日めくり麻酔科エビデンスアップデート1 まとめ

りあさん @spicarialiiica

日めくり麻酔科エビデンスアップデート―1日1つ、3カ月で100の知見を得る amazon.co.jp/dp/4771904812/… 読んでる…どっちかというと全く知らんことが書いてあるというよりはどこかで耳にしたことがある知見の元論文が書いてあるというイメージ

りあさん @spicarialiiica

・もうスガマデクス使える施設ならネオスチグミン使うのやめなさい ・筋弛緩効いてた方が術者は手術しやすい ・DEXは認知機能低下抑制効果あり ・筋弛緩効くとBIS下がる ・プロポフォールはある程度鎮痛作用ある ・吸入麻酔だけでは潜在性記憶も侵害刺激も抑制できない

りあさん @spicarialiiica

・ブロックはもうエコー下でやるもの ・オピオイド/全身麻酔薬より局所麻酔薬の方が癌の再発率が低いかも ・TKAは大腿/坐骨ブロックした方がいい ・ボルベンだけを理由にAKIは起こらない(ボルベン周りに関してはまだ混沌としているためなんとも。とはいえやはり傾向としては否定的っぽいな)

りあさん @spicarialiiica

・必要な場面で輸血の制限はもってのほか(わたしは遭遇したことないが、いまだに時々輸血が大嫌いな肝臓・婦人科外科医いるみたいですね) ・伏臥位療法は肺にとても良いのでやるべき ・術中もできる限り肺保護換気をすべき ・伏臥位ではPCV>VCVの可能性。あるならPCV-VGが一番無難

りあさん @spicarialiiica

・もうMacintoshじゃなくてMcGRATHで挿管できればそれでいいんじゃない？(これに関しては全力同意。なんで救急隊の挿管の1st choiceがいまだにエアウェイスコープなのか誰か教えてくれ) ・外科的気道確保でいちばん難易度が低いのは外科的切開である(本当か？)

りあさん @spicarialiiica

・術中の平均血圧55mmHg以下は腎障害リスク ・術中収縮期血圧が術前の半分以下の期間が5分以上継続するのは心筋障害リスク (まあ、血圧系の因果関係については慎重に。さすがにただ血圧上げればいいだけじゃないからね)

りあさん @spicarialiiica

・術中血圧の絶対値の低下は死亡率と正に相関するが、血圧変動の大きさはむしろ死亡率と負の相関にある可能性がある ・周術期のアスピリン投与は、周術期大量出血率を増加させ、心筋梗塞・脳梗塞の発症を低下させないため、血管治療急性期でない患者への周術期投与は有害となりうる

りあさん @spicarialiiica

・DEXはMEP,VEPに影響しない ・充分な申し送りのない麻酔科医の交代は患者アウトカムを悪くする ・心臓手術において吸入麻酔薬は全静脈麻酔と比較して肺合併症率と死亡率を低下させる(海外だと人工心肺中も吸入麻酔で管理できる人工肺があるらしい。むしろそっちに驚いた。)

りあさん @spicarialiiica

・人工心肺後の血管拡張性カテコラミン抵抗性ショックにはバソプレシンとメチレンブルー(!)が効果的である(メチレンブルーってNO産生抑制作用があるのか、知らなかった) 昇圧目的のバソプレシンって使ったことないんだよね。腸管虚血起こすから余程のじゃない限り敗血症以外ではまず使わないが…

りあさん @spicarialiiica

・Afの塞栓症リスク中程度以下の患者においては、ワーファリンからのヘパリンブリッジは塞栓症を減少させないだけでなく、出血量を増加させる(ヘパリンブリッジの有無、大体その施設の循環器内科のセンスで決まるから麻酔科はあまり手出しできないよね)

りあさん @spicarialiiica

・前腕・手指の手術において、運動神経を温存し感覚神経のみをエコーガイド下でブロックすることは可能である(もはや職人芸だろコレ) ・ブロックの鎮痛効果はブロック部への投与だけではなく「静脈内投与の」デキサメタゾンでも延長する(もうブロック症例全例デキサート打っていいか？)

