【総合診療医とは】～総合内科との違いを中心に～

DIO🦌総合診療医 @generection1

かなり頑張ってまとめました。 総合診療志望の医学生さん、初期研修医の先生に於いては是非これを読んでイメージを掴んで頂ければ幸いです。 また、総合診療志望の後輩を指導している医クラの先生に於かれましては「サブスぺを…」の前にとりあえずこのツイートを見て・見せて頂けると幸いです。 twitter.com/generection1/s…

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【総合診療医とは】～総合内科との違いを中心に～ よく話題に上がりますが、それなりに腑に落ちる解答に出会ったことがないので纏めることにします。少し長文になりますがお付き合いください。今日中には終わらないと思うので、少し続き物になります。とりあえず記載しますがあとでnoteにも纏めます。

2020-08-15 23:14:35

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【総合診療医とは】～総合内科との違いを中心に～ よく話題に上がりますが、それなりに腑に落ちる解答に出会ったことがないので纏めることにします。少し長文になりますがお付き合いください。今日中には終わらないと思うので、少し続き物になります。とりあえず記載しますがあとでnoteにも纏めます。

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「患者中心の医療技法」という言葉をどう思いますか？ なんか胡散臭いですか？ 耳障りだけに聞こえますか？ そんなのやってるわ！と思いますか？ 安心してください！僕も胡散臭いと思ってました！ 僕はかつて、家庭医療を信用もしていなければ、なんか胡散臭く思ってました。twitter.com/generection1/s…

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そしてそういう文系学問的な側面が、得てして他の科の先生からは宗教っぽく映っちゃうこともあるんだろうなぁと思ったりもします。もしくは、いわゆる専門としてのspecialityを持っていないというところもですが、そこが、「なんかあいつらちょっとなぁ」と思われてしまうところなんだろうかな、と。 twitter.com/generection1/s…

2020-06-15 22:07:44

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専門医取得条件に総合診療医(旧家庭医療専門医)の何たるかがそれなりに凝集されていると思いましたので下記引用します。下記がとりあえず言われている、総合診療医を特徴づける能力とされるものになります。(今はBPSモデルは患者中心の医療モデルとなっていますが、本質は同じです。) pic.twitter.com/lU8JpmbuXU

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ただし、ここで問題は、こういう事例は必ずこういう理論を当てはめよう！みたいなものがあんまりないことにあると思います。 症例によって多様性を許容する、その多様性の中で追い求める医療だからこそ、『これくらいの高血圧ならこの薬！』みたいな一対一対応の医療ではないことが多いです。

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なので、BPSモデル！患者中心の医療！家族志向のケア！とか、そういう理論は『結果として』出てくるところにあるのであって、その理論をはじめから使って何とかする、という医療ではないことが多いです。結果として、その理論を(自然に)使っていた、というのがより正確だと思います。

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そういうことで、私の中では、『行動科学』を基にした医療が基本と思っています。行動科学を求めた結果として、その分野の中にBPSモデルがあり、家族志向があり、行動変容があり、、というのが私の中での家庭医療です。そのうえで、上記の特徴づける能力を見ていきます。 twitter.com/generection1/s…

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総合診療ってさ、内科も小児科も精神科も出来るとかそういうことを主張されがちだけれども、そういうところに首座があるわけじゃないんだよ…。そりゃある程度熟せるとは思うけど、大切なのは、「行動科学」とかそういうところなんだよ…。そしてその結果にBPSモデルとかがあるんだよ。。

2020-06-15 21:39:34

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BPSモデルや患者中心の医療モデルは、家庭医療の基本にして一番説明が難しいところなので、最後に回します。 ということで家族志向のケアから。 下記は落ちてるので引用させて頂きます。PC学会副理事(だっけ？)で奈義ファミリークリニックの松下明先生のpdfファイルより。plaza.umin.ac.jp/~jafm/fd/20060…

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家族志向って簡単に言うと、その人の後ろに家族の要素が隠れていて、それもその人を形成する要素だよってことです。論文でも、家族の介入の有無で高血圧、糖尿病、心筋梗塞の発生率や、変わったところだと救急要請の有無、終末期医療の満足度などについて有意に変わってくるといわれています。

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これ、当たり前だと思いますか？思いますよね(たぶん)？でも、多くの医師(多職種と連携してもいいです)ができていないし、その手法を知らない。家族図とか書いて問題を明らかにすると思いのほかその家族・地域間での問題が見えてくることもあります。家族カンファレンス、結構奥深いですよ。

