「エラーする人は自分を信じすぎでは?」ヒューマンエラーの勉強で得た、「気をつける」は対策ではないという考え方

まとめました。
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S U Z U 「賢 者 は 履 歴 に 学 ぶ」 @suzukyuin

ヒューマンエラーの勉強をすると「気をつける」は対策ではありませんと、教え込まれるので。全てのものにフールプルーフ&フェールセーフをするようになるので、エラーが減ります。 エラーする人は自分を信じすぎでは?って思ってる。

2020-06-18 21:21:45
S U Z U 「賢 者 は 履 歴 に 学 ぶ」 @suzukyuin

得にルーティーンで決まってることの途中でイレギュラートラップ(例えば話しかけられる、電話かかってくるとか途中の流れをインターセプトされる状況)が起きると、全部スッこ抜けて大事故につながるエラーを起こすので、そう出来ない仕組みを作るとかね。 とにかく「人は間違える」って思うの大事

2020-06-18 21:24:36
S U Z U 「賢 者 は 履 歴 に 学 ぶ」 @suzukyuin

とんでもないのは「自分は間違えない」って変な自信を持ってる人。この手の人は「間違えるわけないし、気をつけてれば大丈夫だよ」って言い放ったりします。 で、こういうのが事故を起こして全員を地獄に落とすと困るので仕組みでエラーチェーンを切る必要があるのです。

2020-06-18 21:32:13
ゆっっきーまっつぁん @yukkky_DQ10

分かるなぁ。私は自分が一番信じられないもんw twitter.com/suzukyuin/stat…

2020-06-20 08:26:18
insulated truck運転手 @phoenix_corner

@suzukyuin 感覚的に、規模が大きい企業や組織ほどシステムで防ごうとし、小さい企業や組織ほどマンパワーというか個人の能力で防ごうとする事が多い。 でも、大きい企業や組織は下部組織にその責任を擦り付ける事も多かったりして、結局はダメダメだったりもするw

2020-06-19 18:51:02

ミスするのは前提の設計が大切

u10 @09y

@suzukyuin 自分の記憶力も判断力も信じない、からすべてが始まりますよね

2020-06-19 12:27:15
かるとん @karutoon

@suzukyuin 人は意識的・無意識的に関わらず結果が思い通りにならないことがある生き物なので、そもそも間違いをおかしても良い状況(スイスチーズモデル)にしないといけないんですよね。 使い手は意識だけでなく手続きを見直す必要があるし、作りてはそれに甘んじることなく間違いを許容しなければいけない。

2020-06-19 14:23:49
Kodomo ⋈ Bachelor@てんち @tenntiiltusinn

@suzukyuin はじめまして、ごきげんよう。 私も半導体商社のQAやってましたが、仰る通りです。 人はミスする、機械は壊れるを前提にしないと危険ですよね。

2020-06-19 23:48:08
プ エ プ エ @puepue224

海外と日本のヒューマンエラー対策の違いを書いた論文に、日本は個人の努力で解決しようとするが(指差し確認とか)、欧米では組織、システムの問題と捉えて誰がやっても事故が起きる前提で対策すると書いてあった。欧米も無茶なところがあり一長一短だそうだけど。 twitter.com/suzukyuin/stat…

2020-06-20 09:41:13
煙突TAXI @entotsutaxi

ハンドルを握って走り出せば「事故は必ず起きる」「ただし、いつ起こるか分からない」これが正しいリスクマネジメント。なのに、こんな事も理解出来ずに「オレは大丈夫」と安易に考えてるプロドライバー、多いですよ。プロなのに情けないです。 twitter.com/suzukyuin/stat…

2020-06-20 08:16:16

「気をつけます」系の改善策の多さ...

やまいも@なってしまった! @tarotaroimo

@suzukyuin 「注意を徹底します」「〇〇に気を付けます」  =何もしません。 変更するコストとエラーのリスクを (無意識で)天秤かけて、何もしないことを 選ぶことはよくあるけど、エラーでも「どんまい」だと 座りが悪い空気感の産物 問題の大きさが見えなくなるので、 無くなってほしい風習。

2020-06-19 16:02:33
△ランゲルハンス島のダディー△ @DaddyDaddy

@suzukyuin よく「○○を徹底します」なんて対策を書くことになります。 期限もない徹底は対策ではないし根性試しのように見えます。 仕組みで防がんといかんとです。

2020-06-19 15:03:31
玉木ひとし @twosonian

以前、会社の先輩と会話してたら「しっかり確認したらエラー起こさなくて済むんじゃない?機械に頼りすぎるとダメだわ」と言う言葉を聞いて、それはちょっと違うと思った。自分はエラーを起こすものと認識しないと同じことを繰り返す羽目に。 twitter.com/suzukyuin/stat…

2020-06-20 08:37:28
エスペラ @proten2199

「今後は同様の問題を発生させないため、全社を挙げて取り組んで参りたいと存じます。具体的な方策としましては、 1.朝礼などの際に・・・」 twitter.com/suzukyuin/stat…

2020-06-20 09:16:31

とんでもないミスをする人も貴重なサンプル

maruta @0329Momopapa

@suzukyuin フールプルーフ、フェイルセーフを構築して大丈夫と思ったときに、予想しない角度から妙な操作をやらかして針の穴を通すごとくエラーをぶちこんでくる人もいる。こういう人をバカ呼ばわりするのは簡単だが、貴重なサンプル(常人ではない思考の持ち主)として活用したいと思うとツイ見て思うところあり

2020-06-19 12:24:53
maruta @0329Momopapa

@suzukyuin 一方、個人的には、こういう人には触って欲しくない。が本音でもあります。 気をつけろ精神論者が一定数いるのと同じように、 安全意識の根本が欠如した、わかり会えない人も一定数いると思っています。 エンジニアは、その他の人の操作の障害にならない&全員の安全を確保した構築をしなきゃならず大変

2020-06-19 14:02:28
S U Z U 「賢 者 は 履 歴 に 学 ぶ」 @suzukyuin

バズったら宣伝して良いとの事ですが、宣伝ではなく皆様にプレゼント。 エラーすると命の危険があるので飛行機の安全知識を贈ります。 《無料》 あなたも出来る飛行機からの脱出 2020最新版 『なぜ荷物を膝の上に抱えて離着陸してはいけないの?』@suzukyuin note.com/suzukyuin/n/n5…

