概ね訳「Q&A ボーイングの737MAXクライシスの原因」

サキノハカ @sakino_haka

「『文書の完全で適切なレビューではありませんでした』と、737MAX認証に取り組んだ元FAAエンジニアの1人は語りました。『決まった認証日に間に合わすために、レビューは急いでいました』」

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「FAAの技術スタッフがレビューを完了するには時間が短すぎたため、ボーイングのマネージャーが書類を承認したり、レビューを同社に委任させたりするところがありました。ボーイングがFAAに提出したシステム安全性分析では、飛行試験段階でMCASに加えられた変更については言及されていませんでした」

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「737MAXの認証を監督したFAAの一部の高官は、ライオンエア機が墜落するまでMCASシステムに精通しておらず、その名前すら知りませんでした」

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「Q. ボーイングが墜落の前にパイロットにMCASについて伝えなかったのはなぜですか？ A. ライオンエアの航空パイロットは、飛行マニュアルに詳細が記載されていなかったために、MCASの存在をそもそも認識していませんでした」

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「ボーイングは、ライオンエアの墜落事故から約2週間後に、世界中のパイロットにMCASの存在を初めて知らせました」

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「ボーイングは、MCASはまれな状況でバックグラウンドで動作することになっていたと言います。パイロットはシステムについて知る必要はなく、情報で過負荷にならないようにする必要があると判断しました」

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「その理由は、MCASがうまく動作しなかった場合、パイロットが水平尾部の無秩序な動きに対処するために知っておくべき標準的な手順、つまり尾部への電力を切り手動で動かすという操作があるということでした」

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「Q. 610便が墜落する直前のライオンエアのフライトはどうなったのですか？ A. 10月28日、パイロットへ離陸前に、メンテナンスエンジニアから以前のフライトでAOAセンサーの故障の兆候が見られ、このセンサーが交換されてテストされたことが通知されました」

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「交換用センサーは、フロリダに本拠を置く航空修理業者Xtra Aerospaceによって、中古部品で改修、再較正されました。ライオンエアの墜落事故に関する最終調査報告によると、このセンサーの較正が誤っていたため、登録された角度は21度高すぎました」

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「その報告が発表された翌日、FAAはXtraをシャットダウンし、航空修理拠点の証明書を取り消しました。 この修理不備のため、墜落の前日のその飛行では、航空機が飛行中も、地上でずっとタキシングされていたとしても、2つのセンサーからのAOAの読み取り値は21度ずれていました」

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「AOA 不一致警告灯が機能していなかったため、パイロットはこの障害に気づいていなかったでしょう。パイロットがフラップを格納するのに十分な高度に達するとすぐに、翌日の事故時のフライトに発生したのと同様の問題が発生しました」

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「スティックシェーカーが作動し、さまざまな警告メッセージが表示され、MCASがジェット機の機首を押し下げ始めました。パイロットは、機首下げの動きに対抗し、水平尾翼への電力を遮断するチェックリストを含む3つのチェックリストを実施し、MCASを排除しました」

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「パイロットは飛行し、無事着陸しました。機長はライオンエアの報告システムで飛行中に起きた問題を報告しましたが、MCASの存在を知らなかったため、彼の報告では、起こったことの本当の原因を特定できませんでした。目的地の整備士も原因を誤診していたようです」

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「整備士は対気速度を測定するピトー管センサーと電気コネクタを清掃しまし​​た。どちらも問題に対して実際には無関係でした。その後テストを実行し、問題は解決したと言いました」

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「Q.ライオンエア610便はどうなったのですか？ A. 10月29日、同機が離陸するとともに、AOAの問題がすぐに再発しました。MCASに値を送るAOAベーンは、機体が地上でタキシングしているときでもずっと21度ずれている誤った読み取りを行い、12分間の飛行中もずっとその状態を維持していました」

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「繰り返しになりますが、パイロットは問題がAOAセンサーに起因することに気づいていなかったでしょう。ボーイングのソフトウェアエラーが原因で、AOAセンサーが一致しなかったことを知らせる警告灯は機能していませんでした。また、パイロットはMCASについて何も知りませんでした」

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「誤ったAOA信号の結果として、パイロットが機首を引き上げるたびに、MCASは繰り返し作動しました。しかし今度は前日のフライトとは異なり、乗務員は重要なチェックリストを実行しませんでした。機長はMCASの作動と戦い、機首を20回以上上げ戻しました」

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「フライトの最後の瞬間に、彼は副操縦士に制御を渡しました。副操縦士は、MCASの機首下げ運動にそれほど積極的に対抗できず、機首はより深く下がりました。パイロットが最終的に機体の制御を失う前に、MCASシステムは容赦なく26回作動しました」

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「航空機は時速500マイル(時速約800km)以上でジャワ海に突っ込み、搭乗していた189人全員が死亡しました」

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「Q. ライオンエアのパイロットには過失があったのでしょうか？ A. MCASは、航空機の水平尾翼の舵を動かすことにより、機体の機首を押し下げるように設計されています。前の乗組員が行ったようにパイロットが『暴走安定チェックリスト』に従ったならば、彼らは航空機を救うことができたでしょう」

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「しかし、MCASの知識が不足していたため、ライオンエアのクルーはどちらも、実際に何が起こっているのかを理解できていませんでした。どちらもディスプレイで複数のアラートに直面しました。前のフライトのクルーも、他のいくつかを試した後に正しい手順を思いつきました」

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「混乱を助長することに、737のMAX以前のモデルでは、パイロットが操縦桿を引き戻して機首を引き上げれば、スタビライザーの機首下げ動作は自動的に停止します。ボーイングはMCASがアクティブなときにこれが起こらないようにMAXフライトコントロールを設計していました」

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「また、古典的な『姿勢制御暴走』シナリオでは、スタビライザー（水平尾翼）の動きは一方方向で、止められません。これは通常、スタビライザーを動かすモーターが引っかかることで引き起こされる可能性があるからです」

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「しかし、MCASによって引き起こされた機首下げ動作は、繰り返し停止してはまた再開しました。これにより、クルーはさらに混乱した可能性があります」

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「Q. 最初の墜落に対応して、ボーイングとFAAは何をしましたか？」