『ヒューマンエラーをゼロにすることは不可能』人間は完璧でないことを前提としたシステム設計の大切さの話「100％を求めがちですよね」
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meaculpa108
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にゃむにょん@のんびりしょうにかい
@nyamnyam_nyooon
メディアに誤解してる人がかなり多い印象ですが、｢ヒューマンエラーをゼロにすることは不可能｣ですよ。 医療に限らず、エラーを｢あいつがちゃんとやればよかった｣で済ませる時代は50年前に終わっています。今は｢エラーがあっても大丈夫｣｢可能な限りエラーを減らす｣システムを作る時代です。
2020-05-19 16:06:08
にゃむにょん@のんびりしょうにかい
@nyamnyam_nyooon
小児科医。アレルギー屋さん。 眠たし。ちなオリかつDe伊藤光さん推し。 専門外のことは研修医並みの感想しか呟きません。 タケノコ派/画伯属性。昔ながらのヲタク。 ばよりん/びよら弾きだけどびよらの方が好きなクラヲタで、とくにメンデルスゾーンを愛してます。 アイコンはまる美(@034marumi)さん作です😽
にゃむにょん@のんびりしょうにかい
@nyamnyam_nyooon
｢検査感度が低いのはヘタクソだからだ｣｢ちゃんと上手くやればいい｣といって現場を責める言論は、言っちゃ悪いがド素人以下です。 感度というものはそういうことも折り込み済みです。人がやる以上そういうこともあるだろう、と考えて検査結果を｢評価｣するのが医療です。 #TVちょっとひどい
2020-05-19 16:06:08
にゃむにょん@のんびりしょうにかい
@nyamnyam_nyooon
なんかバズったので宣伝しときましょうかね。 ぼくが尊敬し目標としているほむほむ先生(@ped_allergy)の書籍 ｢ #子どものアトピー性皮膚炎のケア｣ 青鹿ユウ(@buruban)先生のマンガを交えて一般向けに超分かり易く、かわいく書いてあります。お子さんの肌荒れにお悩みの親御さんはぜひ！
2020-05-20 13:13:52
ビビリ@鉄道会社員📞🚋
@shirei_uy
鉄道もこの考え方になってますね。 ヒューマンエラーはゼロにすべきだが、万が一何かあった場合のバックアップをしっかりする考えですね。 twitter.com/Nom_nyan/statu…
2020-05-20 21:57:17
究極普通⛎♐
@kyuukyoku_hutuu
そりゃそうだ。 自覚のあるなしに人は疲れてればそういう状態になる。 twitter.com/Nom_nyan/statu…
2020-05-20 17:52:17
たつすく
@diary20210821
@Nom_nyan 医療機関で働く方は本当に凄いと思います。 伝達ミス、ヒューマンエラーが死や事故に直結する極めて緊張度が高い業務ですから。そしてそれを起こさせないために日夜努力している それでもヒューマンエラーをエラーを0にするのは不可能と仰るのはとても含蓄のある言葉だと感じます。
2020-05-20 15:42:42
おかず
@mellamokazuo
@Nom_nyan ヒューマンエラーを無くそうとするシステムがあったとしても、 ヒューマンエラーを無くすコンピューターがあったとしても それを作るのがヒューマンですもんね。
2020-05-20 13:54:10
明子
@3xp7uZ9tQmG4fsV
PCR検査でコンタミ起こしたり、過った結果を出してしまったり…… 経験者は「あるある」だし、むしろあの過酷な条件、状況でよくここまでやれてると思う人がほとんどで、素人ほど騒ぐ。 もちろんあってはならないミスはあるが、「やらかしたひと」ではなく「やらかした状況」が❌なんだよね、 twitter.com/Nom_nyan/statu…
2020-05-20 15:54:22「気をつければミスをしない現場」はミスが起きる現場
千尋
@tomato_chihir0
昔メーカーの安全衛生にいた時 「気をつければミスしないというのはつまり、絶対にミスをするということだ。気をつけなくてもミスをしない職場を作れ」 とめっちゃ言われた。 労災防止としても品質保証としても大事だと信じてる。 twitter.com/Nom_nyan/statu…
2020-05-20 15:13:44
う
@UuU_331
@Nom_nyan 医療ではありませんが、以前勤めていた会社でもデータの集計に１人しか付けず、ヒューマンエラーが起きるからダブルチェックできる様に人員を欲しいと訴えていましたが「お前が間違えなければいい」との回答しか来ませんでした… しないに越したことはありませんが、それなりの人や物は必要ですよね
2020-05-20 12:00:29
う
@UuU_331
@Nom_nyan そうですね、間違えも中々ありましたが指摘するとやっておけ、誰の目にも触れずスルーされ後々発覚すると誰かのせいになってました
2020-05-20 12:55:58人間が間違えることを前提にしたシステムが必要
Ｘも悪くないと思う漢、イサム！(*￣▽￣)ノ~~ ♪
@brenten0619
@Nom_nyan @scamp_f16 ヒューマンエラーは起こる前提でシステム構築しないとえらいことになりますよね(´д｀|||)
2020-05-20 11:31:50
パパぱふぅ@𝙥𝙖𝙝𝙤𝙤.𝙤𝙧𝙜
@papa_pahoo
@Nom_nyan ですね。システム設計では、ヒューマンエラーが起きたときのリスクを折り込む。 「あいつがちゃんとやればよかった」は性善説で動いている組織にのみ通用する理屈で、世界へ開かれているネット社会は、意図的にエラーを起こすサイバー攻撃が当たり前の世界だから。
2020-05-20 12:39:13
βAτA🍜🍺🚴🏍
@romeo_bata
うちの職場のヒューマンエラーの原因は「口頭での指示」が大きな原因だったので、図解入りの書面にすべてを変えたらエラーを限りなく0にできた。 twitter.com/Nom_nyan/statu…
2020-05-20 10:26:56
秋羽刃@DQW
@akihabarara
@Nom_nyan 古い考え方の人間や それに影響された人は100％を求めがちですよね… 誰もが何でも完璧にこなせるんだったら 仕事は全て独りでこなせるはず だけどそれが無理な時点で エラー回避は不可能だと頭では理解出来ているハズ なのにそこから目を逸らしてばかり… “複数人でやる事でゼロに近付ける”が正解
2020-05-20 11:59:37システム設計でのフェイルセーフとフールプルーフ
シル
@shiru_whisper
@Nom_nyan @tanana_07 ヒューマンエラーは必ず発生します。 システム構築側からすると、必ずヒューマンエラーが発生するので、どの時点で止めるかを想定します。 人の関与を排除するという事が、効果的対策の最初一歩ともいえますけど(´･ω･`)
2020-05-20 18:04:16
事務屋青龍（別名：こうたか）＠岩手減税会
@jimuya_sailue
@Nom_nyan フールプルーフとフェイルセーフ。 安全装置の二大思想だと習いました。
2020-05-20 13:05:24