2020-06-19 13:40:00

コメント

ヘイローキャット @Halo_nyanko 2020年6月20日
絶対にミスをしない仕組みというのは作れるんだろうかとか考えだすと沼る
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ビッター @domtrop0083 2020年6月20日
エラーに厳しいとこは「統計的にこの工程では~件のエラーが出るはず。現在~件しか出ていないので見直し、もしくはその理由の提出」とかまでやらされるしな。
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タカノ @takano0818 2020年6月20日
メーデー民だけどチェックリスト自体どうにかならんもんかね(シリーズ最初から観てるからあれでも改善されてきてるのは解るけど)
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鹿 @a_hind 2020年6月20日
客は現場猫だと思え!で仕組みをつくりましょう
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永遠の初見=サン @Eternal_NewMan 2020年6月20日
???「オー!ノーッ おれの嫌いな言葉は一番が「努力」で二番目が「ガンバル」なんだぜーッ」
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nanasi @nanasi43 2020年6月20日
失敗学とかの本読んでたら必ず起こりうる失敗はいつか発生するみたいな感覚に成るけど、それを言ったら「失敗する事を前提にするのはおかしい、失敗を起こさないようにすべきだ」って言われて全く理解されなかった。 また、発達障害などで「あれはものすごく出来るのに、これは幼稚園児以下」「皆苦手なのにやってる、苦手なのを自覚してるんだったら余計頑張らなくちゃ」というのも"能力が無い"という事実と、非定型発達そのものが障害なのでは無くて"社会性の障害"だという概念が全く理解されてない。
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あるふど @1WCzPF0jcLKan43 2020年6月20日
車運転してる時、常にこの考えだな 住宅街とかマジで怖い 他人からはびびりすぎとか言われるけど。 トロトロ運転はしてません。
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両棲装〇戦闘車太郎 @d2N5Q4GciZtsa2e 2020年6月20日
a_hind 客どころか、従業員はたとえ正社員でも現場猫だと思うくらいの覚悟が必要
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TOIさん(16)☆🌕 DLL0927池袋 @1983Y 2020年6月20日
「重大なミスがあったらどうするの?」的な解決策が「ミスしないように気をつける」とかも「そうじゃなくて」って思うよね。ミスした時の具体的な対処法やそもそもミスしない設計とかじゃないと何の解決にもならないのに。
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鹿 @a_hind 2020年6月20日
d2N5Q4GciZtsa2e 客先にシステム納める時の話で書いてました。社内においてもかわらないですよね。 ミスは起きるし想像してない事をする、と。だからミスが起きた後の体制作りとか冗長性持たせておくとかそういう方向で考えた方が楽なんですわ。
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鹿 @a_hind 2020年6月20日
「ミスしないように気をつける」が最適解のところってミス起きたらリカバリー放り出してエラー起こした人を吊るし上げる傾向がある様な。(実体験)罪人明確にして皆で石投げてスッキリ。これでミスしないように気を付けるよね。みたいな。委縮してミス乱発とかミスを隠す様になる等の悪循環への道なんですけど。
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BLACK @BlackBlack0013 2020年6月20日
じゃあどうすんだよ。利益出るか出ないかギリギリの商品に一個一個チェックシートつけて主任と課長の印つけるのかよ。手間賃だけで赤字じゃねぇか。と、言われました。ヨシ!
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赤間道岳 @m_akama 2020年6月20日
極論でもあり究極の対策の例がとしまえんプールですね。閉園すれば二度と事故は起き得ないです。
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マセ山 @MountainMace 2020年6月20日
ただお役所みたいなとこが絡む場合具体的な改善策の話をいくら積み重ねても「『気をつけます』『頑張ります』の言葉が無くやる気が感じられない」みたいな評価してくることもあるし通じないところは通じないでしょ
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ゆの字🇦🇶 @yunoji_103 2020年6月20日
きかんしゃトーマスの「じこはおこるさ」を思い出した https://youtu.be/e-gEGb_JWz8
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節穴 @fsansn 2020年6月20日
集中力は有限の資源なので、集中力を使わずに済むものは集中力を使わずに済ませ、集中力を使う必要があるものも出来るだけ集中力を使わずに済む仕組みに変えていくことが解決策です。
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しの @_sieraden_ 2020年6月20日
「ミスをしないように気をつけ」た上で「ミスをしたら即リカバリーしてミス発生時間をできるだけ少なくする」のを「ミスをした者を責めない(注意喚起と申し送りにとどめる)」とセットで組んだほうが現実的……
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Shiro @Shiromagenta 2020年6月20日
ミスしないように半年かけてプログラミング勉強して、ミス回避できるようなコードを書く、みたいな回避策をとってられる会社ならいいけど。
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マステマ@冥人の型 @mastemama 2020年6月20日
ウチの会社「ミス撲滅月間」みたいなお題目だけ掲げるけど、そんなの対策と思ってるから減らねえんだよって思う
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fm_aar @fm_aar 2020年6月20日
エアバスA320「おっそうだな、人間は信用できないから上昇気流食らった瞬間に降下操作した場合はこっちで勝手に倍の降下率にしてやるぞ」(エールアンテール148便墜落事故)
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Denullpo S. Hammerson @denullpo 2020年6月20日
ここでいう気を付けるって、次はバレないように気を付けるって意味ちゃうんか。具体策出てこないなら、いずれまたやらかすに決まっちょるわけで。
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おねむ @onemu1846 2020年6月20日
システム内のミスの起きやすさは要件定義~設計の段階で決まる。どれだけミスを防げるかはテストで決まる。コーディングはひたすら書くだけよ。
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おねむ @onemu1846 2020年6月20日
運用で起きた問題なら要件の再定義からするべきだが、そこを面倒くさがるとこが精神論を振り回しがち
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sarubass @sarubass 2020年6月20日
学校の終わりの会が原因だと思っている。 「反省します。」、「がんばります」だけが対策。
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たかみん/りんと @r_takamine 2020年6月20日
ミスした労働者にだけ対応策を考えさせるのが間違ってるんだよな。経営者も経営者視点で対応策を考えて欲しいんだけど大抵は労働者も経営者目線で考えて()とか無茶振りが来るし、実際大枠のシステムの変更とか提案すると金かかるからって却下されるし