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そして、年代による問題もあります。 奇しくも外科のmovieで子供の誕生日にopeに行く外科医が取り沙汰されましたが、例えば結婚期に今まで通り飲み歩いていたら離婚された、とかありますよね？子供の幼少期・親の介護問題など、その人を形成する要素は決して病気だけじゃない。

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肺が悪いのは煙草が原因だったとしても、もしかしたら夫婦間が冷え切っていて、ベランダで煙草を吸っている時間だけが自分の時間、という人もいるでしょう。そんな人に、「肺がんなんだからタバコやめましょう。」だけで本当に煙草やめられると思いますか？そういう問題に家族・地域は多分に絡みます。

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その辺家族も巻き込みながら、より満足できる・納得できるように寄り添う。それがざっくり言うと家族志向のケアです。前Tweetのように、様々な領域にはっきりエビデンスもある、立派な医療です。この辺、気にしない医療者が多いかもしれません…他の職種のことだと思っている人もいるかもしれません…

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続いて行動変容について。 こちらも松下明先生の『研修医イマイチ先生の成長日誌 行動科学で学ぶメディカルインタビュー』が非常によくまとまっているので引用させていただきます。 igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do…

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行動変容、私もよくLEARNのアプローチなどのお話、しておりましたが、(先ほどの煙草の例だと)その人が煙草をやめたいけど止められないという状況の時に、本人がどういう状態なのか、関心期にいるのかそもそもやめる気がないのかなど、そういうことがわからないとやめるものもやめられません。 pic.twitter.com/sYHfrWC9cW

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無関心期にある人に「肺がんだから煙草やめませんか？」といってもやめてもらえない可能性が高いでしょうし、まずは本人の想いを『L』istenしないと『E』xplainは入らないよ、というのが下記LEARNのアプローチになりますが、我々はこういったことを含めた手法を使いながら twitter.com/generection1/s…

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みんな！ スレが荒れた時にはいつもLEARNのアプローチですよ！ （1） Listen（傾聴）：まずは相手を知ろう （2） Explain（説明）：共通語でしゃべろう （3） Acknowledge（相違の明確化） （4） Recommend（提案）（5） Negotiate（交渉） まず解釈を聞かないと説明しても相手には考えが入らないよ！

2019-10-28 21:40:13

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行動を変容していきます。例えば、脅しアプローチは一時的にはやめてくれても再発率が高いとされています。 そういういろいろな手法を用いながら、行動変容を促していきます。それも家庭医のお仕事のひとつ。

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統合的ケア(複雑性)、これもややこしいところです。 これについても少し引用させてください。 勤医協中央病院の川口 篤也先生の臨床倫理の四分割表という、医学的適応と家族と本人、周囲の環境などを考えながら、複雑性を解そうという理論です。 igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do…

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(この理論自体はかなり奥深いので詳しい説明は割愛させてください。) 簡単に言うと、医学的適応→患者の意向→周囲の状況という順番に考えて、QOLをよくしていく方法を模索する、多くは多職種間で行われる手法です。 pic.twitter.com/mRi6j2wpsP

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この辺などをうまく使いながら、疾患が複雑・家族が複雑・地域が複雑、、、などから、本人の性格が複雑、、、といった様々な問題まで、あるいは『Multimorbidity』に対応していくというのが統合的ケアの一旦です。 twitter.com/generection1/s…

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【臨床倫理の4分割法】 日常臨床でモヤモヤする。倫理的に正しいのか分からない。医学的適応と、患者の意向・周囲の意向が異なるときにどうしたらいいか分からない。そんな時に、Jonsen ARが提唱した臨床倫理の4分割法という手法が役立つことがあります。 pic.twitter.com/I8zxC8HEVf

2019-12-30 12:26:47

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そしてマルチモビディティ(通称マルモ)といえば大浦先生の下記がわかりやすいでしょうか…(@makotoura )これも主にBiomedicalの観点からみた統合的ケアの一環になると思います。 igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do…

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さて、家族志向・行動変容・統合的ケアについてそれなりにご理解いただけましたでしょうか…？？ 地域の健康増進については、その地域を俯瞰して人によっては役場でも働いている先生もおられますが、例えば不登校の子が多ければそういうところに対応したり、、、 youtube.com/watch?v=hfSL49…

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