りあさん @spicarialiiica

・肺外手術もPCV-VGが一番無難。VCVを敢えて選択するメリットはあまりない ・片肺換気中は肺保護換気量での換気で低酸素の誘発可能性あり。行き過ぎた低換気に注意(これabstに換気回数もminute volumeも書いてないのよね…)

りあさん @spicarialiiica

・片肺換気中のPEEPはPaO2を改善させないばかりか、COPD症例では低下させる可能性すらある(!)ZEEP、あんまりやらないんだが、今後やってみるか。丁寧なリクルートメントを忘れないようにしないとだけど。 ・吸入麻酔薬には気管拡張効果と肺炎症抑制効果があり、肺外科症例で特に有利である

りあさん @spicarialiiica

・TIVAでの麻酔管理は癌手術後の再発率を低下させる(この論文みんな好きよね。衝撃的ではあるよね…。気になるのはレミフェンタニルの使用率に両群で差があることと、onpump心臓麻酔以外の局面で、患者の状態が悪化したら"煩雑なTIVAどころではない"とならないか？ということ。前向き試験に期待。)

りあさん @spicarialiiica

・オピオイドは非小細胞性癌を活性化させる(肺癌手術をオピオイドフリーでやるのは今は現実的じゃないけどね) ・術前のリハビリ介入は術後の認知機能低下を予防する ・子供の扁摘は元々SAS児や肥満児が多く術後の低酸素リスク。オピオイド使用に注意を ・小児にもカフ付きチューブを使用すべきである

りあさん @spicarialiiica

・内径3.0以下の小児用チューブではそれ自体の抵抗が強いため、設定に反して実際は充分な換気ができていないことがある ・アトニン注は低血圧、頻脈を誘発するが、カルシウム製剤では改善しない ・Sp単独C/Sにおいてモルヒネは0.1mg以上投与しても鎮痛効果は増えず副作用の嘔気と掻痒感が増加する

りあさん @spicarialiiica

・PIEBの方がCEI+PCEAよりもメリットが多いとする研究多数。プロトコルが洗練されれば今後の硬膜外麻酔がシフトする可能性も。 ・DEXはヒツジにおいて母体・胎児への循環動態や神経発達への影響は限定的で、僅かに血糖値を上昇させるのみ。母体使用の許容だけでなく、胎児麻酔に使用できる可能性がある

りあさん @spicarialiiica

・Shock Indexは健康な若年には未だ有用。逆に、高血圧、高圧薬内服、高齢者にはその限りではない。 ・重症外傷の輸血は赤:白=2:1より1:1にすべき。凝固系の早期の補充は失血死を有意に減らす。 ・外傷、輸血患者の低カルシウム血症(<1mmol/l)は死亡率と相関。補正を推奨する…かどうかは今後次第。

りあさん @spicarialiiica

・ICU重症患者における早期経腸栄養の導入はメリットがなく、むしろ過量栄養による感染症の増加が懸念される ・小児の慢性痛に対して心理的介入は有用 ・術後慢性痛は4人に1人に発症。ケタミン、プレガバリン、硬膜外麻酔、傍脊柱管ブロックなどにエビデンスの蓄積はあるが、確立した治療法はない

りあさん @spicarialiiica

・癌患者への早期緩和ケアの介入は、患者QOL、抑うつ発生率だけでなく、患者生存期間を延長させた(ガワンデ氏も引用していた10年前の有名論文。その後の検証ってどうなったのかな。正直前向き試験のやりにくいテーマだとは思うが…) ・デキサメタゾンは進行がん患者の倦怠感を改善する

りあさん @spicarialiiica

・術後オピオイド感受性が著明に低い遺伝子変異が存在する ・腹腔神経叢ブロックは癌性疼痛を有意に減弱させる