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大地 @6Z6O7mbhHUKxu1x 2020年6月20日
最近カタカナ語が苦手になっている自分がいる(老化)
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K2 @K__R_K_ 2020年6月20日
井沢元彦だっけ、「日本は言霊信仰が残っているから、問題が起こったときのことについて発言すると『問題が起こってほしいのか!』と批判されるので対策がおざなりになりやすい」みたいなこと言ってたのは。少しは風向き変わってほしいところだ
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もっこㄘん @Mokko_Chin 2020年6月20日
どれだけミスをしないように気をつけても、いずれは何かしらのミスは起こるわけで、いちいち責めていると隠蔽に走って(なかった事にする)余計に悪化するよな。 失敗から学ぶことを重視し、失敗を申し出た人間を評価する空母カール・ヴィンソンの逸話を思い出す。 https://www.sbbit.jp/article/cont1/12057
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両棲装〇戦闘車太郎 @d2N5Q4GciZtsa2e 2020年6月20日
sarubass もう小学校の学級会にJIS Z 9000シリーズを持ち込むしかないな
0
冶金 @yakeen4510 2020年6月20日
「エラーする人は自分を信じすぎでは?って思ってる」→「俺は自分を信じすぎていない。だからエラーしない」という人は「信じすぎない自分」を信じているのではないだろうか。
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昆布出汁 @kobu_dasi 2020年6月20日
客観的な検証しても無責任とか言われてしまう我社のなぜなぜ分析
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Metallis(へたれ) @c7R1S0tU 2020年6月20日
会社の同僚が「ふざけんなよなんで覚えてないの前言ったよね」系のガンガン詰める人で、その部下が「すみません!すみません!以後気をつけます」系の萎縮ボーイなんだけど、どう暗躍したらいいと思う?非常に空気悪くて困る。同僚部下は説明下手もあるんでそこで同僚がキレてるのもあるけど
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紅蓮 @glen_blaze 2020年6月20日
最近は自分のペースでって言葉が苦手になった。うん、それいつから言ってるのかな。
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ドロマイト @dolomite_ca_mg 2020年6月20日
ミスを防ぐ仕組みをつくろうとすると「責任逃れをするつもりか!」とキレる老害
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Nicholai MARO @MAROCKs 2020年6月20日
「気をつけます」は単なる決意表明であって対策ではない。
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はげはげちゃびん @hagehagechabin 2020年6月20日
「今後は社内教育を徹底し、更にダブルチェック体制を整え、ミスが出ない環境を作ります」という回答は言い換えると「チッ、うっせーよ、反省してま~す」もしくは「ミスをする奴が全て悪いので責任を徹底的に糾弾して根性を叩き直します」ですからな…
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山の手 @Yamano_te 2020年6月20日
チェックリストは気をつけるポイントを明確化する上で効果があるが、チェックリストをチェックすることにも結構なリソースを消費するので、チェックリストばかり増やすとチェックするリソースが枯渇して現場猫になるぞ。
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HelloWorld職人@shima @shima3333 2020年6月20日
そしてダブルチェックからトリプルチェックに
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あやぱんつ @aya6302 2020年6月20日
ミスする店舗スタッフに「ミスが減る方法を考えよう。思いつかなかったらそう言ってくれれば一緒に考えるよ」って何度も言ってるのに何もせず同じミスを繰り返すんだけどどうしたらいいですかね?? さすがに「よちよち分かんないよね〜教えてあげまちゅね〜」ってレベルまで落としたくはないんだけど
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masano_yutaka @masano_yutaka 2020年6月20日
流れで作業しているところの手を止めてチェックシートに書きこむと、作業に戻った時にそれまでやってた作業の流れが抜けている とかあり得るからなぁ…
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SAKURA87@多摩丙丁督 @Sakura87_net 2020年6月20日
まぁね。みんな気をつけていてミスをするんだから「気をつける」じゃ何の解決にもならんよね。
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りん@熟成中 @GattaBianca_rin 2020年6月20日
c7R1S0tU 最悪の組み合わせですね、想像するだけで胃が痛くなりそう(;´・ω・)「まんがでわかる 伝え方が9割」という本があるので部下さんにお勧めしてみるのはどうでしょうか。可能であれば同僚さんにも。漫画なので読みやすいし、コミュニケーション術の本としては入りやすいんじゃないかなと思います。
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おらおら★感染管理は論理的にね🎵 @oraora1966 2020年6月20日
自分が安全管理の話をする時も、同じ事を言っている。「ミスをしても被害を限定的にできる『仕組みづくり』」。あと、「作業は、同じ工程を『いかに楽してできるか』が大事」も。
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ぷりん @printai100 2020年6月20日
domtrop0083 そういう開発現場では、統計的に正しいエラー件数の指標を示してくれるが、常識的に正しいスケジュールを提示してくれないのはなぜなんだろう?
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gunjo-chan @yama4321 2020年6月20日
年取ると自分(含め人間)は失敗するものであると心に染みてわかってるから若い子にも忠告する(彼らにとっては遠回りな方法を指示する)んだけど老害扱いデスワ。まあ、失敗して覚えてもらうしかないねんな・・・。
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りん@熟成中 @GattaBianca_rin 2020年6月20日
これ、車内子供置忘れ事件にも通じるものがありますね。愛情の有無とか普段から面倒見てるかどうかは関係なくて、男親女親しっかりしてるしてない関わらず純粋なヒューマンエラーで子供の存在が記憶から消えたりする。例⇒https://news.yahoo.co.jp/byline/usuimafumi/20190811-00137869/ 自分は大丈夫とか思わず、送迎時間から何分後かに「車内を確認!」ってスマホに予定通知入れとくとか具体的な対策が必要だと思う。
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蠢犇 @ugomekihisimeki 2020年6月20日
ミスを気をつけるのは当たり前でそこから先の話をしたいのになぜか当たり前の話に終始拘る人間が多いこと
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Toshiaki Takagi @toshiaki_takagi 2020年6月20日
