び方を考えなきゃならんのよね
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てす子 @momimomitest 2020年5月21日
gotyou_H だったら最初から多少の遅れがあっても調整できるくらい余裕のある予定にしときゃいいだろ
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RAIYA@提督 @RAIYASB 2020年5月21日
ヒューマンエラーによる事故をエラーした人の責任にして、根本原因を解決しなかった事による事故事例も数多いからなぁ 特に日本だと悪者用意しないと民意に反するっていう考えが多いので厄介(航空機ニアミス事故での裁判事例がわかりやすい)
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RAIYA@提督 @RAIYASB 2020年5月21日
momimomitest お客様も会社もそれを許さない風潮だったのが例の脱線事故の原因なんだよなぁ
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コシミズショウタ @shotanet 2020年5月21日
システムという言葉が普及していない証拠かな。
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芝尾幸一郎 @shibacow 2020年5月21日
あと、全数検査をしたがる体質が問題ですね(BSEとか福島の米とか)。サンプリングと信頼区間とかもっと一般化すれば良いなと思います。
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花田 鉄平 @teppih 2020年5月21日
とりあえず、上司や取締役にメーデーを全話視聴させて、「事故は起こるさ」を聞かせ続け、「人はミスを犯す」「人のミスを事故に発展させない職場環境、システムが大事」という感想が出てくるまで部屋に閉じ込めておけばいいのでは?
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まっくろくろすけ @BlackCloudy 2020年5月21日
メーデーはいいぞ。特に時代が最近になるにつれてヒューマンエラーが増えていく。
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真改 @shinden406 2020年5月21日
水際防御も大切だけど、それが破られた時のダメージコントロールはもっと大事だよね。 前者に注力しても後者はまったく省みない組織もあるけど。
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緑川⋈だむ @Dam_midorikawa 2020年5月21日
マスゴミはヒューマンエラー起こして死人出しても責任もとらないし誰一人頭を下げることすらしないから
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moxid @moxidoxide 2020年5月21日
みんな車間距離あけような!
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Hiroshi Yamashita @HiroshiYamashi4 2020年5月21日
メディアは意図的に古い時期の映像使ったりインタビュー切り張りしたりするから、他人の不備も悪意があるに違いないと思い込んじゃうんだろ
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kartis56 @kartis56 2020年5月21日
メディアも頻繁にやってる誤報がほとんどはヒューマンエラーだよ
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takatakattata @takatakattata1 2020年5月21日
「可能な限りエラーを減らす」が本当に大事。 「エラーゼロは不可能」は「なくならないなら対策するだけ無駄」ということではないので。 単にその対象物だけでなく利用する人の行動にも視野を広げる必要がある。
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くま @Do4z9IPfoZEDnxQ 2020年5月21日
図解 危険学で 同じことを書いてあったな
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denev @_denev_ 2020年5月21日
RAIYASB あの事故は鉄道会社以上に、お客様たちの意識改革を引き起こしたのかも知れない。
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地雷屋二号店@約束の土地へ @mine__0 2020年5月21日
ヒューマンエラーをゼロにできるなら次善策なんていらないんだよ。
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professor @profess10865211 2020年5月21日
「ミスは誰でもするものだ。だが、それをフォローできないのはアマチュアだ」───クラーク・スティル
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すなのうつわ @host_st 2020年5月21日
ヒューマンエラーが起こる原因が人だけでなくシステムにもあるのが自明なのに、全くそこに目を向けずに人が悪いってことで押し切ろうとするのがうちの会社
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mikumiku_aloha @mikumiku_aloha 2020年5月21日
誰がやってもというレベルでシステム設計して完全なものは作れないので、システム化をする一方で人員の教育も組み合わせてやる相補的な考えでないと収まらず。
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mikunitmr @mikunitmr 2020年5月22日
「ヒューマンエラーをゼロにすることは不可能」誤報のない新聞・テレビ局がなくならないようなものか
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梵我一如 @nanji_sorenari 2020年5月22日
ルマンで勝つために必要なやつ。人もマシンも必ず何かやらかすので対応せよ
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フローライト @FluoRiteTW 2020年5月22日
マスコミさん、どんなミスしても毎回必ず「うっかりミスのヒューマンエラー。悪気はなかった」で済ませる癖に、対策する気は0だからな。昭和からアタマん中なにも変わってない。惰性と手癖で仕事している。
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mikunitmr @mikunitmr 2020年5月22日
製造現場には「ポカヨケ」を組み込むという考え方がありましてな
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そそ @quiseitaiho 2020年5月22日
311の教訓がまったく生かされてないのが怖いわ
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RAIYA@提督 @RAIYASB 2020年5月22日
_denev_ 実際問題、鉄道という身近な乗り物での重大事故だったので、世の中に衝撃を与えたと思う
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usisi @usisi00 2020年6月17日
nana4_japan 能力あっても煽る為に見て見ぬ振りして知らぬ存ぜぬも居るぞ
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