第3回MRSAフォーラム（2012年7月14日）まとめ
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DrMagicianEARL
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】第３回MRSAフォーラム（2012年7月14日）レビュー．スポンサーはPhizer社．ただ，フォーラムというよりほぼ学会形式．実際にスポンサーによるバイアスは普通より少なめだった印象．今回は何よりダプトマイシン（DAP）の登場がトピックス．
2012-07-15 12:21:10
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】東北大の賀来満夫教授の開会の言葉から始まり，前半はワークショップセッション．テーマは「MRSA感染症治療戦略」（座長：広大感染症科 大毛宏喜教授），「MRSA感染症対策」（座長：福島県医大感染制御部・臨床検査医学講座 金光敬二教授）
2012-07-15 12:21:47
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】パネリストは千葉大感染症管理治療部 石和田稔彦講師，慶應救急医学教室 佐々木淳一講師，川崎市立多摩病院整形外科 松下和彦教授，長崎大大学院医歯薬学総合研究科展開医療科学講座病態解析診断学分野 柳原克紀准教授
2012-07-15 12:23:08
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】症例1例目はMRSA院内肺炎．どの先生もVCMを第一選択とし，腎機能や重症度によってLZDを選択という判断．第一選択にLZDは持ってきていない．しかし，実際には臨床でMRSA肺炎と診断された患者のうち真のMRSA肺炎は10-20%しかいない
2012-07-15 12:48:05
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】実際にMRSA肺炎の診断は極めて難しい．気管支洗浄液による定量培養ができる状況や施設はそうあるわけではない．また，VAPにおいて気管支洗浄による定量培養を行っても予後改善につながるわけではないという報告もあり，このあたりの限界は知っておく必要がある
2012-07-15 12:49:54
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】MRSA肺炎に対するVCMとLZDの効果を比較したZEPHyR studyはTDMを考慮された適切な用量のVCMとの比較であるとして注目されていてLZDがよいとパネリストから説明があった．ただし，査読すると一概にLZDがVCMより優れているとは言えないので注意
2012-07-15 12:50:17ZEPHyR trialについてはこちらを参照http://drmagician.exblog.jp/17643588/
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】症例2例目はMRSA骨髄炎＋MRSA菌血症．ここではスポンサーバイアスがやや働いた感は否めなかった．DAPを選択したパネリストはいない．理由として「使用経験がないから」．なお，先日のMSDが開催した研究会ではDAPの回答も多かった．
2012-07-15 12:50:29
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】骨組織への抗MRSA薬移行性を見た報告→Landersdorfer et al. Clin Pharmacokinet 2009;48．また，抗バイオフィルム効果はMINO>DAP>RFPと報告されている→AAC 2007;51:1656-60
2012-07-15 12:50:41RFPはMRSAに感受性がよいものの，極めて耐性化しやすい性質を有するため，単剤治療を行ってはならない．また，MRSA菌血症を併発している場合は，菌血症が解除されてから使用すべきとされている．
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】質疑応答では三鴨先生からのコメントがあった．「整形外科領域ではDAPの4mg/kgはいまいち．6mg/kgは必要．できれば8mg/kgも使いたいところ．」
2012-07-15 12:50:55
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】JANISデータではMRSA検出率は2003年をピークに減少傾向となり現在10%前後．ただし，MRSA感染症患者が減少しているわけではない．なお，ドイツでは検出率で見るとESBL増加，VRE不変，MRSAは不変～やや減少であった
2012-07-15 12:51:10
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】人工関節術後SSIでの分離菌はMRSAが42%，MRSEが4%．なお，整形外科領域でのSSI発生率は人工関節が1.36%，脊椎手術が3.7%．また，EPICⅡtrialの報告も提示された→JAMA 2009;302:2323-9
2012-07-15 12:51:24