aya6302 このまとめの理論で考えるとエラーの原因を本人の意識を変えて改善するより周りが別の方法をとってミス自体を無くす方がシステムとしてミスの数は減りそう(絶対エラーするスタッフという前提でこの人に対してだけダブルチェックを必ずするとか)…現実的な方法だとまずなんで毎回ミスしちゃうかヒアリングした方が本人も改善案考えやすいのでは?
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カレーうどん @kareudon14 2020年6月20日
「ミスをなくすために必要なコスト」と「ミスが起こった時のリスク」のトレードオフも考えたほうがいいですね。
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春夏秋冬 @akito110 2020年6月20日
逆に俺はミスをするという方向に信頼を寄せてるタイプ
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もっこㄘん @Mokko_Chin 2020年6月20日
Mokko_Chin 『>もし逆に、スパナを紛失したクルーが空母全体のオペレーションを止めた「犯人」としてあげつらわれ、何らかの形で罰せられたり罵倒されたりしたら、ほかの者はそれをどう受け取るだろうか? 正直にミステイクを報告する者は二度と現れなくなるだろう。』
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春夏秋冬 @akito110 2020年6月20日
toshiaki_takagi aya6302本ツイにもリプしたけど、最近はとにかく楽なシステム、適当に出来る下地を組み立てて、ミス率を減らすようにしてます。部下って時には真面目なほど、改善してて言われても踏み込んだ改善はやってはいけないと思いがちなパターンもあるので
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春夏秋冬 @akito110 2020年6月20日
勿論、一例なのでうまくやりくりして。
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うおどむ @walkingdome 2020年6月20日
この手の話が出るたびに、大津のいじめ自殺事件を思い出してしまう。教育機関は当然いじめ0を目指すわけだが、それにも関わらず現実にいじめが起こってしまったとき、学校側がその事実を受け入れず、表面的に「いじめ0件」を維持しようとして取り返しのつかないことになった。「事故後のことを考えるのではなく、そもそも事故を起こさないようにいい」という発想は、常にそうした類の危険をはらんでいると思います。
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うおどむ @walkingdome 2020年6月20日
あと、ミスを減らすためにチェックを増やすことについては、従業員のリソースを一切ガン無視して無理やりチェック工程を詰め込んだりすると、時間が足りなくなって逆に悪化することもありうるのがなぁ・・・
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春夏秋冬 @akito110 2020年6月20日
チェックリストもあればあるほど、後々、やる気削がれるからねえ、これも簡潔にさせたい。書くんじゃなくてマグネットみたいなので遠目に分かるようにとか
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Hikichin(2代目)/曳野正二/ひきちん @hikichin_02 2020年6月20日
鉄オタだけど、新幹線って、ヒューマンエラーを徹底的に取り除くシステムにしたんだよね。だから、基本的に鉄道システムに起因する事故は0。んで、在来線にそれが受け継がれていって、特にヒューマンエラーが起こりやすい踏切は作らない方針になっている。つくばエクスプレスとかおおさか東線とか踏切ないでしょう?あと自動改札機導入も基本的にヒューマンエラー防止のため。Suica導入もかも。
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春夏秋冬 @akito110 2020年6月20日
例えば在庫チェックとか、倉庫みなくても、紙一枚見れば把握出来るぐらい簡潔であるべきで、いちいち、倉庫まで行ってチェックとか一番やってはダメなパターンやん
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上須輝郎(セン) @satohowakohi 2020年6月20日
akito110 マグネットも慣れてくると触らなくても分かるようになって、だんだんまとめて動かす(裏返す)ようになって、とうとう触らなくなるんだよなあ… 今の自分のことなんだけど。 以後気をつけます。
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枯れた雑草 @sPEr54fuQYqCh3A 2020年6月20日
事故がほら おきるよ いきなりくる ちょうしのって やってると バチがあたる 事故がほら おきるよ いいきになってると そうさ よそ見してるその時に 事故は おきるものさ
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筋トレナースマン@避けろ集近閉 @m2_tanaka 2020年6月20日
事故る余地があればいつか必ず事故は起こる…
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しましま @jkgkikllh 2020年6月20日
絶対にミスできない細胞培養移植の世界では一人が作業しもう一人が後ろでその作業を記録する体制をとっている。この方法は単純に人件費が二倍になるのでそのうちAIカメラの監視に切り替わるだろう。
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かびぱん @kavipann 2020年6月20日
この人、フールプルーフとフェールセーフが各個人の対策で成されると思ってるの?
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春夏秋冬 @akito110 2020年6月20日
satohowakohi そうなのよねー。だから、毎日チェックより週一チェックぐらいに照らし合わせしたい。勿論、数人。ただ、毎回面倒なチェックよらは楽かなと
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aqp1 @aqp114 2020年6月20日
何か問題が起きる度に対策を立て続けると、ちょっとした事するのにもあれこれルールができる。 一つ一つは大した事なくても、全体として見ると無視できないレベルで面倒なことになる。 もうある程度以上は失敗しても仕方ない割り切らないと、対策そのものが仕事を阻害する問題になる。
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katasan111 @karasan111 2020年6月20日
違う違う自分に自信を持っているのではない。持ってようがなかろうが、自分の中で無意識にちゃんとできてると思い込んでしまうのが問題。なので翌日とか見直すとやめろぉ!ってなる
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オッサンよ我に帰れ @Vaikration 2020年6月20日
ミスると全社メールで情報共有と言う名の晒し者にされて部長には人格否定的な事言われる他罰的な当社は業界の中でもITを駆使などと先進性を謳っております。
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しぇりりん(万年欠食) @m_sheririn 2020年6月20日
福知山線脱線事故定期(ミスした時の罰への恐怖とミスをしてしまった時の最悪のリカバリー手段とが合わさった結果がアレ
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上須輝郎(セン) @satohowakohi 2020年6月20日
akito110週一チェックの方向性良さそうな気がするので試してみます!
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そそ @quiseitaiho 2020年6月20日
自分は詐欺に絶対に騙されないとか被害者を馬鹿にしながら言うやつたくさんいるからね。お前みたいなのが一番のカモやろうに
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さしみじょうゆ @sashimi_shoyu7 2020年6月20日
ミスが即命の危険に繋がる医療現場とかではヒヤリハットの法則とかよく言われるよね。ほっとくとすぐに死ぬ子供という生き物と暮らすようになって、育児においてもそういう心構えは必要だなと凄く思っていて、ヒヤリとした事があったら夫にもこんな事があったと忘れずに報告するようにしている。
