検診の考え方(1)過剰診断について

過剰診断の問題が一部の人たちになかなか理解されないこと、鈴木氏が検討委員会で過剰診断を否定する発言を行っていることなどから考えたこと 第5回「甲状腺検査評価部会」議事録 http://www.pref.fukushima.lg.jp/uploaded/attachment/109100.pdf
原発 震災 福島 甲状腺癌
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過剰治療、医療過誤との違い
shun @shun148
検診に伴う過剰診断の話は、過剰診療、医療過誤などと違い、診断や治療の瑕疵を批判する意図は全くないです。早期癌の治療は過剰な治療をしてでも根治を目指すものだから。 mc.pref.osaka.jp/ocr/examinatio…
shun @shun148
癌と過剰な治療は切っても切れないものだし、ガイドラインに則った診断、治療を行って将来になってあれは過剰だったと責められても困る。だからこそ、その前段階の癌検診の是非について慎重に考えようという話なんだけど、その検診を仕切っているのが同じ福島医大だから話が複雑になる。
shun @shun148
過剰診断というのは、検診でたくさんの癌を正しく診断し、みつけた癌に対して適切な治療を行い、それでも結果的に死亡率の改善効果がなかった時に、過剰診断であっただろうと後から評価されるもの。個別例でどれが過剰診断に相当するか断定できるわけではないからね。
ryoko @Ryoko_is
「過剰診断はよくない」という認識については、医療関係者とそうでない人でものすごく差がある感じ。非医療者の多くは「病気なんだから早くわかればいいんじゃないの」という感じなんだよね…
shun @shun148
癌を意識すれば検診を受けたいと思うし、それで癌がみつかればおとなしいと言われても切除したいと思う。切除しなくても不安をかかえて生きていかなければならない。ただ住民の不安に応えるためのというのではなくそういう過剰診断の問題を理解してもらうことが検診の提供とセットで行われないと。
shun @shun148
検診の有効性について 早期発見が増えない→検診無効 早期発見増加、死亡率低下→有効 早期発見増加、死亡率不変→過剰診断 (早期発見が増えればその恩恵を受ける人がいるはずだけど、診断の増加に見合った低下がなければ、過剰診断の不利益が利益を上回る可能性を考えないといけない)
shun @shun148
甲状腺乳頭癌の転移率の高さを考えると検診のメリットは転移を防ぐことよりも、Ex2レベルの皮膜外浸潤を減らして局所コントロールがしやすくなることの方が大きいと思う。
shun @shun148
癌の悪性度と検診の関係 ①悪性度が高くて(転移が早くて)検診でみつけても改善効果なし ②悪性度が中等度で症状発見では手遅れだけど検診発見なら根治できる ③悪性度が低くて症状発見から治療しても間に合う ④治療しなくてもよいものをみつけてしまう 検診が有効なのは②のパターン
shun @shun148
@CordwainersCat 通常の体制で死亡が少ないわけですから、①②よりも③がはるかに多くて、④もそこそこあるのではと思います。③の中に術式が小さくなるものがあれば早期発見のメリットでそれと早すぎる早期発見や④のデメリットとの比較をどう考えるかだと思います
shun @shun148
過剰診断の不利益が上回るかどうかは、検診を続けた結果でしかわからないけど、エコーによる甲状腺癌検診はその可能性か心配されている。有効性が確認できていない検診は安易に拡大すべきではないし、行う場合は不利益についての周知が必要。 twitter.com/yurihiranuma/s…
shun @shun148
検診に伴う過剰診断は医療過誤の問題ではないので患者の希望は関係ないです。正しい診断、正しい手術適応の中に過剰診断が含まれてしまうことが問題で、むしろ、患者が不安になって希望するからこそ過剰診断、治療を増やすことに繋がりますtwitter.com/YuriHiranuma/s…
リスクの高い癌でも過剰診断はおこる
shun @shun148
例えば、手術しなければ余命5年程と見込まれる状況でみつかった手術適応の胃癌や肺癌でも、手術例の中に一定の割合で手術しなくてもよかった例は含まれる。1年後にもっと重い病気を発症したり、交通事故にあったり、再発を苦に自殺したり。進行の速い癌はそういうものの割合が低いだけで。
shun @shun148
命に関わりにくい甲状腺癌では、手術適応として正しくても結果的に過剰な治療になる運命のものがより多く含まれる。超音波検診で小さなものを掘り起こせば早期発見のメリットを過剰診断、治療のデメリットや小児に対する早すぎる早期発見のデメリットが上回るかも知れないとみんな危惧している。
検診のバイアス
shun @shun148
検診のバイアス① Lead time bias:症状が出る前に見つかることで、早期発見による治療上のメリットがなくても診断後の死亡までの期間が延びて生存率が良くなるように見える。
shun @shun148
検診のバイアス② Length-bias sampling:進行の早い癌は病悩期間が短いので進行の遅いおとなしい癌の方がスクリーニングで見つかる率が割合が高くなる。
shun @shun148
検診のバイアス③ Over diagnosis bias:癌の診断は正しくても命に関わらない見つけなくてよいもの(進行が非常に遅いもの、成長が止まるもの、自然消退するもの)をみつけた場合、治療による生存率が改善しているようにみえても当該集団の死亡率の改善には寄与しない。
福島の調査では
Seiichi Ushikubo @sushikubo
@myenSU なぜ甲状腺の専門家が過剰診断でないと言い切るのかなんだよな。先行検査と本格検査1年目のデータは持っているわけだから。
shun @shun148
@sushikubo 鈴木さんが否定したのは過剰診断の意味を勘違いしていたからではないですか。手術適応は適切に判断していて過剰ではないと言いたかったんだと思います。
Seiichi Ushikubo @sushikubo
@shun148 第5回「甲状腺検査評価部会」議事録 pref.fukushima.lg.jp/sec/21045b/ken… を読み直してみましたが、『百も承知』とか『甲状腺の常識』とか言ってますよ。大部分が将来発症するものという意識があるように思えますが。
shun @shun148
@sushikubo 鈴木氏は過剰診断の問題には配慮していて、今の手術適応に自信を持っているのですね。全く悪さをしないものとゆっくり進行して将来手術が必要になるものの割合もほとんどが後者だろうと。私もどちらかというとそういう印象でいます。
細胞診の適応基準は抑制的に変化
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コメント

海海 @shinamakai 2015年6月27日
増えたと騒いでいる人がいるけど、数字の意味を考えないといけない。数字だけで論じてはいけないことは、統計学の講義の最初に教わる事
shun @shun148 2015年7月2日
リスク因子があるからとか早期発見のメリットがあるからと過剰診断を完全否定するのは的外れ。そんなことは当然のこととしてメリットとデメリットの兼ね合いの話をしているから
🏳️‍🌈K2🧷🎸🎶(っ'∀')╮ =͟͟͞͞ 🥚 @k2gtr 2015年7月6日
よほどでなければ、素人は診断されたら不安になってしまうもので、心理的な事情と実際の安全性のずれをどう整合させるかが課題でしょうね。
shun @shun148 2015年11月19日
福島の話をする前に一般論としての過剰診断の問題を理解してほしい
ゆ〜たん @Iutach 2016年4月21日
甲状腺癌が唯一の希望、みたいな連中が軒並み「過剰診断」という語に拒否反応を起こしていてなぁ。
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