第７回病院可視化ネットワーク研究会〜実況中継〜

医療の未来を考える会 @MasatoTKO

今日は第7回病院可視化ネットワーク@東京医科歯科大に参加。川渕先生からごあいさつ。2004年時点での各大学病院の医業収支率でみると、ほとんどの大学病院は赤字だった。#iryo #IM2011

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参加者には川渕孝一先生の近刊『国民皆保険はまだ救える』という本が贈呈。DPCデータの解析によって「医療の質」を決定する要因を特定できないかという問題意識で取り組んできた。医療成果の「バラツキ」の存在はあるが、その要因は？医師の技術力？術式や治療方法の選択？ #IM2011

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病院マネジメント能力が医療のアウトカムに影響しているのか？症例数が多い方が成果がいいのか？一人の良医がいるとほかの診療科に影響がでるのか？大学病院は一般病院に比べて医療の質は高いのか？COE的な病院を抽出してベンチマークできないか？#iryo #IM2011

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Halmら(2000念)による概念枠組みで、いかにして症例数が質に影響を与えるのか？やはり重症度の補正は必要だ。DPCのデータ分析には様式１が非常に使いやすい．がん、心筋梗塞、脳血管障害について検討をこれまでにしてきた。#iryo #IM2011

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リスク調整を行って病院の成績(院内死亡率や術後合併症の発生率)などを比較していた。病院の固有の効果で高くなったり低くなったりする。Fix effectというが、13病院について検討した結果も『国民皆保険はまだ救える』に記述されている。#iryo #IM2011

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医療成果とコストのトレードオフもあるが、なかにはコストをかけないで医療の質を向上している病院もある。2006年にはがんの手術の死亡率(Stage 3/4)なども検討したが、Stage4の胃がんについて30％くらい手術をおこなっていた。(20-50%とばらつきあり) #iryo

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がん死亡率と在院日数の病院固有効果について検討したが、在院日数が長くなると、死亡率が低くなり、逆にやみくもに短くすると死亡率が高くなる傾向が2006年のデータより。日本には適正な在院日数があるのではないか？ #iryo #IM2011

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2007年に86病院のデータを検討してみたが、心疾患やがんの院内死亡率について固有効果をチェックしてみた。また医療の質(MRSAの発生率)への影響するものについては、パスの適応率などが影響している。#iryo #IM2011

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出前ワークショップで、政策提言を行ってきた。努力する病院が報われるように･･･医療の質と経営の質について検討したところ、統計的には相関はない。重量子線の治療費と費用対効果も含めて、320万円の費用についてみると、手術よりも高い。ただし、QALYで見ると重量子線のほうが高い。

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出前ワークショップで、政策提言を行ってきた。努力する病院が報われるように･･･医療の質と経営の質について検討したところ、統計的には相関はない。重量子線の治療費と費用対効果も含めて、320万円の費用についてみると、手術よりも高い。ただし、QALYで見ると重量子線のほうが高い。

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DPCのデータを使った解析で課題もある。データの質に問題がある病院がある(特に様式１)、リーダーシップ(院長だけでなく都道府県の担当者が旗振り役をしない場合がある)、データの連結(総務省と厚労省)、医療の質向上と効率化は両立するのか？医療のP4Pはなじむか？　#iryo

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P4Pよりは先にP4R(Pay for reporting)ではないか？スウェーデンのように病院、診療所、ホスピスまでデータを連携している。国のリーダーシップが必要。2005年に比べると様式１は必須項目が減らされて、データの質が落ちてしまっている。#iryo #IM2011

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二次医療圏でうまくいっていない。徳島は1800くらい病床過剰だが、誰がイニシアチブを取るのか？　救急隊の記録と医療のデータを比較したところ、11回以上の受け入れ困難な症例数は922例。結果として3割くらい亡くなっている。東京だけで50.7%占める。次は奈良県が5.3%とやや多い。

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医療費もふくめて心筋梗塞についてチェックすると、コストが高いと死亡率(リスク調整済み)が悪い傾向がある。コストと医療の結果は反比例しているのではないか？2004年から経時的にみていくと、医療費は少なくなっていたが結果も悪くなっていた。#iryo #IM2011

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川渕先生の次は、ボストンコンサルティングの植草徹也氏のお話。「医療提供体制の全体最適は実現可能！？」普段は製薬企業や医療機器のコンサルをしている。日赤病院グループに対して、DPC制度下における経営改善をテーマにしたプロジェクトを行った。#iryo #IM2011

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ボストンコンサルティングの解析プロジェクトの結果では二つの知見が得られた①医療機関における医療プロセスカイゼンを通じた医療の価値向上の方向性、②個別医療機関のカイゼン努力を超えた、資源配分最適化(病床、診療科の最適配置)の必要性。

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医療の価値向上＝先進国共通の課題。1990年(100とすると)からGDP、医療費を比較すると、アメリカは164までGDPが伸びたのに、医療費は314まで医療費が伸びている。日本はまし(GDP117、医療費154)。従来4%が小泉政権下1%まで医療費の成長が抑制された　#iryo

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ヘルスケア業界：パラダイムシフトの方向性として、1980年代はSicentist(有効性と安全性)だったのが、1990年代からAddministrator(コスト効率)という考えで来たが、2000年代に入り、Clinicians(患者にとっての価値)をあげるという視点が必要に

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一番、医療の質の改善につとめているのはスウェーデンではないか？「全国患者数の85%以上を網羅するレジストリー」が22疾患で存在している。そういうデータを使って、疾患ごとのアウトカムをめぐってベンチマーキングとベストプラクティスを共有している。#iryo #IM2011

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1995年から2007年にかけて医療施設別の手術後のデータの改善をみると、ばらつきも減り、全体としての平均もよくなっている。レジストリーの導入により治療結果は大幅に改善(小児急性リンパ性白血病の患者の生存率　1973年5％だったのが改善している)

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これは治療手法の最適化で治癒率が改善しており、ALLの栗に駆るパスの発展によって大幅に改善。現在は5年生存率89％。　治療結果の「可視化」が変革を大きく推進している。定量的なデータだけではなく、観察的なデータも併用。#iryo #IM2011

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スウェーデンでは急性心筋梗塞の1年後生存率の結果が悪いと報道された病院が改善努力につとめ、大幅に改善につなげたという事例がある。また可視化したとたん、下位の病院ほど改善幅がよい傾向がある(改善の余地が大きいのだろう)。#iryo #IM2011

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スウェーデンの場合、より低いコストでよりよい医療を実現しているようだ。国立評議会のクオリティインデックスと医療費でみると、医療費が低いほど、QIがよくなっている傾向がある。低コストと高いパフォーマンスは両立が可能かもしれない。#iryo #IM2011

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日本の日赤における医療プロセスの改善についての事例。約7割のDPC施設が恒常的に赤字(対医業収支状況(営業利益率：これは3年の平均)。長期にずっと赤字とずっと黒字のところでは日赤の病院の中にあるので抽出し、比較してみた。#iryo #IM2011

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DPC施設の大半は赤字、固定費負担が重荷。病床数400未満の施設で固定費率が高い(ほとんど人件費や原価償却)。どうもゆるやかに病床数と医業収支率で相関があるのだろう。日赤では69%が固定費。400床未満になると80%にもなる。#iryo #IM2011