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Megatherium(メガテリウム) @Dairanju 2020年6月20日
工場勤務の経験があれば、「気を付ける」が無意味なのは自明。でも、経験がない人にはほぼ通じない。
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犬の茶碗蒸し @Inuchawan 2020年6月20日
例えばハドソン川の奇跡、あれは有能かつプロフェッショナルな機長と副機長が良い判断をした結果乗員を救えたわけだ。しかし、実は途中で機長が近隣の別の空港に無理やり行こうとして副機長に止められてたり、着水の直前に失速寸前だったけどエアバスの失速回復システムの補助で助けられたりしてるんだよな。つまりあれだけの偉業の裏にもある程度のミスとそれに対する適切な訂正のプロセスがあるわけで、ノーミス至上主義のおかしさが指摘できる。
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焔纏いしモノ☆アオサギ @aosagin 2020年6月20日
自分がミスする人間だという認識があってもミスするので、ミスしないという自信があることとミスする事実はあまり関係ないと思う…
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Ma Ak @AkXxaak 2020年6月20日
単純に課題にかける時間とコストがないから「きをつける」になってるだけやぞ。
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クリームソーダ飲みたい @aux71011634 2020年6月20日
車の運転に置き換えると、自分が運転上手くないの自覚してるから法定速度は守るし他人も信じてないから車間距離めちゃくちゃ取るし歩行者や自転車の横はあまり走りたくない。
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trycatch777 @trycatch777 2020年6月20日
To err is human, to forgive divine.って18世紀の詩人の言葉だけど、割と引用されることが多いよね。
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ハラタイラ @harataira0301 2020年6月20日
無限の時間と金と人手があれば大抵のミスは対策出来るのだが、そこに制限が掛かってることが大半だから「気をつける」でお茶を濁すしか無いんや。 何でもかんでもちょっとした仕組みで簡単に対策できるってわけじゃないし。
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春夏秋冬 @akito110 2020年6月20日
satohowakohi 気を付けるという意識が存在している時点で勝ち組だと思うよ。無理しない程度にがんばって
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Ma Ak @AkXxaak 2020年6月20日
walkingdome 現実はもっと過酷で、工程を考える部署のリソースが足りないせいで万能対策の「気をつける」が乱発される事態。
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VRAM01K @VRAM01K 2020年6月20日
プログラム書いてるときなんかも割り込み入ると効率落ちる。ミスも増えてるのかもしれないなぁ
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@todohami 2020年6月20日
ミスした相手をガンガンに詰めたり、皆の前で晒し者にしたり、過剰なチェックや記録義務を押し付ける先輩や上司って「使えないヤツ」を退職させる責務があると思ってるんだよな。最終的にはガムテープでぐるぐる巻きにされて二つ折りで尻からゴミ箱に突っ込まれていた新人さんがかわいそうだった。
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cocoon @cocoonP 2020年6月20日
人類はミスをする生き物なのです。人類を滅ぼしましょう。
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cocoon @cocoonP 2020年6月20日
「気を付ける」は対策にならないことを知っている人も、「ダブルチェックする」は対策になると思っているお馬鹿さんが多いので、手順書はダブルチェックのダブルチェックのダブルチェックのダブルチェックでどんどん長くなっていき手順の長さによるミス(タイムアウトまでに間に合わないなど)が起きる本末転倒な事態が起きるようになるのです。つまりヒューマンエラーを除くためには「人を介在させない」のが正解であり、人類を滅ぼすのが最適解です。
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ChanceMaker @Singulith 2020年6月20日
組織の不祥事で、一番意味がないのが「決意を新たにする」事。それ言う組織は、必ず同じトラブルを起こす。😃
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ヘリオドール @heliodor_ruby 2020年6月20日
フェイルセーフ大事ですよね。なので、バグが生じたらすぐ「ここにバグがあるよ!」とか「ここの動作仕様と違うよ」って通知してくれる開発環境やシステムってないですかね? すごく需要あると思うんですよ。
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山の手 @Yamano_te 2020年6月20日
ミスが起こる→業務改善を命じられる→やる為にリソースを取られる→不足したリソースで作業に無理が生じ別のミスが発生 わりとありがちだぞ。現場を理解しない頭ごなしの改善命令は、忙しい部署をさらに疲弊させ連鎖的に問題を発生させることがある。改善には現業負担の軽減は必須
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うわのそら @ueno_solar 2020年6月20日
こういう話を受けて「ミスに対して物的改善、本質改善を徹底しよう!」という方針が出た瞬間からミスの発生件数が激減した。まあ改善活動って基本クソ面倒臭いからエラーを隠す方向に強烈なインセンティブがはたらいただけ、という笑えない話なんだけど
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さどはらめぐる @M__Sadohara 2020年6月20日
確認者は指示者と同一とし、実務者とは厳格に区分けすること。指示者には並列作業に長けた人材をと登用すること。これだけでミスは大幅に減る。今はどこの会社に行っても、「有能な怠け者」は少ないね
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ヘリオドール @heliodor_ruby 2020年6月20日
フェールセーフがうまくいかなかった事例として「ジェイコム株誤発注」の騒動思い出した。誤って1円61万株売りで注文入力して(ヒュマンエラー)、システムは注文内容に警告発したが無視して注文(フェイルセーフ失敗) 東証は注文が内容がおかしいと弾かず、ストップ安の61万株売りに変換して受付(フェイルセーフなし)。さらに注文取消がうまくいかなかった(システム不備) 注文側、東証側どちらかで「その注文、数値が有効範囲外だから拒否」って注文拒否できたら防げたこと。
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すってんで @suttende 2020年6月20日
“事故(ミス)”る奴は‥‥”不運(ハードラック)”と“踊(ダンス)”っちまったんだよ
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遊烏氣(乳を盛る者) @yuki_yugi_paru 2020年6月20日
ミスを0にするより、保険をかけて被害を極力0にする方が労力の節約になる
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犬だよ @yaju5123 2020年6月20日
domtrop0083  そしてチェック軽減の為に盛り込まれる意図的なエラー
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マクガン @Makugan32 2020年6月20日
