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⅃ЯAƎ⊿せかんどらいふすたあと
@DrMagicianEARL
今月の急性期栄養ガイドライン作成会議（医師1名、ナース2名、管理栄養士数名）終了。今回はプロトコルのおおまかな流れと暫定的な各推奨項目列挙と検証。プロトコルのフローチャートはCCPGを参考にしたが、EN投与速度・GRVについていろいろディスカッションに
2012-09-25 19:42:39
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@DrMagicianEARL
EN開始投与速度は10-30mL/hrとする考え方，GRVはCCPGでは250mL，500mLをカットオフにして対応を決める考え方が多く見られる．でもよく考えたら，非常にざっくばらん．これらの根拠は海外での研究．体格の小さい日本人では妥当なんかね？とみんな疑問に
2012-09-25 19:52:06
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@DrMagicianEARL
EN投与開始を「mL/hr」ていくべきか「mL/kg」でいくべきか，後者の方が理論的には納得がいく．ただしエビデンスがない．GRVについても，日本人の体格を考慮すると250mL・500mLよりカットオフを少なくした方がいい気はする，となるとこれも「mL/kg」がbetter？
2012-09-25 19:55:50
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@DrMagicianEARL
GRVと嘔吐・誤嚥・肺炎との関連を調べた研究はいくつもあり，その多くで相関関係が弱いと結論づけられ，GRVの計測そのものが不要という報告もあった．250・500の設定自体慣例的な要素もあるかもしれない．てわけで結論出ず．案として250ではなく200を目安にはどうかということに
2012-09-25 20:00:03
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@DrMagicianEARL
EN開始後の下痢についてはCMAJ 2004;170:197-204のプロトコルに便グラム染色による細菌叢スクリーニングを加える形にした．これ次第でprobioticsの適応も変わってくるかもしれない．エビデンスはちょっと弱いけど．
2012-09-25 20:03:22
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@DrMagicianEARL
脂肪乳剤はICU患者に使うことはあまりないだろうなという話に．基本的に入院後7日間は投与しないだろうし，何より日本は海外と違って大豆油ベースしかなく，ω-6系脂肪酸が多いため炎症が憎悪する懸念がある．亜急性期以降の位置付けに．魚油乳剤欲しいね～
2012-09-25 20:07:44
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@DrMagicianEARL
pro/prebioticsについては俺担当でざっと推奨項目とエビデンスレビューを提示．①重症患者においては死亡率，感染症合併に対する改善効果は明らかではないが，特に腹部手術，外傷では感染合併症を減少させる可能性がある．②重症患者の下痢，特に抗菌薬関連下痢症を予防する可能性がある
2012-09-25 20:12:45
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@DrMagicianEARL
③腸管虚血あるいは腸管蠕動不全においてはその使用は予後を悪化しうる可能性があり，これらの病態が強く疑われる場合は投与を慎重とすべきである．④腸管虚血，腸管蠕動不全がなく，常在細菌叢破綻リスクが高い患者，感染症合併症リスクが高い患者への適応が望ましい
2012-09-25 20:15:44
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@DrMagicianEARL
⑤常在細菌叢の状態については便グラム染色による細菌多様性維持の有無を参考にすることを考慮する．⑥現時点でいずれのprobiotics製剤が最も有用であるかについては知見が得られていない．
2012-09-25 20:17:36
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@DrMagicianEARL
⑦本邦では重症患者においてはBifidobacterium breve（ミルミル）とL.casei（ビオクラチス）とオリゴ糖（B.breve＋オリゴ糖＝ミルミルS）の併用が有用との報告が複数あり，推奨根拠となる（ミルミル，ミルミルSは医薬品ではなく食品扱いなので栄養課での扱い）
2012-09-25 20:21:58
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@DrMagicianEARL
⑧重症患者での耐性乳酸菌ではE.faecalis＋C.butyricum＋Bacillus mesentericus（レベニン）の有用性が本邦で報告されている一方，ビオフェルミンRでのエビデンスはない．
2012-09-25 20:24:20
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@DrMagicianEARL
ここで問題は当院のprobiotics製剤。ビオフェルミン、ラックビー、ビオスリー、ミヤBMの4種類が採用。菌種別で見るとミヤBMを切ってビオクラチスを採用にしたいところ。ただミヤBM処方してる先生多いんだよな…反発にあうだろうね
2012-09-25 20:27:04
⅃ЯAƎ⊿せかんどらいふすたあと
@DrMagicianEARL
ま、無理にビオクラチス入れなくても、ヤクルトで代用できるわけで、ヤクルト＋ミルミルSで国内エビデンス通りのsynbiotics療法ができる。薬剤課経由じゃなく栄養課経由になるのでこっちはスムーズに使える。もうこれでいいかな？
2012-09-25 20:36:09
⅃ЯAƎ⊿せかんどらいふすたあと
@DrMagicianEARL
Bifidobacterium breveとLactobacillus caseiの併用の報告が多いのは、Bifidobacterium（ビフィズス菌）は大腸、Lactobacillus（狭義の乳酸菌）は小腸に生着して重複しないからという理解でいいんかな？両方ヤクルト社だけどね
2012-09-25 20:54:21
⅃ЯAƎ⊿せかんどらいふすたあと
@DrMagicianEARL
最近は生きた菌のprobiotics以外に、菌を加熱殺菌した死菌体を投与する方法も有効とされているらしい。死菌体投与は免疫賦活能力が高いんだと。これはE.faecalisでしか研究されてないようだけど
2012-09-25 21:00:48