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】救急領域でのMRSAデータ→Wakatake H. Am J Infect Control 2012 May23／Taguchi H. J Infect Chemother 2012 Feb23
2012-07-15 13:09:38
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】NICU領域でもMRSAは多い．NICUでは2週間に1回の監視培養（便と咽頭など）が必要かもしれない．その際，MRSAというよりは黄色ブドウ球菌として調べた方がよいかもとのこと．
2012-07-15 13:11:52
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】整形外科領域では，抗菌薬や術野の洗浄だけではSSIを防止できない．1%イソジン洗浄してる施設もあるらしい（組織が傷みそうだが…）．ムピロシン＋クロルヘキシジン全身シャワー5日間で黄ブ菌SSIを減じた報告→NEJM 2010;362:9-17
2012-07-15 13:17:16
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】CEZ群とVCM群でSSI発生率に有意差はなく，VCM群ではVCM非感受性菌によるSSIが増加した（VCMはグラム陽性菌以外には抗菌活性がない）．脊椎手術でハイリスク例ではTEICを加えると発生率減（渡辺ら．第85回日整会2012）
2012-07-15 13:20:27
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】MRSA検出患者は個室隔離した上で手洗い・標準予防策で院内感染をほぼゼロにするのが理想だが，個室隔離ができない現状もあるため，手洗いのより強い徹底が必要．というわけで手指消毒やりましょう．アルコール消毒薬消費量15cc/患者人/日が最低目標ラインです
2012-07-15 13:27:02
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手袋は手洗いの代用とはならない．手袋には医療従事者が考えているよりはるかに高率で微小孔があいている．歯科用や検査用手袋は2.5%まで微小孔が許容されており，手術時の滅菌グローブでさえ1.5%に微小孔があいている．手袋を脱いだ手から患者と同一菌が1.7-4.2%検出されている．
2012-07-16 16:06:43 “鼻腔に”MRSAを保菌している患者を必ず個室隔離しなければいけないわけではない．極度の易感染患者が入院している場合，その患者との同室は避ける必要がある．
呼吸器症状がある患者の鼻腔からはMRSAが拡散するリスクはかなり高くなるが，定着しているだけでは排出する菌量が少ないことから病室を汚染するリスクは低いと考えられる．しかし，MESA保菌患者の病室の69%は環境汚染があり，看護師がそれらに触れた場合の手袋の42%にMRSAの汚染を認めたという報告がある．よって，MRSA鼻腔患者の病室だけを特別に環境整備を行うのではなく，標準予防策に基づき日頃から念入りに高頻度接触面の拭き取り清掃を行うべきである．
咽頭や喀痰培養などでMRSA保菌者である場合は個室隔離が必要となる．しかしながら現実的には全例個室隔離とすることは難しい．MRSA検出数が少なければできる限り個室隔離を行い，複数のMRSA検出患者がいる場合はコホーティング（集団隔離）で対処する．
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】なぐり書きメモで何の文献だか思い出せないが提示されていた文献→Int J Infect Dis 2011;15:e131-5／Chase M. Am J Emerg Med／Burns 2012;38:685-90
2012-07-15 14:32:47
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】フォーラム前半終了後から一般演題ポスター発表へ．今回は過去最高の48演題．ただ，環境感染防止対策の演題はわずか1演題のみだった．DAP関連は6演題．ST・FOM・MINO・CLDMなどの準抗MRSA薬群を主題にした演題はなかった．
2012-07-15 14:42:13
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】MRSA菌血症に対するLZD，VCM初期投与有効性（正畠和美先生．JA広島総合病院）：46例後向き解析．有効率はLZD 60%，VCM 69%でMRSA菌血症ではVCMの方が有効であった．；LZDが静菌作用なのが影響？小生は菌血症ではまずABKを投与している
2012-07-15 14:47:38
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【ﾌｫｰﾗﾑRev】メチシリン耐性GPCに対する各種薬剤の抗菌活性の比較（曲渕裕樹先生．佐賀大）：LZDはE.faecium以外では全菌株に感性．DAPはブ菌属には感受性良好だが，E.faeciumやB.cereusではMICが高めの傾向．
2012-07-15 14:53:46