失敗が「罪」になるから反省として「今後気をつけます」って表明せざるを得なくなるんですよね…反省しないと「罪」を非難され排除される場では対策なんか提案しても意味がないので…
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. @shichinan 2020年6月20日
この対策を策定する為に行うのがなぜなぜ分析なんだよな。これをちゃんと行い会議で議論する事が大切。もちろん責任追及の流れにしてはならない。
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. @shichinan 2020年6月20日
walkingdome 企業の場合に当てはめると、クレームゼロを目指すとその問題が発生する。
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塩ダレ旨カルビ@ゲーム @siodaresiodare 2020年6月21日
そのエラー対策正しく処理されてます? ってのが抜けてるお方もいますよ。
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アルコール屑・赤蝉 @Meerkat14 2020年6月21日
じゃあシステムだけで、何の教育も施されていない人間が運用してもミスしないようにしてみろよ、できんのか?
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みなせ★カメには関わりません【鍵】 @Ton_beri 2020年6月21日
社会が全員、バカだと考えて対処すると、うまくいく場合が多いよ。そして、斜め上に行くのもよく居るってわかるよ。
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真砂 @okayasumasa 2020年6月21日
「人はギリギリで回します! 現場の手間は知りません! でもミスは許しません!」みたいな事をやってる所は多くて、それの責任を回避する為(ギリギリで回してる自分達の責任じゃなくて上手く出来ない現場の責任だと責任転嫁するため)ってのもあるけどな、「気をつける」を対策にしたがるってのは。
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蓮華ちゃん @hasuhanachang56 2020年6月21日
自己の能力の評価と、リスク評価と両方が出来てないせいでミスが起きることが大きいですね。身近なところで遅刻魔だった人が病気になり、無理できなくなった途端に遅刻をほぼしなくなりました。走ることが出来なくなってしまったから、ギリギリの行動は出来ないと計画を立てるようになったそうです。
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鶴島 亀島 @craneturtle 2020年6月21日
合理的な判断。 人はミスをするもの。機械は壊れるもの。 硬直性とべき思考は事故の元。
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鶴島 亀島 @craneturtle 2020年6月21日
dolomite_ca_mg そうそう。「やる気はないのか」「言い訳するな」「上司をナメている」とかいう意図不明の根性論。 何をどう動かせというのか。
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Licorice @Licorice_90 2020年6月21日
自分対象ならまだマシで、「○○(会社とか国とか)がやってることに間違いなんかない」って思ってる人は考えることを放棄しているのでもっと深刻である
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ウラリー㌠ @urary777 2020年6月21日
Licorice_90 しかもミスが発覚した瞬間から「今まで騙されていた善良な被害者」ムーブが始まりますからねぇ、そういう人に限って。
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ウラリー㌠ @urary777 2020年6月21日
Meerkat14 この問題を例えていうのなら、「運転手自身が車の構造を完璧に理解していないと動かせなかった原初期の自動車」からマニュアルを経てオートマを経て今は「自動衝突防止装置やダンピングブレーキ付きの車」になりつつあり、そのシステムをより事故のないものにしよう、という話なので「じゃあ免許なんて要らないんだな?! 前提知識なしでも絶対に事故を起こさないんだな?!」というのは乱暴かと。
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ねや @AriaSub 2020年6月21日
aya6302 作業者の裁量権内で出来る改善方法がないからだと思う。 ミスした負い目のある中で、自分以外へ負担要求するのは難易度が高い。 ミスした本人ではなく、ミスした作業を指示した指示者に、ミスしなくなるやり方を考えさせる方が良い。 作業の改善を指示できる範囲が広いし、視野狭窄に陥りがちな作業者より、俯瞰的に見れる。 指示出しが悪かったという話になれば、作業前からミスが発生してた。そのミスを発生させる環境にした、さらに上位が改善策考える。
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コゾ⊿ @kozo_1031 2020年6月21日
製造業では常々口を酸っぱくして言われるからもはや当たり前なんだけど、一般的にはそうじゃないんだね
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xi @accountLINKonly 2020年6月21日
覚えたての言葉を使いたくて仕方ないやつにしか見えなかったんだけどみんな真剣にコメントしててエライ
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CAW=ZOO @CAWZOO 2020年6月21日
「自分を信じすぎる人は何言っても信じる」ので周りがフォローするしかないし、そういう時は「フォローした人を評価していく」ようにしないとダメだろな。フォローするのに長けた人もいるだろうし。なぜかそこは評価されづらいっぽい。
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掛居明彦 @KakeiAkihiko 2020年6月21日
自分を信じすぎなんじゃなくて、組織の体制として間違いを防ぐことができていないのを個人のせいにして、その本人も自分が悪いのだと思い込んでる印象だな。
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Lunatic Prophecy C98 2日目 西3 J02a @lunaticprophecy 2020年6月21日
こういう指摘を「バカにされた」と受け取って逆上する人もいたりして
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nob_asahi @nob_asahi 2020年6月21日
「人はエラーをするのが前提」と言われればこんなに賛同が集まるのに、「アクセルとブレーキを踏み間違うような奴からは免許を取り上げろ」という声にも同じくらい賛同が集まる。それが人間の集団、即ち社会。
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seidou_system @seidou_system 2020年6月21日
aya6302 したくてミスしてる人間はいないので、本人にミスの原因がわかってるなら最初からミスしない。
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刑事長/理事長 @DekatyouNy 2020年6月21日
takano0818 メーデー民なら「チェックリストすっ飛ばして離陸失敗、大事故に」ってケースあるの知ってるはずですがそれは…(フラップ0で離陸滑走、機体は浮いたけど低空でストール、そのまま墜落)
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HAL_dynast @HAL_dynast 2020年6月21日
職場安全を担当したことがあるので、身につまされる内容...備忘録。
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Tsuyoshi CHO @tsuyoshi_cho 2020年6月21日
安全(セキュリティとかも)の鎖は、一番弱いところから切れるんで、人間が組み込まれるとそこが高確率で最弱で、強くしたくなるのはわかる。が、組み込むこと自体を阻止しようとするのが弱いのが気になるよね
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ぎゃおす@いのりまちの玉ねぎ畑・革モモ派 @gyaous 2020年6月21日
hikichin_02 そして、自動改札機内にSuicaを投入するという、新たなヒューマンエラーが発生するのであった。
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フローライト @FluoRiteTW 2020年6月21日
domtrop0083 プラスでもマイナスでも「異常値」の裏には何か理由があって、それを特定するまで追求する姿勢は大事。ここをなおざりにすると次々にタガが緩む
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さかきみなと⛅榊鐵工 @syouth 2020年6月21日
いくら注意してもエラーはゼロにならないので、手順(フロー)の中でエラーを排除する仕組みを考え文字数
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草冠に西 @cuervo9 2020年6月21日
フェールセーフ、フールプルーフで防げるのは現場のミスなのであって、現場の人は多くの場合仕組みに手を入れる権限持ってない。逆に管理職・経営側はフールプルーフで防げるミスから遠ざかり、設備投資は節減したいんだから採用するはずがない。構造的な問題なんだよ。「フールプルーフにするべき、できない組織はバカ」これ自体が精神論だ
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kokomaro @kokomaro11 2020年6月21日
不安全行動を自らの認識するのは難しいので まずは不安全状態を修正しよう。
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ちみ @chiming117 2020年6月21日
うちの会社でも「気を付ける」以外の選択しないんだよなあ。一応、もうミスしないようにとかいうのはプレッシャーになるからって怒ったりはしないんだけどいつまでも同じようなミスが重なるんで、ミスする前提でシステム作らないと…とは言ってるけど派遣の一人がそう言っても上層部には響かないみたいで、無駄な検討会ばっかり開かれる。
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古橋 @FuruhasiYuu 2020年6月21日
cuervo9 現場の意見を上部に届ける仕組みが無い時点で組織としてダメでしょ。これは精神論でもなんでもないよ。
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古橋 @FuruhasiYuu 2020年6月21日
seidou_system 何度もミスする人って「原因わかってるんだけど出来ない」って事のが多いと思う。だから余計へこむんだがね。
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両棲装〇戦闘車太郎 @d2N5Q4GciZtsa2e 2020年6月21日
tsuyoshi_cho ヒトって、マトモに動けば多機能多用途な汎用型マシンだから、セコい経営者はついその機能を組み込みたくなるんよ
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trycatch777 @trycatch777 2020年6月21日
結局ちゃんとしたルールやチェック機構とか作っても、人を減らして現場を回すためにそれをバイパスするとかいう選択をする管理職とか経営者がいると意味ないので、実はコンプライアンス遵守とか本当に大事なのだよなぁ。
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ラヌ @25ranai 2020年6月21日
「これから気をつけます」は「今まで気をつけてませんでした」以外の意味にはならないから言うだけ損だよね
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xi @accountLINKonly 2020年6月21日
25ranai いままでも気を付けていたけどもっと気を付けます!ヨシ!🐱
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aka @Aka3213Aka 2020年6月21日
イレギュラーの結果に気をつけろと言われて感じた違和感はこれだわ、そういう問題じゃねぇだろと思ってた。 逆にやらかした当人が即気をつけますって言うの、トラブルメーカーなんだよね、なんにも直らない すげー納得。
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ざの人(棘用垢) @zairo2016 2020年6月21日
その人の特性を無視して、無理にその仕事を出来ない人にさせると?エラーが起きるということは考えないんですかね? その場合いくら対策を立てようが、その分野の不得意の特性がエラーを起こす事が原因だといくら対策を立てようが、エラーは起きる。ある程度その人がその仕事に適性があるかどうかは、見届けなきゃ駄目で、それを判断するのはその現場の管理職ですよ。 この場合不得意な人とわかったら、外すという対策をするのが正解。
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IJN(振付:西条満) @JapanNavy_Blue 2020年6月21日
ご家庭の身近なレベルだとメシマズがこれだよな
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ESD@┓(谷)┏ @eternalNo3 2020年6月21日
A:自分は絶対に間違いを犯しません!! B:お前今朝寝たばこしてたよなぁ?
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ざの人(棘用垢) @zairo2016 2020年6月21日
ミスを連発するという場合、その人がストレスを感じることなくじっくり動画とかで観察することが大事で、その人が何を考え、どういうときに注意が散漫になるか?その人のレベルでどこに引っかかるのか?を注意深く観察もせず、 どうすればいいのか?何ていう人は、思慮も観察も足りないだけの話。じっくり観察した上で、別の方向で注意が散漫にならない状態の環境を整えることも、重要な管理職の仕事だと思う。
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団扇仙人 @uchiwamaster 2020年6月21日
Yamano_te デスマーチ進行中に「今は大変なときだと思いますが,こういうときだからこそミスを出さないよういつも以上に注意してください」って言われたとき「この会社辞めよう」って思ったのを思い出した
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manaju @junakabaroru 2020年6月21日
真っ当に振り返りと再発防止策まとめたら、「そりゃそうだが、そんな事お客様に報告出来る訳ないだろ」とやり直しを命じられるので、いつも中途半端で煮え切らない報告になるw。 そんな再発防止策なんて完璧じゃないので、もちろん絶賛再発中w 新人の頃に再発防止策に「今後は気を付ける」と書いて笑われた頃よりマシになったかと思っていたが、まだまだの様でした。
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玉川あるい @EvnY9Yc548xH51j 2020年6月21日
俺が今まで通り仕事するとエラー連発するのわかってるから、俺が現場をまかされるようになると、仕事の手順を、ミスや事故が起こることを前提にして段取りを組むようにしたなぁ。上司には白い目で見られたが。
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赤間道岳 @m_akama 2020年6月21日
環境変化も大きな危険因子。保険代理店を営む友人の話だが、新車購入直後というのはわりと事故が多いらしい。今まで乗り慣れた車と違う。高揚した精神状態。ドラポジが正確に合ってない、など様々な要因が重なる上、任意保険が発効していないという究極の最悪もあるようだ。
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赤間道岳 @m_akama 2020年6月21日
同じ理由でレンタカーを借りるときには環境因子を変えないようにしている。可能な限りいつも乗っている車と同一車種、同一年式を選択。出発の際は「ドラポジやミラーをしっかり合わせたいので見送りは不要です」とスタッフには下がってもらう。保険はフル加入、保険で事故は防げないというのは嘘で、安心とゆとりは運転への集中を高め事故を遠ざけてくれます。
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草冠に西 @cuervo9 2020年6月21日
FuruhasiYuu まさにその「組織としてダメ」であるという話をしている。大抵の場合ダメなのは組織なんだよ。現場の意見を上部に届ける仕組みがないダメ組織であることでヒューマンエラーを解決するシステムを導入できない場合、手をつけるべきは組織のあり方であって、「俺はヒューマンエラーの考え方を知っているけど、周りや上には自分を信じてる人多いよなー」と言ってるのは精神論だよ
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みさ @misa_exchange_ 2020年6月21日
萎縮しすぎるのも悪いけどね。転ばぬ先の杖も大事。この思考と精神バランスが難しい。みんな器用だなって思っているけど、その器用さにたどり着くまでにたくさんの経験と努力があるんだなと
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石塚 美琴 @ishiduka_mikoto 2020年6月21日
車にマスクの予備を家族分入れたらすごいはかどる
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やっつけ仕事 @b10239999 2020年6月22日
ミスしても感情的にならない、罰しない、責めない。これが出来りゃあなぁ。
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ねや @AriaSub 2020年6月22日
gyaous そしてその対応のため、挿入口が0のIC専用改札機へ置き換え 切符用は1台のみへ
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naokinon07 @naokinon07 2020年6月23日
自分を信じ過ぎ自分は間違えないと豪語する御仁は、やらかしてしまった場合、いかにこのミスがあり得ない確率で発生したか、自分ですら間違えたのだから自分以外のすべての人間は間違いなく爆死するに違いないと思い込むまでがセット。
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n-yoshi @laresjp 2020年6月23日
本当に、コレ。なので、ほぼ全ての対策は"先ず設備や環境を「エラーできない」作りにする"ところから始めないとならぬ。
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そそ @quiseitaiho 2020年6月23日
義務教育でこういうこときちんと教えるべきやと思うけど、そもそも学校の教師がヒューマンエラーを厳しく叱るようなやつ多いからね。体育会系なんて特に酷いでしょ
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マリオ(豚) @w_mario_vn 2020年6月23日
(フェイルセールを提示しても新規コストが発生するので上が請け合ってくれないから馬鹿には対策のように見えて満足するようなリアクションとして)気を付けます!!!!
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うにぼおず @uni_boozu 2020年6月24日
「気を付ける」をマニュアル化すると、 ○○の確認をするための××の確認をするために△△の確認をダブルチェックで行うとかいう 1行程にどんだけのリソース割く気だ?って無茶苦茶なことになるからなぁ 素直にミスした時にはミスをリカバリーできない仕組みが悪いと投げてしまいなさいと思う。
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上野 良樹@C98 5/4月曜日南地区 "ハ "40b @letssaga3 2020年6月24日
ミスを直してくれる人がいなくなり、誰にチェックしてもらっても当てにならない全員現場猫の恐怖。もちろん自分も信用出来ないので……
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ざ わ ( H N ソ ー シ ャ ル デ ィ ス タ ン ス 対 応 中 ) @zawayoshi 2020年6月24日
やらなきゃいけないことを数を絞ってリストアップしてちゃんとメモ書きしてチェックするくらいしかできないからなぁ。それでも漏れってのは絶対出てきそう。
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長峯明子 @xshochanx 2020年6月24日
人間は間違えるのを前提にしないとね。
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NORt @NORt18953368 2020年6月24日
「自分は何でこんなミスをしてしまうんだろう」と悩んでいる人はいつまでもミスを繰り返す。「今回自分がミスをしたのはこれが原因だな」と考えれば改善なり対策なり放置なりできる。…まあ前者の人は結局生まれとか性格とか星の巡りとかどうしようもない物を見つけて転嫁しそうだが
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arika @arika_melty2 2020年6月24日
気を付けます=気になったら注視するかも(笑)レベルなので当人がミスを一切気にしない認めない「て〇しゆ〇や」タイプだったら何百回と注意しても気を付けすらしない予感。
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花田 鉄平 @teppih 2020年6月24日
dolomite_ca_mg 録音して「何か起これば、今反対した貴方の責任なので、逃げるなよ!」ができればなぁ
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ツイ見用 @sjhfuisvnskdmc 2020年6月25日
気をつける=ミスしないよう対策すると捉えていた人は「え?そんなに適当だったの?」ってなりそうだな。状況によって気が回らなくなる事はあるんだから、注意力が無くてもミスは起きない方法を考えている人は普通にいそう。
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tarosuke @tarosukenet 2020年6月25日
aya6302 結局何もしてないんだから繰り返すのは順当じゃんw
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kh @kh90032439 2020年6月25日
c7R1S0tU 既に有害ですが、この先その度合いは著しくなりそうです。こういう方が重用されているとしたら、そういう社風ですので可能であれば転職するのが吉かと…。ガンガン系も理詰め系もパワハラには違いないですし、被害者の萎縮ボーイがパワハラと感じたらパワハラという面も。暗躍なんて聞くと「退職に追い込む」と連想してしまいますが、そうもいかないでしょう。ガンガン系の同僚を丸くするのも至難の業かと。身軽だったこともありますが、ブラックな社風の会社から1年ほどで退社したことがありました
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もするさ§( •̀ᴗ•́) @mosurusa_0806 2020年6月27日
ヒューマンエラーを起こさないシステムを構築するというのは「人を信じない」「むしろ人をバカにする」「徹底的に見下す神の視点」の三つが必要。
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上野 良樹@C98 5/4月曜日南地区 "ハ "40b @letssaga3 13日前
letssaga3 ミスを発見してくれるベテランがもういない以上、自分含めた全員バカである前提で、システムを再構築しなければならない。頭では分かっているつもりですが、バカなので具体的な方法が分からないままです。
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上野 良樹@C98 5/4月曜日南地区 "ハ "40b @letssaga3 13日前
いや、一つありました。忙しさにかまけて引継ぎ書類の作成を怠けていると、いざという時に痛恨の一撃を食らいます。二重三重にチェックしたつもりでも、引き継ぐべき事項を無視したために客激怒(客にとっては当然、こちらが理解しているはずの案件であるから)。
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